聯合入路在復雜脛骨平臺骨折治療中的應用

陸圣君，廖全明，魯厚根，劉軍

(華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院骨科，湖北 荊州　432020)

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聯合入路在復雜脛骨平臺骨折治療中的應用

陸圣君，廖全明，魯厚根，劉軍

(華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院骨科，湖北 荊州432020)

摘要：目的探討聯合入路內固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法回顧性分析我院2011年1月至2013年1月采用聯合手術入路進行內固定治療的25 例復雜脛骨平臺骨折。男15 例，女10 例；年齡31～62 歲。Schatzker分型，Ⅴ型18 例，Ⅵ型7 例。所有病例術前行CT檢查了解脛骨平臺三柱損傷情況。結果25 例患者術后接受為期12～24個月的隨訪，發生術后感染1 例，關節僵硬2 例，創傷性關節炎2 例，無一例發生皮膚壞死。Rasmussen功能評定按照疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度、關節穩定性5個項目綜合評分。其中優14 例，良7 例，一般4 例，優良率為84%。結論聯合入路內固定治療復雜脛骨平臺骨折便于骨折顯露與復位，提高了骨折內固定的穩定性，為早期功能鍛煉提供了保證，治療效果滿意。

關鍵詞：聯合；入路；復雜；脛骨平臺；骨折

Schatzker Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折為高能量損傷，除了有明顯的骨折壓縮、脛骨髁移位、延伸至骨干的骨折外，常合并較重的軟組織損傷，存在下肢筋膜間室綜合征、腓總神經損傷和血管損傷等并發癥發生可能，因此被稱為復雜脛骨平臺骨折。由于骨折移位及粉碎程度高，軟組織損傷重，術后容易發生骨折移位、皮膚壞死、創傷性關節炎等，這都將對關節功能的恢復帶來阻礙[1]，臨床治療有一定難度。采用單純前外側切口或內側切口均無法同時顯露及固定內外側平臺，術后容易出現固定失敗，骨折移位，以及遺留內外翻畸形。傳統前正中切口在脛骨近端內外側骨膜下廣泛剝離，對血供破壞大，容易損傷內側副韌帶，增加感染率。本組病例根據Schatzker分型及三柱理論對復雜脛骨平臺骨折行聯合入路鋼板固定，顯露充分，固定可靠，取得了滿意的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2013年1月25 例閉合性脛骨平臺骨折，其中男15 例，女10 例；年齡31～62 歲。Schatzker分型，Ⅴ型18 例，Ⅵ型7 例。所有病例術前行CT檢查了解脛骨平臺三柱損傷情況。病例中合并半月板損傷3 例，前交叉韌帶損傷2 例，后交叉韌帶損傷1 例，外側副韌帶損傷1 例，內側副韌帶損傷2 例，無血管神經損傷。

1.2手術方法按照Schatzker分型及三柱理論對25 例復雜脛骨平臺骨折進行分類，并采用相應的手術入路，對于外側柱合并內側柱骨折，采用前外側聯合內側入路；外側柱骨折伴后內側柱骨折，采用前外側以及后內側入路；后外側柱伴內側柱骨折，采用后外側聯合內側入路；后外側柱伴后內側柱骨折，采用后外側聯合后內側入路；后外側柱、后內側柱伴外側柱骨折采用前外側聯合后內側人路。外側柱骨折伴內側柱、后內側柱骨折，采用前外側聯合后內側入路；內側柱、后內側柱以及后外側柱骨折選用后內側聯合后外側或前外側入路；內側柱、外側柱以及后外側柱骨折選用前外側聯合內側入路。

以外側柱合并內側柱骨折為例，我們采用前外側聯合內側入路。前外側切口由髕骨下極外側2 cm處開始，向遠端延伸，跨過Gerdy結節，直到脛骨結節外側緣，然后經脛骨嵴外側緣向下延伸，暴露脛骨前外側[1]，沿半月板下方橫行切開關節囊，縫線向頭側牽開外側半月板，檢查關節表面，顯露塌陷的關節面，如外側平臺劈裂并塌陷，可掀開骨折的皮質骨取自體髂骨植入缺損處，克氏針在關節面下方平關節面穿過，作臨時固定后再行鋼板、螺釘固定。如外側平臺為單純塌陷，可于軟骨面下方骨皮質開窗，通過骨隧道間接復位骨折塊。在塌陷的骨塊下面插入骨刀，輕輕撬起塌陷的關節面直至關節面恢復平整。內側柱骨折如骨折偏前或對于冠狀面的骨折，內側切口可偏前，于內側副韌帶的前內側安放鋼板。如骨折偏后，取內側切口沿皮下向后方顯露，縱行切開鵝足，斷端用縫線標記便于關閉切口前修復，于內側副韌帶后緣向后方剝離，復位滿意后以“T”型或“L”型鋼板固定。后內側柱骨折的顯露選取內后方倒“L”切口。取下肢屈膝外旋位，必要時取俯臥位，將鵝足向前側牽開，從半腱肌和腓腸肌內側頭間隙進入，注意保護大隱靜脈、隱動脈和隱神經，于半腱肌后緣沿脛骨內后嵴向后剝離，內側平臺復位滿意后使用克氏針臨時固定，用重建鋼板、橈骨遠端“T”型鋼板或“L”型加壓鋼板塑形后由內后向前用螺釘固定。經上述內后方倒“L”切口進一步向外側剝離可顯露后外側柱并加以固定。也可通過前外側切口的顯露，采用軟骨下皮質開窗的方式對后外側柱骨折進行間接復位并加以固定。后外側切口起自股二頭肌腱內側緣至腓骨小頭內下方，顯露并保護腓總神經，連同股二頭肌向外側牽開，將腓腸肌外側頭及比目魚肌牽向內側，顯露至脛骨平臺外后緣，術中結扎膝下外側動脈，以利于鋼板的順利安放。

1.3術后處理麻醉恢復后開始肌肉收縮功能鍛煉，術后第2天以低分子量肝素鈉抗凝治療，配合下肢氣泵預防靜脈血栓。術后48h內拔除傷口引流管，視骨折穩定性開始行膝關節CPM功能鍛煉及主被動屈伸功能鍛煉，1個月后扶拐不負重鍛煉，術后3個月左右拍片并視骨折愈合情況逐步負重行走。

2結果

本組25 例病例均接受隨訪，隨訪時間為12～24個月。關節僵硬2 例，創傷性關節炎2 例，無皮膚壞死病例，1 例發生術后感染。Rasmussen功能評定按照疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度、關節穩定性5個項目綜合評分，優14 例，良7例，一般4例，優良率為84%。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1　術前X線片示Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折

圖2　內外側雙切口并雙鋼板固定術后X線片

圖3　術前X線片示Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折

3討論

3.1骨折分型脛骨平臺分型包括Hohl分類、Muller分類、Schatzker分類、AO分型等。1979年Schatzker等[2]將脛骨平臺骨折分為六型，Schatzker分型中Ⅰ～Ⅵ型分類結合解剖特點，代表損傷程度遞增，可指導手術入路、復位方法及內固定方式的選擇，同時幫助判斷預后，因此在臨床廣泛使用[3]。

圖4　采用后內側倒“L”切口鋼板固定術后X線片

但Schatzker分型基于X線片對骨折部位及形態進行描述，存在一定的誤差[4]，無法囊括所有的骨折類型，無法確定復雜骨折是否存在塌陷，也無法描述塌陷關節面的位置與大小[5]，特別是無法評估后側平臺塌陷的骨折[6]。羅從風基于三維CT提出脛骨平臺的三柱理論，強調后側平臺的復位固定，是對Schatzker分型的補充，在臨床工作中具有較強的實用性及指導意義[7]。

3.2手術入路膝關節前內、前外側入路是最常用的手術入路，能處理大多數的脛骨平臺骨折。Carlson提出的后內側入路無需剝離鵝足，無需顯露血管神經，操作方便，廣泛應用于內后側平臺的顯露，對于后內側骨折手術入路的爭議不多[8]。目前對于手術入路選擇的分歧主要集中在脛骨平臺后外側骨折，其解剖結構比較復雜，顯露及固定相對困難。方躍等[6]選擇后外側入路固定脛骨平臺后外側骨折，在腘窩皺痕上2 cm處沿腓骨頭內側緣作直線切口，游離腓總神經并牽向外側保護，將腓腸外側皮神經牽至內側保護，將腓腸肌外側頭向內側牽開，分離部分比目魚肌起點并牽向內側，結扎膝下外側動脈，分離腘肌下緣并向外上牽拉，充分顯露脛骨平臺的后外側及關節囊。葉鵬翰等[9]采用后內側倒“L”形入路來治療后外側骨折，取得了滿意的復位和固定，但由于腓腸肌內側頭的阻擋，仍存在內固定物置入困難的不足。

Lobenhoffer等[10]介紹了經腓骨頸截骨入路，將腓骨頭連同半月板翻向上方，切開關節囊顯露脛骨平臺后外側，骨折固定后再將腓骨小頭復位固定，但由于創傷較大，取出內固定時損傷血管神經的風險大，對于腓骨截骨的必要性仍存在爭議。腓骨小頭上入路避開了重要結構，無需解剖血管、神經，手術時間短，但操作空間較小，術中需仔細剝離腓骨小頭上方軟組織，并在屈膝下操作，以增加操作空間[11]。趙愛軍等[12]經內側髁撬撥復位后外側平臺塌陷取得滿意療效。陳紅衛等[13]采用膝關節前外側“S”形切口顯露脛骨近端，以鎖定加壓鋼板固定治療脛骨平臺后外側骨折，操作簡單安全、固定可靠，并發癥少。

3.3固定方式以往由于對脛骨平臺骨折分型缺乏深刻的理解，以及醫生手術習慣，患者經濟費用等方面的原因對脛骨平臺骨折的治療多采用單塊鋼板固定。單塊接骨板只提供脛骨平臺一側的穩定，容易形成偏心支撐，存在成角畸形傾向，容易導致術后平臺高度丟失[14]，無法早期功能練習，術后易發生關節僵硬、膝內外翻等并發癥。采取聯合入路支撐板固定的方法骨折復位更滿意，可以提高骨折內固定的穩定性，能夠對抗由于膝關節屈伸時產生的剪力、壓力及旋轉應力所造成的畸形[15]，為軟組織的修復和功能鍛煉提供了保證。外側選用解剖鋼板或LISS鋼板固定，內側骨折用“T”型或“L”型解剖鋼板或有限接觸加壓鋼板固定。脛骨平臺后方結構不規則，后側柱骨折可選用橈骨遠端“T”型鋼板以及重建鋼板預彎后支撐固定。

3.4手術時機及注意事項高能量損傷的骨折往往合并有嚴重的軟組織損傷，分期處理時評估傷情非常關鍵，不恰當的分期處理可能導致軟組織并發癥，延誤手術時機，導致關節僵硬和功能障礙。在某些情況下，如患者為多發傷包括脛骨平臺雙髁骨折合并周圍軟組織脫套傷時，損傷嚴重需要行分期處理，應選擇局部軟組織條件改善后擇期手術。分期治療復雜性脛骨平臺骨折有利于降低其術后軟組織并發癥發生率并改善其療效[16]。術中避免在皮膚及深筋膜間剝離，以免造成皮膚壞死，術中盡量減少組織剝離，剝離過程中注意保護內側副韌帶。骨折粉碎應選用克氏針臨時固定，近端拉力螺釘的松緊度適度，過度加壓會導致平臺變窄。另外，半月板是膝關節中重要緩沖和穩定裝置，因此對于半月板損傷，手術中應盡可能給予修補，這比一期半月板切除效果要好。植骨應充分，主張使用帶骨皮質的自體髂骨，也可選用人工骨及同種異體骨。交叉韌帶從韌帶實質處斷裂，留待骨折愈合后二期行韌帶重建，髁間嵴骨折在脛骨平臺復位、固定的基礎上予以鋼絲固定。如合并內外側副韌帶的損傷，術中應進行修復，對于韌帶止點的撕脫骨折需行一期固定，骨片較小無法固定者可選用鉚釘固定。

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作者簡介：陸圣君(1982- )，男，主治醫師，華中科技大學同濟醫學院附屬荊州醫院骨科，432020。

收稿日期：2015-08-03

中圖分類號：R688.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0363-04