人工流產術后患者痛閾變化研究

李紅芳， 劉永哲， 馬亞群， 郭文治， 高明龍*

(1首都醫科大學附屬北京地壇醫院婦產科，北京　100015； 2北京軍區總醫院麻醉科; *通訊作者，E-mail：gaominglongg@163.com)

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人工流產術后患者痛閾變化研究

李紅芳1， 劉永哲2， 馬亞群2， 郭文治2， 高明龍2*

(1首都醫科大學附屬北京地壇醫院婦產科，北京100015；2北京軍區總醫院麻醉科;*通訊作者，E-mail：gaominglongg@163.com)

摘要：目的探討人流術后痛閾的變化及意義。方法人工流產術患者230例，在術前(T1)、術后2 h(T2)、7 d(T3)、15 d(T4)、30 d(T5)不同時間用針刺方法測定壓痛閾和預期疼痛耐受值。結果與T1比較，T2和T3時痛閾和預期疼痛耐受閾顯著下降(P<0.01)，T4時痛閾恢復到術前水平(P>0.05)；T4和T5時預期疼痛耐受閾顯著高于術后T2和T3時水平(P<0.01)，但沒有恢復到術前水平(P<0.01)。結論人工流產術能夠引起患者痛閾和預期疼痛耐受閾降低，產生全身性的痛覺過敏，人工流產手術患者應該采用適當的鎮痛/鎮靜措施。

關鍵詞：人工流產;痛閾;疼痛耐受閾;痛覺過敏

人工流產術是計劃外妊娠者或無法繼續妊娠者的最終解決手段之一，在全球，每年有4 200萬的女性施行人工流產術[1,2]，手術不可避免地給患者帶來不同程度的疼痛和心理創傷。目前關于人工流產術的研究多集中在鎮痛藥物[3]、麻醉方式[4]的選擇上，手術創傷本身對患者痛閾的影響研究卻甚少。本研究旨在探討人工流產術患者術后疼痛閾值、預期疼痛耐受閾的變化意義及應對策略。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究經首都醫科大學附屬北京地壇醫院倫理委員會批準，觀察本院2013-05～2015-02主動要求人工流產術患者230例，這些患者拒絕使用無痛技術并簽署知情同意書，孕史6-9周，ASAⅠ-Ⅱ，術前準備各項檢查無手術禁忌。排除標準：有多次人工流產術史的患者、圍術期使用各類鎮痛藥和/或鎮靜藥的患者、發生子宮穿孔、漏吸等情況者。

1.2方法

所有患者術前禁食水4 h，婦科手術由同一術者進行操作，術中不使用無痛技術及鎮痛藥物。測定患者術前(T1)、術后2 h(T2)、7 d(T3)、15 d(T4)、30 d(T5)5個時間點的疼痛閾值、患者的預期疼痛耐受閾。

1.2.1疼痛閾值的測定使用手持式壓力測痛儀(SLY-HFM，北京恒瑞天創機電設備有限公司)測定疼痛閾值(pressure pain threshold)，由同一人負責測定。開機后，選擇測試單位為“g”，使用“峰值”功能，將顯示屏的數據“置零”，并保持相同的測試角度進行測試，被測試者喊“痛”時，將測痛儀撤離，記錄顯示數值，每個時間點測試三次，間隔1 min，三次的平均數值為本次的痛閾值。測試部位為左前臂內側腕橫紋中點近側3 cm。

1.2.2預期疼痛耐受閾的測定[5]視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)是將疼痛的程度用0-10共11個數字表示，0表示無痛；3以下表示有輕微的疼痛，能忍受；4-6時，疼痛可影響睡眠，但尚能忍受；7-10時，疼痛難忍，影響食欲，不能睡眠，需要鎮痛措施。在上述不同時間點詢問患者：您自己感覺能夠耐受的最大疼痛是多少？患者根據自身情況在這11個數字中挑選一個數字代表預期疼痛耐受閾。

1.3統計學處理

2結果

2.1手術及調查

230例患者全部完成人工流產手術，平均手術時間為(7.55±2.06)min，術后第7天有1例患者失訪，術后第15 d另有6例患者失訪，有2例患者因再次手術退出觀察，術后第30 d有2例患者失訪，共219例患者完成全部的研究觀察。

2.2各時間點痛閾和預期疼痛耐受VAS評分比較

人工流產術后，患者痛閾較術前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.01)；術后15 d痛閾有所恢復，但仍低于術前水平，差異有統計學意義(P<0.05)；術后30 d痛閾恢復到術前水平，差異無統計學意義(P>0.05)。患者預期的疼痛耐受VAS評分術后下降，一直到術后30 d，仍顯著低于術前水平，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。痛閾和預期疼痛耐受的VAS評分趨勢圖見圖1，圖2。

表1各時間點痛閾和預期疼痛耐受比較

Table 1Comparison of pain threshold and expected pain tolerance at each time point

時間 痛閾(g)預期疼痛耐受術前(T1)461.12±28.786.92±1.32術后2h(T2)429.89±24.32*5.76±1.28*術后7d(T3)431.91±27.06*5.89±1.36*術后15d(T4)446.78±26.29*#6.18±1.48*#術后30d(T5)459.21±31.02#▲6.24±1.23*#

與T1比較，*P<0.01；與T2比較，#P<0.05；與T4比較，▲P<0.05

與術前比較，*P<0.01；與術后2 h比較，#P<0.05；與術后15 d比較，▲P<0.05圖1　人工流產術前和術后痛閾變化趨勢圖Figure 1　The change trend of pain threshold before and after operation

與術前比較，*P<0.01；與術后2 h比較，#P<0.05圖2　人工流產術前和術后預期疼痛耐受閾變化趨勢圖Figure 2　The change trend of expected pain tolerance after operation

3討論

文獻報道，人工流產術的患者盡管采用了各種各樣的鎮痛方法，但仍有許多患者感到不適，術后78%-97%的患者術中有中等程度的疼痛[4,6]。但是，無痛人流術意味著麻醉費用和住院費用的增加，相當一部分患者因此拒絕使用無痛技術。

根據國際疼痛協會的定義：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關的不愉快的主觀感覺和情感體驗。從定義中知道，疼痛不只是一種感覺，它還包含情感和認知成分，具有非常強烈的主觀色彩。人體對傷害性刺激的感知差異、對傷害性刺激的注意、預期和記憶(本人疼痛記憶和對疼痛理解的記憶)的不同都影響疼痛的形成。疼痛程度的形成是患者身體、心理和社會因素綜合的結果。遭受疼痛折磨經歷的人對疼痛的恐懼往往大于一般人。本研究中的研究對象為首次施行人工流產術的患者，以避免多次手術對研究結果的影響。

痛閾是指受試者所能感受到痛覺到的最小刺激強度(傷害性刺激),機體痛閾的下降反映了其抗傷害效能的降低。壓痛閾是最為常用的一種痛閾測定方法，相對客觀地反映機體對壓力刺激的最小痛感覺體驗。疼痛耐受閾是受試者所能夠承受的最大的刺激強度(傷害性刺激)，預期疼痛耐受閾則是綜合了受試者對疼痛的認知和記憶、應對疼痛的信心、即時情緒的結果，其主觀成分較多[7]。研究中，患者術前認為自己可以耐受最大疼痛強度是6.92±1.32，術后2 h降至5.76±1.28，術后30 d(6.24±1.23)仍然低于術前水平。

完善的神經傳導通路是人工流產術產生疼痛的神經生物學基礎。來自S2-S4副交感神經纖維分布子宮、陰道、韌帶及筋膜等處,T10-L1交感神經纖維叢通過下腹下神經分布于子宮底和子宮骶韌帶和卵巢血管處。這些神經分別傳遞來自宮頸、子宮體和陰道的感覺沖動(傷害性刺激)進入中樞[8]。手術所致子宮內膜損傷、宮頸管擴張及子宮肌肉收縮使疼痛信號傳遞增多；損傷組織中組織胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質和前列腺素等致痛物質釋放增多[9]；同時，患者的恐懼、焦慮、悲傷、委屈等負面消極情緒使疼痛感覺增強[7]，患者出現痛覺過敏。在本研究中，選擇腕部作為痛閾測定的部位，而不是手術部位的神經支配區域，腕部痛閾由(461.12±28.78)g降到(429.89±24.32)g，接近10%，表明患者術后出現了全身性的痛覺過敏，術后15 d痛閾仍未恢復到術前水平。

綜上所述，人工流產術后患者不僅有腹部和會陰部位的不適與疼痛，還存在全身性的痛覺敏化，致使患者對傷害性刺激的耐受降低；手術對患者心理上的影響也不容忽視，患者術后易產生悲傷、失望、焦慮等負性情緒，在較長時間內對疼痛感到恐懼，從而應對疼痛的信心不足。因此，對沒有禁忌的人工流產術患者，都應該提供必要的鎮痛措施/藥物，最好在全身麻醉后進行手術，避免手術操作的惡性刺激，并且術后提供必要的心理幫助。

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Study on changes of pain threshold of patients after artificial abortion

LI Hongfang1, LIU Yongzhe2, MA Yaqun2, GUO Wenzhi2, GAO Minglong2*

(1DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedBeijingDitanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China;2DepartmentofAnesthesiology,BeijingMilitaryGeneralHospital;*Correspondingauthor,E-mail:gaominglongg@163.com)

Abstract：ObjectiveTo investigate the changes and significance of pain threshold after artificial abortion.MethodsThe pressure pain thresholds were determined by acupuncture before surgery (T1) and 2 h(T2), 7 d(T3), 15 d(T4) and 30 d(T5) after operation in 230 patients undergoing artificial abortion, and the expected pain tolerance thresholds were assessed with visual analog scale.ResultsCompared with T1, the pain threshold and the expected pain tolerance threshold at T2 and T3 significantly decreased(P<0.01), and the pain threshold at T4 increased to the level before operation(P>0.05). Expected pain tolerance thresholds at T4 and T5 were significantly higher than that at T2 and T3(P<0.01), but it was still significantly lower than the preoperative level(P<0.01). ConclusionSurgical abortion can decrease the pain threshold and expected pain tolerance threshold，and induce the systemic hyperalgesia. Appropriate analgesia/sedation measures should be used in patients undergoing artificial abortion.

Key words:abortion;pain threshold;pain tolerance threshold;hyperalgesia

[收稿日期：2015-11-25]

作者簡介：李紅芳，女，1973-09生，本科，副主任醫師，E-mail:lihongfangs@163.com.

中圖分類號：R614

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)02-0178-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.019

基金項目：北京市科技計劃基金資助項目(Z151100003915089)