胸腔鏡手術在原發性自發性氣胸術后復發的外科治療研究

張鋒

【摘要】 目的 評價胸腔鏡手術在原發性自發性氣胸術后復發的治療效果。方法 回顧性分析26例原發性自發性氣胸術后復發患者的臨床資料、手術過程及術后情況。結果 全部患者手術過程順利， 無中轉開胸患者， 全部胸腔內均存在粘連， 新生肺大皰患者占80.8%， 未見肺大皰患者占19.2%。全部患者平均手術時間（85±34）min， 平均術中出血量（65±44）ml， 平均住院時間（6±3）d， 全部患者均治愈出院。對全部患者進行門診隨訪， 隨訪過程中無一例患者出現氣胸復發情況。結論 胸腔鏡手術用于治療原發性自發性氣胸術后復發， 主要通過對新生肺大皰進行切除， 并對影響肺組織復張的粘連帶進行松解， 并對胸腔內殘腔進行清除， 從而達到治療的效果。

【關鍵詞】 氣胸；自發性；原發性；復發；胸腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.073

原發性自發性氣胸主要指患者無肺部基礎疾病及其他誘因而出現的肺組織和臟層胸膜發生破裂， 或與肺表面鄰近的細微氣腫泡發生破裂， 導致肺和支氣管內的空氣進入胸膜腔內， 從而造成患者出現肺部急癥癥狀， 且該癥經手術治療仍存在反復發作， 從而對患者的健康造成威脅[1]。本文通過對26例原發性自發性氣胸術后復發患者采取胸腔鏡手術進行治療， 并對治療過程和轉歸進行回顧性分析， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2010年5月～2014年5月收治的26例原發性自發性氣胸術后復發患者， 其中男22例， 女4例， 男∶女=5.5∶1， 年齡19～52歲， 平均年齡（23±10）歲， 全部患者均經閉式引流胸腔注入粘連劑無明顯效果， 且患者在氣胸肺楔形切除術后同側存在反復發作>2次， 經影像學檢查在患側可見肺大皰。全部患者中， 發病部位左側17例， 右側9例， 首次手術方式中， 胸腔鏡手術22例， 開胸手術4例， 首次手術胸膜處理情況：胸膜摩擦18例， 未行胸膜摩擦8例， 全部患者再次與首次手術的間距時間為1～86個月， 平均時間（19±23）個月， 全部患者均無免疫性疾病， 無肺部惡性腫瘤， 無肺間質相關性疾病， 無慢性阻塞性肺疾病。

1. 2 方法 全部患者均予以雙腔氣管插管全身靜脈麻醉， 患者術中予以健側折刀狀臥位， 于胸腔鏡手術。在患側腋中線第7肋間取1.5～2.0 cm腔鏡探查開口， 并于腋中線第4肋間取2 cm手術操作口， 同時針對術中需要， 在腋后線第7肋間取1.5～2.0 cm輔助操作口。若患者的原手術切口在此次手術切口相似的位置， 應在原手術切口上進行開口。采用電鉤對胸腔內粘連特別是對肺組織膨脹存在影響的側胸壁和膈肌表面進行充分的電凝分離， 采用直線切割縫合器對多發性或大的肺大皰行切除病灶位置在基底正常的肺組織中， 并采用電凝或結扎措施對散在或小的肺大皰進行處理。對壁層胸膜采取粗紗布進行機械摩擦直至出現點狀滲血。手術結束后將引流管放置于胸腔內直至胸腔頂， 引流管有9～10個側孔， 并使胸壁與最遠端的側孔距離在3 cm以內， 從而使肺組織得到充分復張， 并使胸腔內得到充分引流。全部患者術后采取祛痰抗感染治療， 并對患者術后的咳嗽及屏氣動作進行指導， 加速肺組織的復張。全部患者在術后第2天采取胸部X片檢查， 對肺復張及胸腔積液情況進行觀察， 患者術后早期進行負壓（約0.49 kPa）吸引， 進一步加速肺組織的復張。對全部患者進行術后隨訪， 隨訪時間為8個月～4年。對全部患者的術中及術后情況進行觀察。

2 結果

全部原發性自發性氣胸患者術后復發再次胸腔鏡手術過程順利， 無中轉開胸患者， 26例患者全部存在程度不一的胸腔內粘連情況， 其中條索狀粘連12例， 占46.2%， 胼胝體粘連9例， 占34.6%， 膜狀粘連5例， 占19.2%。全部患者術中可見肺大皰21例， 占80.8%， 其中位于肺尖及下葉背段邊緣的20例， 占76.9%， 位于下葉表面1例， 占3.8%；其中新生肺大皰鄰近原手術切緣4例， 占15.4%， 不鄰近原手術切緣17例， 占65.4%。術中未見肺大皰患者5例， 占19.2%， 5例患者均可見胸腔內胸膜存在程度不一的粘連。全部患者術中予以胸膜剝脫21例， 占80.8%， 予以胸膜摩擦3例， 占11.5%， 予以滑石粉固定2例， 占7.7%。術后全部患者均予以留置胸腔引流管， 術后48 h未出現漏氣情況， 術后胸部X線片顯示全部患者肺復張完全， 當胸腔引流量均在100 ml以內時， 可予以拔管。

全部患者手術時間55～185 min， 平均手術時間（85±34）min， 術中出血量為15～195 ml， 平均術中出血量（65±44）ml， 住院時間為4～12 d， 平均住院時間（6±3）d， 全部患者均治愈出院。對全部患者進行門診隨訪， 隨訪時間為8個月～4年， 隨訪過程中無一例患者出現氣胸復發情況。

3 討論

原發性自發性氣胸在胸心外科疾病中較為常見， 有文獻報道其男∶女發病比率為（3.2～8.4）∶1[2]， 本文中， 男∶女=5.5∶1， 與以上文獻相符， 通常臨床采取肺楔形切除術對該癥進行治療， 但術后存在反復發作發生率為3.8%～9.8%。而目前針對原發性自發性氣胸術后復發的治療， 國內外文獻報道尚無明確統一的闡述， 有學者認為， 因胸腔內情況較復雜， 且原發性自發性氣胸術后復發機制不明確及手術存在較大的創傷[3]， 因此， 通常對術后復發的患者采取術后臥床， 胸腔引流等保守方法進行治療， 部分患者效果顯著， 但還存在少數患者反復發作情況。

羅玉忠等[4]研究， 肺大皰與原發性自發性氣胸術后復發關系密切， 且也與原手術切緣周圍仍存在氣腫的肺組織有一定關聯， 或胸腔發生異位粘連對其存在一定的影響。同時， 有研究認為， 胸腔內殘腔因與胸腔內壓力存在不均衡， 從而可導致肺大皰發生， 并進一步引起術后氣胸反復發作[5]。本文研究中可見， 全部胸前內均存在粘連， 新生肺大皰患者占80.8%， 未見肺大皰患者占19.2%。對于未存在明顯肺大皰的患者， 考慮為可能與臟層胸膜下的小皰破裂存在一定關聯。本文手術過程中， 對存在孤立性肺大皰， 上次手術未予以胸膜摩擦的患者采取胸膜摩擦， 對存在多發性肺大皰， 或上次手術采取胸膜摩擦的患者進行部分胸膜剝脫術。在26例患者的手術過程中， 予以胸膜剝脫21例， 胸膜摩擦3例， 予以滑石粉固定2例。術后早期全部患者采取負壓引流， 從而加速肺組織的復張， 并使胸腔內的殘腔得到消除。

綜上所述， 胸腔鏡手術用于治療原發性自發性氣胸術后復發效果安全有效， 其過程主要通過對新生肺大皰進行切除， 并對影響肺組織復張的粘連帶進行松解， 對胸腔內殘腔進行清除， 從而達到治療的效果。

參考文獻

[1] 梁柱， 陳捷， 林立堯， 等.原發性自發性氣胸術后復發的胸腔鏡再次手術治療13例.廣東醫學， 2012， 33（8）：1134-1135.

[2] 杭慶雨， 孟濤， 付琮， 等.胸腔鏡手術治療原發性自發性氣胸術后復發的相關因素.中國老年學雜志， 2013， 33（12）：2797-2798.

[3] 周達， 李虹彥， 李志宏， 等.原發性自發性氣胸術后復發相關因素的臨床分析.中國現代醫學雜志， 2011， 21（2）：240-244.

[4] 羅玉忠， 何巍， 廖壽合， 等.電視胸腔鏡手術同期治療雙側自發性氣胸10例.廣西醫科大學學報， 2010， 27（3）：439-440.

[5] 李芝， 陳亮， 朱全， 等.全肺不張型原發性自發性氣胸86例分析. 江蘇醫藥， 2013， 39（21）：2546-2548.

[收稿日期：2016-01-15]