超聲內鏡檢查評價早期胃癌黏膜下浸潤的價值

謝雙林，俞杏平，金曉輝，王紅衛，丁小云

寧波市第一醫院 1.消化內科； 2.病理科，浙江 寧波 315010

超聲內鏡檢查評價早期胃癌黏膜下浸潤的價值

謝雙林1，俞杏平1，金曉輝1，王紅衛2，丁小云1

寧波市第一醫院 1.消化內科； 2.病理科，浙江 寧波 315010

目的 評價超聲內鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)鑒別早期胃癌病變中黏膜內癌與黏膜下層癌的價值。方法 對61例早期胃癌病變進行EUS掃查，判斷病變浸潤深度，重點觀察黏膜下浸潤狀況，并與手術和內鏡治療病理學診斷作對照。結果 61例早期胃癌病變EUS浸潤深度判斷準確率75.4%，其中對病變局限于黏膜內的高級別上皮內瘤變和黏膜內癌判斷準確率為73.9%，黏膜下層癌準確率為80.0%，兩者差異無統計學意義(P>0.05)。而對高級別上皮內瘤變和黏膜內癌EUS判斷敏感性為73.9%，特異性為93.3%。結論 EUS對判斷早期胃癌浸潤深度具有較好價值。對于EUS判斷黏膜內病變者，可作為早期胃癌內鏡治療一個術前適應證評價依據。

早期胃癌；浸潤深度；超聲內鏡

胃癌仍是我國高發的惡性腫瘤，隨著人們健康意識的提高和內鏡技術的發展，早期胃癌的發現率明顯增高，同時早期胃癌內鏡下微創治療技術日益成熟并被人們逐漸接受。早期胃癌內鏡治療中黏膜內癌是良好適應證，因此術前準確地判斷早期胃癌是否存在黏膜下層浸潤對于選擇內鏡微創治療十分重要[1]。文獻[2]報道，超聲內鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)能清晰識別胃壁層次結構，對病變浸潤深度的評價很有幫助。為此，我們應用EUS判斷早期胃癌黏膜下浸潤狀況，以評價EUS檢查對早期胃癌內鏡治療適應證選擇的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 因腹部不適等癥狀行常規內鏡檢查發現胃及賁門部病變 61 例，擬診腫瘤性病變，為進一步明確病變性質和生長特點，行EUS檢查。男41例，女20例，年齡46～90歲，平均年齡(55.9±3.54)歲，病變位于胃竇部27例，胃角15例，胃體12例，賁門7例。病變直徑0.8～7.0 cm，病變內鏡形態學Ⅰ、Ⅱa型為隆起型14例，Ⅱb、Ⅱc、Ⅲ型為平坦凹陷型31例，Ⅱa+Ⅱc型為隆起凹陷型16例。術前活檢病理診斷低級別上皮內瘤變 7例，高級別上皮內瘤變21例，高級別上皮內瘤變可疑癌變2例，癌31例。符合內鏡治療適應證者行內鏡下切除治療27例，外科手術治療32例，2例內鏡切除后再補行手術治療。

1.2 儀器設備 電子胃鏡：Olympus GIF XQ-240、GIF HD-260、GIF XQ-240Z.GIF XQ-260。超聲胃鏡：Olympus UM-2000型，頻率5、7.5、12、20 MHz，Olympus UM25-RP超聲小探頭，頻率12 MHz和20 MHz。

1.3 EUS檢查與診斷 患者于術前2周內行EUS檢查。大病灶應用Olympus UM-2000型標準鏡水囊加水浸泡法掃查，超聲頻率12、20 MHz，小病灶應用12 MHz和20 MHz小探頭水浸泡法掃查，了解病灶大小、浸潤生長特點及對胃壁層次結構影響。EUS評判早期胃癌浸潤深度依據[3]：黏膜內癌表現為局限于黏膜肌層以內低回聲灶，胃壁1～2層結構增厚，層次模糊消失，欠規則、缺損，黏膜下層結構完整。黏膜下層癌表現為低回聲灶累及黏膜下層，胃壁1～3層結構增厚、層次模糊消失中斷，特別是黏膜下層強回聲帶變薄缺損模糊，肌層結構完整。

1.4 病理組織學診斷 所有病例均行內鏡下治療或外科手術治療，進一步行病理組織學檢查，確定病變浸潤深度，明確早期胃癌分期。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0統計軟件進行分析，計數數據采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組常規內鏡結合病理活檢擬診早期胃癌病例61例(見圖1)，進一步行超聲內鏡檢查診斷病變局限于黏膜層內35例(見圖2)，侵犯黏膜下層24例，浸潤肌層2例，行內鏡下治療患者35例(見圖3)，外科手術治療26例，在這61例中最終術后病理組織學(見圖4)診斷高級別上皮內瘤變21例，黏膜內癌25例，黏膜下層癌15例。EUS浸潤深度判斷準確率75.4%(46/61)，其中對病變局限于黏膜內的高級別上皮內瘤變和黏膜內癌判斷準確率73.9%(34/46)，低于對黏膜下層癌判斷準確率80.0%(12/15)，但差異無統計學意義(P>0.05)。對病變局限于黏膜內的高級別上皮內瘤變和黏膜內癌EUS浸潤深度判斷敏感性為73.9%，特異性為93.3%。61例中總計誤判15例(24.6%)，其中判斷過深14例(93.3%)，判斷過淺1例(6.7%)，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。其中EUS對胃黏膜高級別上皮內瘤變病灶判斷累及黏膜下層者占19.0%(4/21)，低于黏膜內癌判斷為累及黏膜下層者32.0%(8/25)，但差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。15例EUS誤判病例中內鏡形態學表現為隆起型1例(6.7%)，隆起凹陷型3例(20.0%)，平坦凹陷型11例(73.3%)(見表2)。

表1 EUS對61例早期胃癌浸潤深度的判斷

表2 61例早期胃癌內鏡形態學與EUS、病理學浸潤深度判斷

圖1 胃竇后壁Ⅱa型病變；圖2 12 Hz EUS小探頭掃查病變局限于黏膜層，黏膜下層清晰存在；圖3 ESD治療切除大體標本；圖4 術后病理診斷為胃竇黏膜內腺癌，切緣及基底陰性(40×)

3 討論

早期胃癌是癌細胞僅浸潤至胃黏膜層和黏膜下層，無論淋巴結轉移與否。因此，早期胃癌只強調了癌的浸潤深度，而未突出淋巴結轉移這一重要的惡性腫瘤特性。但進一步研究[2]顯示胃癌淋巴結轉移與其浸潤深度密切相關，一般胃黏膜內癌淋巴轉移發生率很低，占2%～3%,而黏膜下層癌淋巴結轉移則明顯升高，可達30%左右。近年來隨著內鏡檢查的普及，胃癌檢出日益增多，且早期病變的發現率也逐漸升高。同時，隨著內鏡技術的發展和提高，內鏡下切除技術應用于臨床治療早期胃癌也日益成熟，特別是內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)已成為早期胃癌外科手術治療外的另一種重要治療方法，因其微創優勢受到人們的推崇。

但是，內鏡治療早期胃癌有其較為明確的適應證，即無淋巴結轉移的表淺型早期胃癌，一般胃黏膜內癌是理想的適合內鏡治療的適應證。因此，術前明確判斷早期胃癌的浸潤深度十分關鍵[4]。目前對于判斷早期胃癌是否存在黏膜下浸潤，可通過觀察病灶的內鏡下大體形態學，特別是根據病變放大內鏡下黏膜腺凹開口和微血管特征有助于我們判斷病變浸潤深度,也可通過黏膜下注射生理鹽水觀察病變抬舉征判斷病變是否存在黏膜下浸潤[5]。同時，我們應用的EUS具備內鏡和超聲的雙重功能，一般正常胃壁在EUS圖像上呈5層結構，可清晰辨別出黏膜層-黏膜肌層-黏膜下層-肌層-漿膜層。 因此，EUS可根據最深破壞層次判斷胃癌浸潤深度，同時可以通過淋巴結的形狀、回聲密度等判斷其有無轉移[6]。研究[7-8]顯示EUS對胃癌浸潤深度判斷準確率達63%～88%，對淋巴結分期的判斷準確率達47%～90%。為此，我們對61例早期胃癌病變進行EUS掃查判斷病變浸潤深度，重點觀察黏膜下浸潤狀況，并與手術和內鏡治療標本病理學診斷作對照。結果顯示，浸潤深度判斷準確率為75.4%。在15例誤判病例中14例為深判(占93.3%)，而淺判率為6.7%。EUS對黏膜內早癌病變判斷敏感性為73.9%，特異性為93.3%。因此，對于EUS判斷黏膜內病變者，可作為早期胃癌內鏡治療病例選擇的一個比較好的術前適應證評價依據。

在誤判的病變中內鏡大體形態學為Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅱa+Ⅱc型者(占93.3%)，導致誤判、特別是深判影響因素中潰瘍及凹陷性病變存在可能是主要因素[9]，另外，近期過多的活檢可能影響EUS對病變深度的判斷。理論上，病理組織學局限于腺體上皮層的高級別上皮內瘤變可表現黏膜上皮層低回聲增厚，但實際經驗中從EUS影像形態學上區分高級別上皮內瘤變與黏膜內癌很困難，因為高級別上皮內瘤變雖然病變局限于腺體上皮內未突破基底膜，但胃黏膜腺體位于黏膜固有層，病變超聲形態學與黏膜內癌一樣表現為黏膜層低回聲灶，而從臨床角度評價兩者都是內鏡治療理想的適應證。

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(責任編輯：李 健)

Value of endoscopic ultrasonography in evaluation of submucosal infiltration in early gastric cancer

XIE Shuanglin1, YU Xingping1, JIN Xiaohui1, WANG Hongwei2, DING Xiaoyun1

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, Ningbo First Hospital, Ningbo 315010, China

Objective To estimate the value of endoscopic ultrasonography (EUS) in identifying mucosal gastric cancer from submucosal gastric cancer. Methods EUS was conducted in 61 cases of early gastric cancer to assess the invasive depth of lesions in gastric wall, especially to identify submucosal invasion.Results The accuracy of EUS in determining the invasion depth in 61 cases of early gastric cancer was 75.4 %. In which 73.9% was intramucosal lesions and 80.0% was submucosal lesions, but there was no statistical difference between them (P>0.05). The sensitivity and specificity of EUS diagnosis as intramucosal lesions were 73.9% and 93.3%.Conclusion The value of EUS in determining the invasion depth of gastic cancer is quite good. EUS diagnosed mucosal neoplasm could be an indication of early gastric cancer selected for endoscopic therapy.

Early gastric cancer; Invasion depth; Endoscopic ultrasonography

寧波市科技惠民專項(2014C51001)

謝雙林，主任醫師，研究方向：消化道腫瘤的內鏡診斷。E-mail: 061050225@163.com

丁小云，主任醫師，博士，研究方向：早期胃癌的內鏡診治。E-mail: dyyyding@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.009

R735.2

A

1006-5709(2016)05-0517-03

2014-11-27