胸腔鏡手術(shù)在原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的外科治療研究

張鋒

【摘要】 目的 評價胸腔鏡手術(shù)在原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的治療效果。方法 回顧性分析26例原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)患者的臨床資料、手術(shù)過程及術(shù)后情況。結(jié)果 全部患者手術(shù)過程順利， 無中轉(zhuǎn)開胸患者， 全部胸腔內(nèi)均存在粘連， 新生肺大皰患者占80.8%， 未見肺大皰患者占19.2%。全部患者平均手術(shù)時間（85±34）min， 平均術(shù)中出血量（65±44）ml， 平均住院時間（6±3）d， 全部患者均治愈出院。對全部患者進(jìn)行門診隨訪， 隨訪過程中無一例患者出現(xiàn)氣胸復(fù)發(fā)情況。結(jié)論 胸腔鏡手術(shù)用于治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)， 主要通過對新生肺大皰進(jìn)行切除， 并對影響肺組織復(fù)張的粘連帶進(jìn)行松解， 并對胸腔內(nèi)殘腔進(jìn)行清除， 從而達(dá)到治療的效果。

【關(guān)鍵詞】 氣胸；自發(fā)性；原發(fā)性；復(fù)發(fā)；胸腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.073

原發(fā)性自發(fā)性氣胸主要指患者無肺部基礎(chǔ)疾病及其他誘因而出現(xiàn)的肺組織和臟層胸膜發(fā)生破裂， 或與肺表面鄰近的細(xì)微氣腫泡發(fā)生破裂， 導(dǎo)致肺和支氣管內(nèi)的空氣進(jìn)入胸膜腔內(nèi)， 從而造成患者出現(xiàn)肺部急癥癥狀， 且該癥經(jīng)手術(shù)治療仍存在反復(fù)發(fā)作， 從而對患者的健康造成威脅[1]。本文通過對26例原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)患者采取胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療， 并對治療過程和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2010年5月～2014年5月收治的26例原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)患者， 其中男22例， 女4例， 男∶女=5.5∶1， 年齡19～52歲， 平均年齡（23±10）歲， 全部患者均經(jīng)閉式引流胸腔注入粘連劑無明顯效果， 且患者在氣胸肺楔形切除術(shù)后同側(cè)存在反復(fù)發(fā)作>2次， 經(jīng)影像學(xué)檢查在患側(cè)可見肺大皰。全部患者中， 發(fā)病部位左側(cè)17例， 右側(cè)9例， 首次手術(shù)方式中， 胸腔鏡手術(shù)22例， 開胸手術(shù)4例， 首次手術(shù)胸膜處理情況：胸膜摩擦18例， 未行胸膜摩擦8例， 全部患者再次與首次手術(shù)的間距時間為1～86個月， 平均時間（19±23）個月， 全部患者均無免疫性疾病， 無肺部惡性腫瘤， 無肺間質(zhì)相關(guān)性疾病， 無慢性阻塞性肺疾病。

1. 2 方法 全部患者均予以雙腔氣管插管全身靜脈麻醉， 患者術(shù)中予以健側(cè)折刀狀臥位， 于胸腔鏡手術(shù)。在患側(cè)腋中線第7肋間取1.5～2.0 cm腔鏡探查開口， 并于腋中線第4肋間取2 cm手術(shù)操作口， 同時針對術(shù)中需要， 在腋后線第7肋間取1.5～2.0 cm輔助操作口。若患者的原手術(shù)切口在此次手術(shù)切口相似的位置， 應(yīng)在原手術(shù)切口上進(jìn)行開口。采用電鉤對胸腔內(nèi)粘連特別是對肺組織膨脹存在影響的側(cè)胸壁和膈肌表面進(jìn)行充分的電凝分離， 采用直線切割縫合器對多發(fā)性或大的肺大皰行切除病灶位置在基底正常的肺組織中， 并采用電凝或結(jié)扎措施對散在或小的肺大皰進(jìn)行處理。對壁層胸膜采取粗紗布進(jìn)行機(jī)械摩擦直至出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血。手術(shù)結(jié)束后將引流管放置于胸腔內(nèi)直至胸腔頂， 引流管有9～10個側(cè)孔， 并使胸壁與最遠(yuǎn)端的側(cè)孔距離在3 cm以內(nèi)， 從而使肺組織得到充分復(fù)張， 并使胸腔內(nèi)得到充分引流。全部患者術(shù)后采取祛痰抗感染治療， 并對患者術(shù)后的咳嗽及屏氣動作進(jìn)行指導(dǎo)， 加速肺組織的復(fù)張。全部患者在術(shù)后第2天采取胸部X片檢查， 對肺復(fù)張及胸腔積液情況進(jìn)行觀察， 患者術(shù)后早期進(jìn)行負(fù)壓（約0.49 kPa）吸引， 進(jìn)一步加速肺組織的復(fù)張。對全部患者進(jìn)行術(shù)后隨訪， 隨訪時間為8個月～4年。對全部患者的術(shù)中及術(shù)后情況進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

全部原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者術(shù)后復(fù)發(fā)再次胸腔鏡手術(shù)過程順利， 無中轉(zhuǎn)開胸患者， 26例患者全部存在程度不一的胸腔內(nèi)粘連情況， 其中條索狀粘連12例， 占46.2%， 胼胝體粘連9例， 占34.6%， 膜狀粘連5例， 占19.2%。全部患者術(shù)中可見肺大皰21例， 占80.8%， 其中位于肺尖及下葉背段邊緣的20例， 占76.9%， 位于下葉表面1例， 占3.8%；其中新生肺大皰鄰近原手術(shù)切緣4例， 占15.4%， 不鄰近原手術(shù)切緣17例， 占65.4%。術(shù)中未見肺大皰患者5例， 占19.2%， 5例患者均可見胸腔內(nèi)胸膜存在程度不一的粘連。全部患者術(shù)中予以胸膜剝脫21例， 占80.8%， 予以胸膜摩擦3例， 占11.5%， 予以滑石粉固定2例， 占7.7%。術(shù)后全部患者均予以留置胸腔引流管， 術(shù)后48 h未出現(xiàn)漏氣情況， 術(shù)后胸部X線片顯示全部患者肺復(fù)張完全， 當(dāng)胸腔引流量均在100 ml以內(nèi)時， 可予以拔管。

全部患者手術(shù)時間55～185 min， 平均手術(shù)時間（85±34）min， 術(shù)中出血量為15～195 ml， 平均術(shù)中出血量（65±44）ml， 住院時間為4～12 d， 平均住院時間（6±3）d， 全部患者均治愈出院。對全部患者進(jìn)行門診隨訪， 隨訪時間為8個月～4年， 隨訪過程中無一例患者出現(xiàn)氣胸復(fù)發(fā)情況。

3 討論

原發(fā)性自發(fā)性氣胸在胸心外科疾病中較為常見， 有文獻(xiàn)報道其男∶女發(fā)病比率為（3.2～8.4）∶1[2]， 本文中， 男∶女=5.5∶1， 與以上文獻(xiàn)相符， 通常臨床采取肺楔形切除術(shù)對該癥進(jìn)行治療， 但術(shù)后存在反復(fù)發(fā)作發(fā)生率為3.8%～9.8%。而目前針對原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的治療， 國內(nèi)外文獻(xiàn)報道尚無明確統(tǒng)一的闡述， 有學(xué)者認(rèn)為， 因胸腔內(nèi)情況較復(fù)雜， 且原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)制不明確及手術(shù)存在較大的創(chuàng)傷[3]， 因此， 通常對術(shù)后復(fù)發(fā)的患者采取術(shù)后臥床， 胸腔引流等保守方法進(jìn)行治療， 部分患者效果顯著， 但還存在少數(shù)患者反復(fù)發(fā)作情況。

羅玉忠等[4]研究， 肺大皰與原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系密切， 且也與原手術(shù)切緣周圍仍存在氣腫的肺組織有一定關(guān)聯(lián)， 或胸腔發(fā)生異位粘連對其存在一定的影響。同時， 有研究認(rèn)為， 胸腔內(nèi)殘腔因與胸腔內(nèi)壓力存在不均衡， 從而可導(dǎo)致肺大皰發(fā)生， 并進(jìn)一步引起術(shù)后氣胸反復(fù)發(fā)作[5]。本文研究中可見， 全部胸前內(nèi)均存在粘連， 新生肺大皰患者占80.8%， 未見肺大皰患者占19.2%。對于未存在明顯肺大皰的患者， 考慮為可能與臟層胸膜下的小皰破裂存在一定關(guān)聯(lián)。本文手術(shù)過程中， 對存在孤立性肺大皰， 上次手術(shù)未予以胸膜摩擦的患者采取胸膜摩擦， 對存在多發(fā)性肺大皰， 或上次手術(shù)采取胸膜摩擦的患者進(jìn)行部分胸膜剝脫術(shù)。在26例患者的手術(shù)過程中， 予以胸膜剝脫21例， 胸膜摩擦3例， 予以滑石粉固定2例。術(shù)后早期全部患者采取負(fù)壓引流， 從而加速肺組織的復(fù)張， 并使胸腔內(nèi)的殘腔得到消除。

綜上所述， 胸腔鏡手術(shù)用于治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)效果安全有效， 其過程主要通過對新生肺大皰進(jìn)行切除， 并對影響肺組織復(fù)張的粘連帶進(jìn)行松解， 對胸腔內(nèi)殘腔進(jìn)行清除， 從而達(dá)到治療的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 梁柱， 陳捷， 林立堯， 等.原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的胸腔鏡再次手術(shù)治療13例.廣東醫(yī)學(xué)， 2012， 33（8）：1134-1135.

[2] 杭慶雨， 孟濤， 付琮， 等.胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素.中國老年學(xué)雜志， 2013， 33（12）：2797-2798.

[3] 周達(dá)， 李虹彥， 李志宏， 等.原發(fā)性自發(fā)性氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素的臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 21（2）：240-244.

[4] 羅玉忠， 何巍， 廖壽合， 等.電視胸腔鏡手術(shù)同期治療雙側(cè)自發(fā)性氣胸10例.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2010， 27（3）：439-440.

[5] 李芝， 陳亮， 朱全， 等.全肺不張型原發(fā)性自發(fā)性氣胸86例分析. 江蘇醫(yī)藥， 2013， 39（21）：2546-2548.

[收稿日期：2016-01-15]