色素胃鏡對胃早癌及癌前病變的診斷價值

張韻婷， 操寄望， 季夢遙， 董衛(wèi)國

武漢大學人民醫(yī)院消化內科，湖北 武漢 430060

論著·內鏡下診治

色素胃鏡對胃早癌及癌前病變的診斷價值

張韻婷， 操寄望， 季夢遙， 董衛(wèi)國

武漢大學人民醫(yī)院消化內科，湖北 武漢 430060

目的 探究色素胃鏡在胃早癌及癌前病變診斷中的應用價值。方法 對武漢大學人民醫(yī)院365例胃鏡檢查發(fā)現可疑胃黏膜病變者，用靛胭脂或美蘭染液染色后取活檢，結合病理分析，探討內鏡下病變部位顏色改變與活檢病理結果的關系。結果 365例患者中，靛胭脂染色組(n=168)病理診斷為癌、癌前病變及慢性炎等良性病變分別為27、53和88例，癌及癌前病變的整體檢出率為47.6%，黏膜褪色、著色不良及染色正常檢出率為100%、36.9%、5.4%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=81.999，P<0.01)。美蘭染色組(n=197)檢出癌、癌前病變及慢性炎分別為17、88、92例，癌及癌前病變的檢出率為53.3%，深藍色、淡藍色及正常染色分別為98.1%、44.5%和3.8%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=71.103，P<0.01)。結論 色素胃鏡能鑒別胃黏膜病變，指導活檢可提高胃早癌及癌前病變的檢出率。

色素胃鏡；靛胭脂；美蘭；胃早癌；癌前病變

胃癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)生率和死亡率排前3位，進展期胃癌5年生存率僅5%，而早期胃癌采用黏膜下切除術(endoscopic submucosal dissection, ESD)和手術治療后存活率大大提高，可見早期診斷對胃癌的治愈率和生存率有很大意義[1-3]。而胃早癌及癌前病變在普通胃鏡下很難被發(fā)現，取活檢有很大的盲目性，活檢病理學診斷又是選擇ESD的重要參考[4]。色素胃鏡可以提高異常黏膜和正常黏膜的辨識度，從而幫助辨別病變并針對性取活檢，常用的染色劑有靛胭脂、美蘭、碘液等[5]。本文對武漢大學人民醫(yī)院365例色素胃鏡輔助診斷胃疾病進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集武漢大學人民醫(yī)院2010年1月-2014年12月胃鏡直視下胃黏膜可疑異常的患者365例，男237例，女128例，年齡16～80歲，平均年齡(53.12±11.03)歲，168例行靛胭脂染色，197例行美蘭染色，并取活檢結合病理結果進行分析。可疑異常為以下至少一種病變者：(1)黏膜粗糙；(2)黏膜色澤改變(包括黏膜下血管網模糊或紊亂)；(3)局部不規(guī)則隆起；(4)淺表糜爛或不規(guī)則淺潰瘍；(5)胃壁僵硬蠕動差；(6)扁平隆起。排除胃息肉、胃癌在常規(guī)胃鏡檢查即可明確診斷者，胃出血影響染色者及不能耐受胃鏡檢查如有嚴重的心、肺、腦、腎等疾病者。靛胭脂組中，男108例，女60例，年齡21～80歲，平均年齡(53.31±10.59)歲；美蘭染色組中，男129例，女68例，年齡16～78歲，平均年齡(52.96±11.41)歲。兩組患者性別、年齡相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 采用Olympus系列內鏡及配套噴灑管，胃鏡檢查前服用利多卡因膠漿。普通胃鏡觀察胃黏膜情況，發(fā)現可疑異常病灶照相并記錄后，清水沖洗表面黏液及附著物，再均勻噴灑0.4%靛胭脂或美蘭染液，5 min后靛胭脂組直接觀察，美蘭染色組用生理鹽水沖洗，觀察病灶及周圍區(qū)域黏膜染色情況及結構變化，于異常染色區(qū)域取活檢，著色正常者常規(guī)取活檢，標本送病理檢查。

1.3 結果判定 染色后觀察5 min。靛胭脂染色正常胃黏膜著色均勻，幾分鐘后仍著色均勻為正常染色組，病灶表面染色劑褪去呈現胃黏膜的顏色為黏膜褪色組，病灶表面未完全褪去仍有局灶色素附著為著色不良。美蘭染色組正常胃黏膜不著色，淡藍色或深藍色為異常染色組。

2 結果

2.1 染色前普通胃鏡觀察下表現 365例患者染色前普通胃鏡下表現為：黏膜粗糙45例(12.3%)；黏膜色澤改變19例(5.2%，黏膜下血管網模糊或紊亂6例)；局部不規(guī)則隆起124例(34.0%)；淺表糜爛或不規(guī)則潰瘍96例(26.3%)；胃壁僵硬蠕動差15例(4.1%)；扁平隆起66例(18.1%)。

靛胭脂染色168例患者中，黏膜粗糙28例(16.7%)；黏膜色澤改變11例(6.5%)；局部不規(guī)則隆起36例(21.4%)；淺表糜爛或不規(guī)則潰瘍59例(35.1%)；胃壁僵硬蠕動差11例(6.5%)；扁平隆起23例(13.7%)。美蘭染色197例患者中，黏膜粗糙17例(8.6%)；黏膜色澤改變8例(4.1%)；局部不規(guī)則隆起88例(44.7%)；淺表糜爛或不規(guī)則潰瘍37例(18.8%)；胃壁僵硬蠕動差4例(2.0%)；扁平隆起43例(21.8%)(見表1)。兩組病變形態(tài)比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=37.269，P<0.05)，可能與內鏡醫(yī)師對病變形態(tài)不同會有不同的染色劑選擇傾向有關。

2.2 染色后活檢標本病理診斷結果 365例患者染色病理診斷為癌44例(12.1%)、癌前病變141例(38.6%)、慢性炎等良性病變180例(49.3%)。靛胭脂染色組病理診斷為癌27例(16.1%，腺癌16例，印戒細胞癌11例)、癌前病變53例(31.5%，重度不典型增生17例，輕-中度不典型增生16例，腸上皮化生17例，萎縮性胃炎3例)、慢性炎等良性病變88例(52.4%)。美蘭染色組病理診斷為癌17例(8.6%，腺癌11例，印戒細胞癌6例)、癌前病變88例(44.7%，重度不典型增生23例，輕-中度不典型增生26例，腸上皮化生36例，萎縮性胃炎3例)、慢性炎等良性病變92例(46.7%)。靛胭脂染色組和美蘭染色組對癌及癌前病變的整體檢出率分別為47.6%(80/168)和53.3%(105/197)(見表1)。

表1 兩組患者染色結果

2.3 靛胭脂染色組病檢結果 131例染色異常者中有47例黏膜褪色，其中病理證實早期胃癌21例(44.7%)，癌前病變26例(55.3%，重度不典型增生16例，輕-中度不典型增生8例，腸上皮化生2例)；黏膜褪色對胃早癌和癌前病變的檢出率之和為100%，敏感度58.8%，特異度100%。84例著色不良患者中，病理證實胃早癌6例(7.1%)，癌前病變25例(29.8%，重度不典型增生1例，輕-中度不典型增生7例，腸上皮化生13例，萎縮性胃炎4例)，慢性炎53例(63.1%)，靛胭脂著色不良對胃早癌和不典型增生的檢出率之和為36.9%。37例黏膜染色正常者病理證實慢性炎癥35例，僅2例癌前病變?yōu)槟c上皮化生，檢出率僅5.4%(見表1)。黏膜褪色、著色不良及染色正常胃癌及癌前病變的檢出率分別為100%、36.9%和5.4%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=81.999，P<0.01)。

2.4 美蘭染色組病檢結果 171例染色異常者中有52例表現為深藍色，其中病理證實胃早癌16例(30.8%，腺癌10例，印戒細胞癌6例)，癌前病變35例(67.3%，重度不典型增生21例，輕-中度不典型增生11例，腸上皮化生2例，萎縮性胃炎1例)，慢性胃炎1例(1.9%)；119例表現為淡藍色，其中病理證實腺癌1例(0.8%)，癌前病變52例(43.7%，重度不典型增生2例，輕-中度不典型增生14例，腸上皮化生34例，萎縮性胃炎2例)，慢性炎66例(55.5%);26例黏膜染色正常者病理證實慢性炎癥25例，僅1例為慢性炎伴輕度不典型增生(見表1)。深藍色、淡藍色及正常染色胃癌及癌前病變的檢出率分別為98.1%、44.5%和3.8%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=71.103，P<0.01)。

2.5 胃早癌及癌前病變在內鏡下的表現 365例病例中有44例胃早癌和141例癌前病變，在內鏡下表現為：黏膜粗糙2例、20例，色澤改變11例均為癌前病變，不規(guī)則隆起16例、75例，淺表糜爛或不規(guī)則潰瘍13例、27例，胃壁僵硬蠕動差13例、2例，扁平隆起6例均為輕-中度不典型增生(見表2)。

靛胭脂染色異常為黏膜粗糙24例(85.7%)，色澤改變8例(72.7%)，不規(guī)則隆起32例(88.9%)，淺表糜爛或潰瘍40例(67.8%)，胃壁僵硬蠕動差11例(100%)均黏膜褪色，扁平隆起16例(69.6%)。美蘭染色異常表現為黏膜粗糙12例(70.6%)，色澤改變7例(87.5%)，不規(guī)則隆起85例(96.6%)，淺表糜爛或潰瘍28例(75.7%)，胃壁僵硬蠕動差4例(100%)均為深藍色，扁平隆起35例(81.4%)(見表1)。可見胃壁僵硬蠕動差均可表現為明顯染色異常，余病變形態(tài)大部分表現為不同程度染色異常，部分正常染色。

表2 內鏡下表現及病理結果比較

3 討論

胃早癌及癌前病變的早期診斷和治療可有效降低胃癌的死亡率，提高患者生活質量，但這些病變又缺乏特異癥狀且普通胃鏡很難發(fā)現。色素內鏡是經普通內鏡下直接注射、噴灑或口服色素染料的檢查方法，其操作簡便，無需特殊設備；通過色素染色可顯示病灶的立體感，可清晰地顯示微小病變黏膜的輪廓和范圍,從而提高病變檢出率，早期發(fā)現胃早癌及癌前病變[6]。常用的胃黏膜染色劑有靛胭脂、美蘭等。

靛胭脂是一種非吸收性染液，可沉積于黏膜皺襞，正常黏膜著色均勻，可顯示出異常黏膜的細微凹凸變化及立體結構，內鏡下指導活檢可提高病變的檢出率。Kono等[7]研究認為醋酸-靛胭脂染色在活檢檢出早期胃癌比白光內鏡敏感性顯著，異常褪色顯示紅色黏膜是胃早癌的重要標示性因素。沙杰等[8]對110例胃黏膜異常者行醋酸聯合靛胭脂染色胃早癌和高級別上皮內瘤變主要表現為黏膜退色，其敏感性為95.0%(19/20)，特異性為98.9%(89/90)；腸上皮化生和低級別上皮內瘤變主要表現為黏膜著色不良，其敏感性為90.2%(55/61)，特異性為91.8%(45/49)。賴少清等[9]發(fā)現醋酸靛胭脂染色后對慢性胃炎、腸上皮化生、異型增生和原位癌等病變能通過色調變化幫助判別病灶性質和邊界，彌補普通胃鏡白光觀察的不足，可作為內鏡檢查時發(fā)現和診斷胃早癌和癌前病變的輔助手段。

美蘭則是一種可吸收性染液，正常胃黏膜不吸收，不正常胃黏膜可吸收后染色，且從正常細胞到腸上皮化生、不典型增生到早癌，惡性程度越高吸收越多,表現為越深的藍色[10]。Steffen等[11]研究證實美蘭對眼表皮惡性腫瘤、癌前病變的檢出率分別為97.0%、50.0%，敏感性達97.0%。

本研究中靛胭脂組對胃早癌及癌前病變檢出率為59.5%(80/168)。美蘭染色組對胃早癌及癌前病變檢出率為53.2%(105/197)。靛胭脂染色異常檢出胃早癌及癌前病變的敏感度97.5%(78/80)，特異度39.8%(35/88)，總符合率67.3%(113/168)，陽性預測值59.5%(78/131)，陰性預測值94.6%(35/37)。美蘭染色異常檢出癌早期及癌前病變的敏感度99.0%(104/105)，特異度27.2%(25/92)，總符合率65.5%(129/197)，陽性預測值60.8%(104/171)，陰性預測值96.2%(25/26)。

本研究結果顯示，靛胭脂染色褪色、著色不良及正常染色對胃癌和癌前病變的檢出率存在明顯差異，黏膜褪色對胃早癌和癌前病變的檢出率明顯高于著色不良組和正常染色組，靛胭脂染色后褪色對病變的性質具有高度提示意義。美蘭染色組表現為深藍色、淡藍色及正常染色檢出胃癌及癌前病變的檢出率分別為98.1%、44.5%和3.8%，各組之間差異有統(tǒng)計學意義，可見美蘭染色深藍色對胃早癌和癌前病變的檢出率明顯高于其他兩組，具有重要活檢提示意義。

靛胭脂染色組和美蘭染色組比較病變形態(tài)差異有統(tǒng)計學意義，因為兩組均為回顧性分析而非隨機對照試驗，可能與內鏡醫(yī)師對病變形態(tài)不同會有不同的染色劑選擇傾向有關。

本研究中內鏡下表現檢出胃早癌及癌前病變?yōu)椋吼つご植?8.9%，色澤改變61.1%(均為癌前病變)，不規(guī)則隆起73.4%，淺表糜爛或不規(guī)則潰瘍41.7%，胃壁僵硬蠕動差100%(86.7%為早期胃癌)，扁平隆起9.0%。內鏡下表現不同病變形態(tài)均可診斷為胃早癌和癌前病變，可見其無明顯特異性表現。黏膜粗糙、色澤改變、不規(guī)則隆起及淺表糜爛或潰瘍對胃早癌及癌前病變具有一定的提示意義，但在本組病例中胃壁僵硬蠕動差高度提示胃早癌，而輕度色澤改變僅檢出癌前病變，而扁平隆起中6例病理結果為癌前病變，均可在隆起表面有黏膜缺損或糜爛，且均在色素內鏡下表現為黏膜染色異常。兩組中病變形態(tài)大部分表現為不同程度染色異常，部分正常染色，其中胃壁僵硬蠕動差均可表現為明顯染色異常。

總之，色素胃鏡可使病變區(qū)域范圍顯現得更加明顯，對活檢的準確性及陽性率有顯著提高。靛胭脂、美蘭均為色素胃鏡的常用染色劑，它們各有優(yōu)缺點，近年也有研究者采用兩種雙染的方法提示黏膜病變也有非常好的效果[12-13]。隨著放大內鏡、超聲內鏡及窄帶成像技術等新型內鏡技術逐漸得到應用[14]，其在提高消化道早期腫瘤的檢出和診斷率上也越來越有優(yōu)勢，但因技術要求高且價格昂貴而在基層醫(yī)院難以普及推廣。色素胃鏡既簡便安全，又有助于發(fā)現胃早癌及癌前病變，值得推廣應用。

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(責任編輯：李 健)

Diagnostic value of chromoendoscopy in early gastric cancer and precancerous lesions

ZHANG Yunting, CAO Jiwang, JI Mengyao, DONG Weiguo

Department of Gastroenterology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China

Objective To investigate the diagnostic value of chromoendoscopy in early gastric cancer and precancerous lesion. Methods 0.4% indicarmine or methylene blue solution was sprinkled to the lesions of 365 patients who received routine endoscopy. Biopsy was taken in order to study the relationship between staining and pathological results.Results In indicamine group (n=168), there were 27 early cancers and 53 precancerous lesions, the total detection rate of early cancer and precancerous lesions was 47.6%. The detection rates of the unstaining, minor staining and normal staining lesions apartly were 100%, 36.9% and 5.4%, the difference was statistically significant (χ2=81.999，P<0.01). In methylene blue group (n=197), there were 17 early cancers and 88 precancerous lesions with the detection rate of 53.3%. The detection rates of staining dark blue, light blue and normal satined lesions were 98.1%, 44.5% and 3.8%, there was a statistically significant diference (χ2=71.103,P<0.01). Conclusion Chromoendoscopy with indicarmine or methylene blue solution can identify gastric lesions and improve the detection rate of early gastric cancer and precancerous lesion significantly.

Chromoendoscopy; Indicarmine; Methylene blue; Early gastric cancer; Precancerous lesion

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.008

湖北省自然科學基金資助(2013BCB014)

張韻婷，博士，研究方向：消化道腫瘤的基礎與臨床。E-mail:yuntingzhang@whu.edu.cn

董衛(wèi)國，教授，博士生導師，研究方向：消化道腫瘤與炎癥性腸病的基礎與臨床。E-mail:dwg@whu.edu.cn

R735.2

A

1006-5709(2016)05-0513-04

2015-10-21