可吸收螺釘和加壓空心螺釘治療Jones骨折的比較

梁鼎天，姚志城，徐培青，吳奕豪

(廣東省深圳市龍崗區中醫院，廣東 深圳　518172)

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可吸收螺釘和加壓空心螺釘治療Jones骨折的比較

梁鼎天，姚志城，徐培青，吳奕豪

(廣東省深圳市龍崗區中醫院，廣東 深圳518172)

摘要：目的探討加壓空心螺釘與可吸收螺釘微創內固定治療Jones骨折的臨床療效，為該類骨折的處理提供參考。方法按標準納入2013年6月至2014年12月連續收治的27 例Jones骨折患者，根據內固定修復方式不同分為兩組，其中加壓空心螺釘組15 例，可吸收螺釘組12 例。對比兩組患者的骨折愈合時間、AOFAS評分、內固定術后骨折移位和感染例數，評估療效。結果27 例獲得6～22個月，平均(12.1±4.8)個月的隨訪。加壓空心螺釘組有1 例患者術后1個月復查X線片時發現骨折移位(為骨折較為粉碎者)，可吸收螺釘組發生螺釘斷裂2 例，并均出現斷釘后骨折移位，所有3 例骨折移位患者經支具固定、制動后骨折延遲愈合，其余患者均順利愈合。加壓空心螺釘組平均愈合時間為(8.3±1.5)周，可吸收螺釘組平均愈合時間為(8.9±1.6)周，差異無統計學意義(P>0.05)。內固定12周后，參照AOFAS的中前足評分標準，加壓空心螺釘組評分平均(87.6±12.8)分，優良率為93.3%；可吸收螺釘組評分平均(82.0±11.4)分，優良率為83.3%；兩組的AOFAS平均評分差異無統計學意義(P>0.05)。結論對于Jones骨折患者，加壓空心螺釘與可吸收螺釘內固定治療均可獲得滿意療效，采用可吸收螺釘內固定的患者，應適度延遲下地負重的時間。

關鍵詞：跖骨；骨折；加壓空心螺釘；可吸收螺釘

在跖骨骨折當中，第5跖骨基底部骨折發生率較高。跖骨基底由韌帶與骰骨牢固相連，當足部跖屈、前足內翻時，腓骨短肌猛烈收縮，可發生第5跖骨基底部骨折[1]。按照Dameron和Quill的理論，把第5跖骨基底分為三個區域，即Ⅰ區、Ⅱ區和Ⅲ區[2]。Ⅰ區為第5跖骨基底粗隆部的骨折，常為撕脫骨折；Ⅱ區為第5跖骨基底干骺端骨折，骨折常為橫形，又稱為Jones骨折；Ⅲ區為干骺端以遠15 mm近端骨干的骨折。Jones骨折手術修復治療中以加壓空心螺釘、記憶合金、可吸收螺釘內固定為常見，但國內對于兩種內固定方法對比的報道不多。2013年6月至2014年12月，我院共收治27 例Jones骨折患者，分別采用可吸收螺釘和加壓空心螺釘內固定治療，現將兩種方法的療效對比分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究對象納入標準：a)2013年6月至2014年12月我院連續收治的Jones骨折患者。b)Jones骨折經影像學檢查結合臨床癥狀等確診，骨折均伴有移位，X線片顯示移位大于2 mm。c)均為新鮮的單側閉合性骨折，受傷至就診時間均小于72 h。d)年齡大于等于18 歲；e)患者臨床資料完整，至少獲得6個月以上隨訪。f)患者對治療及試驗方案知情同意，且得到醫院倫理委員會批準。排除標準：a)陳舊性骨折；b)開放性骨折；c)骨折部位已伴有嚴重感染及已行相關治療；d)患者患嚴重全身慢性疾病及較重骨質疏松，無法耐受手術。

研究共納入Jones骨折患者27 例，男15 例，女12 例；年齡22～57 歲，平均(39.1±12.3) 歲；左足13 例，右足14 例。受傷原因：運動傷15 例，交通傷8 例，跌傷4 例，均為新鮮骨折。27 例患者根據隨機數字表法隨機分為兩組，其中加壓空心螺釘組15 例，可吸收螺釘組12 例。加壓空心螺釘組中，男10 例，女5 例；年齡22～51 歲，平均(36.9±10.8) 歲?？晌章葆斀M中，男8 例，女4 例；年齡24～57 歲，平均為(39.8±12.9) 歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法患者采用腰硬膜外麻醉，麻醉起效后使用止血帶綁縛患肢以止血，下肢驅血后進行手術。

加壓空心螺釘組：患者平臥，為促使手術更加順利進行，髖關節在術中要保持屈曲。C型臂X線機透視下試行閉合復位(手法復位失敗后采用小切口切開復位，注意保護距第5跖骨頭粗隆近端2～3 mm的腓腸神經淺支)，X線透視位置良好后，復位鉗臨時固定。并從第5跖骨近段粗隆尖部，沿著骨折線將1 枚空心針導針穿入，斜向內上穿透對側骨皮質。在導針進入皮膚的位置做一切口，切口長度約為1 cm(如先前已切開則省略)，在軟組織被鈍性撐開后，再使用空心電鉆將皮質擴開，接下來使用4.0 mm的空心螺釘沿著導針擰入并固定好，針對骨質疏松的患者，還可在此基礎上，在螺釘尾部位置增加一墊片，退出導針，再次透視檢查內固定物固定良好，沖洗并逐層縫合切口。

可吸收螺釘組：骨折復位方法同加壓空心螺釘組。待復位達到預期效果，再使用巾鉗進行鉗夾固定，從骨折近端到遠端，順行向骨髓腔打入克氏針，在C型臂X線機的幫助下，確認骨折對位對線效果良好。沿克氏針下方鉆孔、攻絲，鉆孔深度較攻絲深2～3 mm，攻絲深度較所用螺釘長度深2～3 mm，測量骨孔深度，選取合適的可吸收螺釘鉆入固定骨折端，X線透視確認骨折復位情況良好后，對切口進行沖洗縫合。

1.3術后處理空心加壓螺釘組內固定術后抬高患肢，一般無需外固定保護，前期收治病例常規應用抗生素預防治療24 h，后期收治病例術后不使用抗生素。手術結束后的第3天開始，足踝部需進行主動及被動的功能鍛煉。手術結束2周后對傷口進行拆線處理，隨后患者可借助拐杖的幫助逐漸進行負重活動練習，6～8周后根據X線片的顯示的骨折愈合情況，判斷是否可以完全負重活動，但還需定期門診隨訪?？晌章葆斀M術后，患肢需保持抬高狀態，并使用足部護具外固定4周后，再根據X線片顯示的情況，指導患者在拐杖的幫助下進行部分負重行走，6～8周根據患肢恢復情況進行完全負重行走，但仍需保持定期門診隨訪。

1.4觀察指標兩組患者內固定術后1、2、3、6個月復查X線片確定骨折愈合時間及是否出現骨折移位；觀察傷口是否出現滲液及紅腫判斷是否感染。通過參照美國足踝矯形協會(AOFAS)的中前足評分標準[3]進行療效評估：90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。

2結果

27 例獲得6～22個月，平均(12.1±4.8)個月的隨訪。加壓空心螺釘組無切口感染患者，可吸收螺釘組1 例發生切口感染，該患者經加強營養和換藥后傷口愈合。加壓空心螺釘組有1 例患者術后1個月復查X線片時發現骨折移位(為骨折較為粉碎者)，可吸收螺釘組發生螺釘斷裂2 例，并均出現斷釘后骨折移位，所有3 例骨折移位患者經支具固定、制動后骨折延遲愈合，其余患者均順利愈合。加壓空心螺釘組平均愈合時間為(8.3±1.5)周，可吸收螺釘組平均愈合時間為(8.9±1.6)周，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

內固定12周后，參照AOFAS的中前足評分標準，加壓空心螺釘組評分平均(87.1±11.3)分，其中優9 例，良5 例，可1 例，優良率為93.3%；可吸收螺釘組評分平均(81.6±12.4)分，其中優6 例，良4 例，可2 例，優良率為83.3%；兩組的AOFAS平均評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。典型病例圖片見圖1～4。

圖1　Jones骨折術前X線片

圖2　加壓空心螺釘內固定術后X線片示骨折復位滿意，固定牢固

圖3　Jones骨折術前X線片

圖4　可吸收螺釘術后X線片示愈合佳，骨折線模糊

3討論

3.1第5跖骨骨折對足部的影響及手術的必要性足部功能是否能夠完全實現，跖骨是否完整和穩定有著重要的決定性作用。第5跖跗關節由第5跖骨基底部與骰骨構成，也是Lisfranc外側柱及足外側縱弓的重要組成部分，影響著負重緩沖和側方平衡。對足部運動有著極其重要的作用[4-5]。第三腓骨肌肌腱、腓骨短肌腱、跖骨背外側韌帶、足底跖長韌帶諸多動力性結構附驪于第5跖骨基底部，多向牽應力導致骨折斷端移位明顯，石膏和支具等固定骨折斷端十分困難，斷端微動極易導致骨折延遲愈合或不愈合，手術加壓固定十分必要。

另外，需及時通過手術治療恢復Jones骨折的關節面平整，以避免產生骨折延遲愈合或不愈合、畸形愈合、足底壓力分布異常等并發癥，確保關節的活動能力不受限制[6]。進行手術的最終目的，主要在于讓第5跖跗關節恢復到正常的解剖復位，使足弓保持正常的形態，并促使局部生物力學環境逐漸恢復，同時讓第5跖跗關節保持活動度，以及維持其對外側足弓的彈性[7]。具體的目標則是希望通過手術，能使得第5跖骨的長度、移位、成角及旋轉畸形都能夠得到良好的恢復，并促使解剖復位，保證每一個跖骨頭的負荷平衡分配。

對于跖骨骨折的手術指證，目前尚未有共識，大致可分為三種意見。一種意見是以Shereff[8]為代表，他認為達到手術的標準是跖骨骨折矢狀面移位超過3 mm、矢狀面成角大于10°。第二種意見以Rammelt等[9]為代表，指出只要第5跖骨發生移位性骨折，都應及時進行手術，以避免發生創傷性拇外翻或第5趾內翻，對足底壓力分布產生不良影響造成畸形愈合。最后一種意見以Heineck等[10]為代表，認為骨折移位要大于2 mm、關節面受累程度達到30%才進行手術治療。本研究對于骨折移位大于2 mm者均采用手術內固定治療。

3.2手術內固定方式的選擇隨著近年來內固定材料和足踝外科技術的發展，Jones骨折內固定方式也逐漸增多，內固定的方法有許多種，主要的有外固定架、空心加壓螺釘、記憶合金釘、克氏針及張力帶、可吸收釘、微型鋼板以及髓內螺釘等固定方法。然而內固定材料的選擇一直備受爭議，亦無臨床標準或指南，本研究對比了可吸收螺釘和加壓空心螺釘兩種內固定治療Jones骨折的臨床療效，旨在為臨床內固定選擇提供參考。

本研究結果顯示，術后加壓空心螺釘固定的全部15 例患者恢復良好，表明該種手術方法療效明顯。加壓空心螺釘其材質為鈦合金，具有很好金屬強度，可避免內固定斷裂。另外，其采用閉合復位或小切口輔助復位，經皮固定，手術創傷較小，避免了骨折端的血運受到大的破壞。在手術過程中，為了使內固定達到最強的生物學強度，在打入時選擇從尖端打入，從側皮質穿出，固定效果明顯，不會再發生骨折術后移位的情況。同時，還能對骨折端起到加壓作用，可很好對抗術后腓骨短肌牽拉應力，使骨折端緊密接觸，給骨折愈合提供了良好的條件。本組有1 例患者術后1個月復查X線片時發現骨折移位，均為骨折較為粉碎者。袁鋒等[11]指出，單純克氏針或螺釘固定對粉碎性骨折的支撐效果并不理想，因此固定時可選用微型鋼板。

可吸收螺釘為左旋聚乳酸(polylactide，PLLA)材質，易于與生物組織相容，植入體內后，完全降解只需3～5年，且對人體無毒副作用。另外，由于PLLA在體內可完全被降解，采用可吸收螺釘內固定手術避免了二次手術，免除患者二次手術的痛苦和經濟負擔，且不會對影像學檢查造成任何干擾，經常被適用于松質骨骨折特別是關節內骨折手術中，且效果明顯。本組12 例患者采用可吸收螺釘固定，術后優良率達83.3%，療效滿意。值得指出的是，可吸收螺釘組發生螺釘斷裂2 例，導致骨折移位，說明可吸收螺釘相對于空心加壓螺釘而言，存在內固定強度不足的缺陷，因為聚乳酸復合材料其強度弱于加壓螺釘的金屬強度。因此，對于采用可吸收螺釘內固定的患者，可適度延遲下地負重的時間。

3.3手術相關的注意事項Jones骨折內固定手術應注意以下事項：a)為避免術后發生創傷性關節炎，針對關節內骨折必須保證其關節面恢復平整，只有保持關節面平整，患者才不會出現負重活動時疼痛，影響患者生活質量。b)為避免術后出現足底外側慢性疼痛及足外側麻木等癥狀，筋膜層被切開后，要保護腓骨短肌、第三腓骨肌腱及腓腸神經不受損傷，確?；颊卟粫霈F感覺減退及后足活動異常。c)松質骨比較脆弱，而處于干骺端的撕脫骨折恰好屬于松質骨，為避免骨折塊再次出現骨折，從而影響螺釘內固定效果，在術中操作時要更加仔細、輕柔，且復位臨時固定時采用直徑較小的克氏針效果較佳。

在使用可吸收螺釘過程中，應注意以下要點：a)相較金屬螺釘，可吸收螺釘存在著強度不夠，偶爾發生斷釘、斷帽等不足。為此，在對釘道進行鉆孔、攻絲和沉頭切割后，必須對可吸收螺釘的釘道進行反復沖洗，確保不再存在殘余骨屑碎片，否則在螺釘擰入時容易卡釘或斷釘。b)在擰入螺釘的過程中，要保持輕柔及穩定，確保不會出現螺釘偏心旋轉和打滑空轉的情況出現，并確保埋頭。c)單獨使用可吸收螺釘時，為保證有效的力學穩定性，術后還要對患肢進行石膏或足部護具外固定處理。目前，對于手術治療中所選擇空心螺釘直徑的大小，還未達成一致意見。但事實證明，螺釘的直徑大小跟其穩定性成正比[12]。Wright等[13]報道了6 例采用4.0～5.0 mm空心釘固定Jones骨折后發生了再骨折，建議體重越大的患者，選用的螺釘直徑也需越大。除此之外，根據生物力學結果顯示，5.0、6.5 mm兩種螺釘的抗扭轉能力基本一致[14]，但為了提供更好的抗扭剛度，5.0 mm的螺釘需更長一點，才能達到跖骨頸和跖骨頭。Nunley[15]認為，使用小螺釘，會造成經皮螺釘固定后不愈合，因此使用5.0～6.5 mm的螺釘最為合適。筆者認為，與歐美國家相比，國人的跖骨普遍細小，因此采用4.0 mm的空心螺釘，亦獲得了較好的效果。

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作者簡介：梁鼎天(1978- )，男，副主任醫師，廣東省深圳市龍崗區中醫院，518172。

收稿日期：2015-07-31

中圖分類號：R683.42

文獻標識碼：B

文章編號：1008-5572(2016)04-0366-04