急性重癥腦血管病患者卒中相關性肺炎的危險因素分析

趙　紅， 王　宇， 丁　寧， 張　敬

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院急診科，北京　100730； *通訊作者，E-mail: bjxwzh@163.com)

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急性重癥腦血管病患者卒中相關性肺炎的危險因素分析

趙紅*， 王宇， 丁寧， 張敬

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院急診科，北京100730；*通訊作者，E-mail: bjxwzh@163.com)

摘要：目的探討急診重癥監護病房(EICU)重癥腦血管病患者卒中相關性肺炎(SAP)的危險因素，為SAP防治提供科學依據。方法回顧性收集2013-06～2015-06急性期重癥腦血管病(CVD)患者102例。所有患者均于入院后24 h內抽取空腹靜脈血測定白細胞計數(WBC)、血糖和白蛋白水平。詳細記錄患者既往史(包括冠心病、高血壓、糖尿病、COPD)、吸煙史、吞咽障礙、機械通氣、留置胃管、深靜脈置管。以患者出院時存活或死亡作為臨床預后的終點評價指標。結果重癥CVD患者SAP的發病率為72.5%，其中腦出血組SAP發病率為77.5%，腦梗死組SAP發病率為70.2%，梗死后出血組SAP發病率為60.0%，腦出血組SAP發生率明顯高于腦梗死組，差異有統計學意義(P<0.05)。高齡、卒中類型、冠心病、糖尿病、COPD、吸煙史、WBC升高、空腹血糖升高、低蛋白血癥、吞咽障礙、機械通氣、留置胃管、深靜脈置管與SAP發病有關，在不同性別和是否高血壓患者間差異無統計學意義。結論SAP是由多種因素共同作用所致，應針對不同危險因素采取相應有效的預防控制措施，盡可能預防SAP發生。

關鍵詞：卒中相關性肺炎；腦血管病；危險因素

卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是急性重癥腦卒中患者最常見的并發癥之一，能直接影響患者預后，延長住院時間，增加醫療費用，加速病情惡化，因此早期識別與SAP相關的危險因素，將某些可預見因素控制在安全范圍內，盡可能預防SAP發生，對改善患者的生活質量和延長其生存期有著重要意義[1,2]。本研究對近年來我院急診監護病房(emergency intensive care unit，EICU)收治的急性重癥腦卒中患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在分析與SAP有關的危險因素，為早期的臨床決策提供理論依據，以期提高腦卒中患者的生命預后和生存質量。

1資料和方法

1.1一般資料

本研究獲得本院倫理委員會同意，患者或者家屬簽訂知情同意書。選擇2013-06～2015-06急性期(發病5 d內)重癥腦血管病(cerebral vascular disease,CVD)患者102例(GCS≤8分)，均符合1996年中華神經科學會和中華神經外科學會制定的各類腦血管疾病診斷要點[3]，經頭顱CT和(或)頭顱MRI檢查證實為大腦半球的腦梗死或腦出血，排除腦干、小腦病變，且均為首次發病者。其中男性59例，女性43例，年齡45-89歲,平均年齡(68.56±12.32)歲；腦出血40例，腦梗死57例，腦梗死伴出血5例。排除標準：①顱內腫瘤，其他系統腫瘤患者；②發病前3個月內有嚴重感染性疾病及發病前存在感染者；③短暫性腦缺血發作；④<24 h出院或者死亡。

1.2觀察指標

所有患者均于入院后24 h內抽取空腹靜脈血測定血白細胞(WBC)、空腹血糖(GLU)、血清白蛋白(ALB)等指標。詳細記錄患者既往史(包括冠心病、高血壓、糖尿病、COPD)、吸煙史、吞咽障礙、機械通氣、留置胃管、深靜脈置管。以患者出院時存活或死亡作為臨床預后的終點評價指標。

1.3SAP臨床診斷標準

卒中后胸部影像學發現新出現或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個以上臨床感染癥狀：體溫≥38 ℃；咳嗽、咳痰伴或不伴胸痛；肺實變體征和/或濕啰音；白細胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移，除外其他相近疾病[4]。

1.4慢性基礎疾病診斷標準

冠心病依據2010年衛生部發布的診斷標準；高血壓病依據2013年歐洲心臟學會發布的高血壓診療指南；糖尿病依據2012年美國糖尿病學會診斷標準；COPD依據2011年GOLD診斷標準。

1.5分組

按照是否合并肺炎將其分為肺炎組74例與非肺炎組28例。肺炎組中男性42例，女性32例，年齡68-89歲，平均年齡(74.73±5.51)歲。

1.6統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行整理分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示并采用t檢驗，計數資料用例(%)表示并采用卡方檢驗。危險因素確定先采用Logistic單因素分析進行篩選，再進行多因素Logistic回歸分析確定關系密切的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1SAP危險因素的單因素分析

單因素分析顯示年齡、卒中類型、冠心病、糖尿病、COPD、吸煙史、WBC升高、血糖升高、低蛋白血癥、吞咽障礙、機械通氣、留置胃管、深靜脈置管等因素均與SAP發生有關，SAP組與非SAP組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組間性別和高血壓比較差異無統計學意義(見表1)。

表1SAP危險因素的單因素分析

Table 1Single factor analysis of risk factors

相關因素SAP組(n=74)非SAP組(n=28)χ2P年齡16.280.001 ≤65歲2219 >65歲529性別2.520.083 男性4217 女性3211卒中類型11.750.003 腦出血319 腦梗死4017 梗死伴出血32既往史 冠心病53197.950.005 高血壓58232.120.721 糖尿病591523.120.001 COPD461212.610.002 吸煙史52159.720.003WBC升高691624.570.000血糖升高471617.910.001低蛋白血癥51831.050.000吞咽障礙31628.030.000機械通氣30225.290.000留置胃管59528.670.000深靜脈置管47414.260.002預后27.540.000 生存2216 死亡5212

WBC升高(≥10×109/L)；血糖升高(≥10 mmol/L)；低蛋白血癥(<25 g/L)

2.2SAP危險因素的Logistic分析

Logistic回歸分析結果顯示年齡>65歲、腦出血、冠心病、糖尿病、COPD、吸煙史、WBC升高、血糖升高、低蛋白血癥、吞咽障礙、機械通氣、留置胃管、深靜脈置管等13個變量的偏回歸系數為正值，優勢比大于1，可認為此13項可能為SAP發生的獨立危險因素(見表2)。

3討論

德國科隆大學附屬醫院學者Hilker等早在2003年就提出了SAP的概念，將其定義為無肺部感染的腦卒中患者由于機體功能障礙而發生肺實質感染性炎癥,具有比單純性肺炎更為復雜的病理生理機制[5]。SAP不但能夠影響患者的神經功能恢復，而且顯著增加患者的病死率和住院費用[6,7]。

表2SAP危險因素的Logistic分析

Table 2Logistic regression analysis of risk factors

因素βSEOR95%CIP年齡>65歲1.5170.0201.9431.258-2.8430.012腦出血1.8370.3963.6730.875-4.0830.011冠心病1.0220.3263.1781.015-4.1290.017糖尿病1.5380.3913.7240.976-5.0510.025COPD1.7650.5745.7213.120-9.0540.000吸煙史1.3720.3823.5691.583-8.7940.000WBC升高(≥10×109/L)1.0470.4952.3351.145-3.8920.038血糖升高(≥10mmol/L)2.9720.1821.1231.287-2.6590.015低蛋白血癥(<25g/L)2.2751.2202.4101.623-4.6380.000吞咽障礙1.6120.1835.0463.519-7.3460.000機械通氣1.2590.4152.6541.187-2.9590.000留置胃管1.8950.3015.8493.637-8.0560.000深靜脈置管0.9610.1752.6281.875-3.4360.001

目前認為SAP是在急性腦卒中早期發生卒中誘發的免疫抑制綜合征(stroke-induced immunodepression system，SIDS)基礎上，各個危險因素共同參與引起的[8]。既往文獻中提到的危險因素可以大致分為兩大類，包括患者自身情況和入院后各種操作治療。張俞等[9]發現患者的年齡增加1歲,則發生SAP的幾率將增加1.1倍，本研究進行SAP危險因素的單因素分析發現年齡、卒中類型、基礎疾病(冠心病、糖尿病、COPD和吸煙史)、入院首次化驗異常(白細胞總數升高、血糖水平升高和低蛋白血癥)、吞咽障礙及醫療操作(機械通氣、留置胃管、深靜脈置管)共13項因素與SAP發病有關。為進一步篩選SAP的危險因素，本研究進行Logistic回歸分析，結果顯示以上因素均系SAP發生的獨立危險因素。

研究發現年齡>65歲是SAP危險因素，與Sellars等[10]和Kwon等[11]研究一致，考慮機制首先是由于多數老年人服用各種藥物且多有口腔疾病，使得可以清除口咽部細菌的唾液分泌減少，引起細菌在咽部繁殖進而可蔓延至氣管及肺內，引起肺部感染；其次老年人免疫系統功能下降，當吸入病原體時，機體抵抗力下降及肺部清除功能的減退，導致細菌不能得到有效控制；再次與中青年患者相比老年人往往各個器官功能減退，合并多種基礎疾病，亦可導致SAP發生[12]。

國內文獻報道SAP發病率波動于5.6%-53.6%之間[13,14]。本研究發現重癥CVD患者SAP的發病率為72.5%，其中腦出血SAP發病率為77.5%，腦梗死SAP發病率為70.2%，梗死后出血SAP發病率為60.0%，腦出血組SAP發生率明顯高于腦梗死組;Maramattom等[15]亦證實出血性腦卒中較缺血性腦卒中更易發生SAP。考慮機制可能是腦出血病人多采用臥位，長期臥床導致呼吸道分泌物不易及時排出，分泌物向低位積聚，增加墜積性肺炎的發生可能，且腦出血病人病情多較重，接受各種侵入性操作及藥物如脫水劑等治療較多。

本研究發現冠心病、糖尿病、COPD和吸煙史均為SAP的獨立危險因素。與國外研究一致[16]，考慮可能與氣管黏液腺肥大，杯狀細胞增生，纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低，黏液分泌亢進而無力咳出，肺內溶菌酶水平降低，使殺菌功能減低易誘發SAP。

入院首次化驗白細胞總數升高、血糖水平升高和低蛋白血癥均為SAP的獨立危險因素，預示早期應激狀態。血糖升高可抑制白細胞吞噬功能,降低機體免疫功能，加重肺部微循環障礙,且高糖環境有利于細菌的生長，促使肺炎發生[16]。血清白蛋白降低也與全身營養狀況差和負氮平衡有關，應加強營養支持療法，給予適當高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，必要時靜脈輸注人血白蛋白，提高機體抵抗力。

吞咽功能障礙是SAP的重要危險因素，因為患者咳嗽反射減弱或者消失，鼻咽部、口腔及氣管分泌物不能及時排出，容易發生誤吸；其次吞咽障礙影響營養物質攝取，導致痰液黏稠、低蛋白血癥及免疫能力下降。也有研究證實單側基底節梗死可通過影響多巴胺的代謝，導致舌咽和迷走神經分泌的P物質減少，引起吞咽困難和咳嗽反射減弱[17]。國內陳勝云等[18]研究了152例急性卒中合并吞咽障礙患者，發現吞咽障礙的早期評估及康復降低了吸入性肺炎的發生率。因此急性卒中后進行吞咽功能的早期評估、篩查和康復有助于降低SAP的發生。

機械通氣亦為SAP的獨立危險因素，可使吞咽反射及咳嗽反射減弱，氣道保護屏障受損，細菌更易由消化道、口腔吸入肺內誘發SAP。因此需要氣管插管或者機械通氣的患者盡量避免選擇經鼻氣管插管，縮短機械通氣時間，有條件時行聲門下吸引，盡早拔管。

本研究SAP死亡率高達70.3%，明顯高于腦卒中非SAP組，差異有統計學意義。既往研究發現35%的急性腦卒中患者可因肺炎導致死亡[19]，本研究SAP組死亡率高可能與選擇的病例均為GCS≤8分的重癥患者有關。重癥腦卒中患者中樞神經系統嚴重受損，直接或間接地影響丘腦下部，導致內臟神經功能紊亂，肺動脈高壓、肺毛細血管損傷，引起肺水腫、呼吸衰竭，增加了肺部感染風險系數。

本研究未發現性別和高血壓是SAP發病的危險因素，可能是本研究入組患者住院期間已接受積極控制血壓治療，血壓控制良好，而導致其與SAP發病無明顯相關性。

綜上所述，本研究得出SAP是由多種因素共同作用所致，臨床工作中應針對不同危險因素，積極采取相應有效的預防控制措施，盡最大努力降低SAP的發病率，縮短患者住院時間，改善重癥腦卒中患者的預后，節約社會資源，減輕社會及家庭負擔。

參考文獻：

[1]Li L,Zhang LH,Xu WP,etal.Risk assessment of ischemic stroke associated pneumonia[J].World J Emerg Med,2014,5(3):209-213.[2]Wilson RD.Mortality and cost of pneumonia after stroke for different risk groups[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(1):61-67.

[3]各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996，3(6):60-61.

[4]陸媛，徐金富，梁興倫，等.老年卒中相關性肺炎患者病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志,2015，6(3):537-539.

[5]Hilker R,Poetter C,Findeisen N,etal.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke,2003,34(4):975-981.

[6]Katzan IL,Dawson NV,Thomas CL,etal.The cost of pneumonia after acute stroke[J].Neurology,2007,68(22):1938-1943.

[7]Wilson RD.Mortality and cost of pneumonia after stroke for different risk groups[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2012,21(1):61-67.

[8]Dirnagl U,Klehmet J,Braun J S,etal.Stroke-induced immunodepression:experimental evidence and clinical relevance[J].Stroke,2007,38(2 Suppl):770-773.[9]張俞，葛曉麟，貢偉，等.卒中相關性肺炎的臨床特點及預測因子[J].中國現代醫生,2012,5(28):24-25.

[10]Sellars C,Bowie L,Bagg J,etal.Risk factors for chest infection in acute stroke:a prospective cohort study[J].Stroke,2007,38(8):2284-2291.

[11]Kwon HM,Jeong SW,Lee SH,etal.The pneumonia score:a simple grading scale for prediction of pneumonia after acute stroke[J].Am J Infect Control,2006,34(2):64-68.

[12]Krintus M,Kozinski M,Kubica J,etal.Critical appraisal of inflammatory markers in cardiovascular risk stratification[J].Crit Rev Clin Lab Sci,2014,51(5):263-279.

[13]張道培，閆福嶺，徐海清，等.神經重癥監護病房卒中相關性肺炎的預測因素與臨床特點[J].中華醫院感染學雜志,2008，18(8):1072-1075.

[14]呂少敏，王玲玲，孫愛華.老年卒中相關性肺炎多藥耐藥菌感染的危險因素及病原學分析[J].中華醫院感染學雜志,2014,3(12):2967-2969.

[15]Maramattom BV,Weigand S,Reinalda M,etal.Pulmonary complications after intracerebral hemorrhage[J].Neurocrit Care,2006,5(2):115-119.

[16]Chumbler NR,Williams LS,Wells CK,etal.Derivation and validation of a clinical system for predicting pneumonia in acute stroke[J].Neuroepidemiology,2010,34(4):193-199.

[17]Kikawada M,Iwamoto T,Takasaki M.Aspiration and infection in the elderly:epidemiology,diagnosis and management[J].Drugs Aging,2005,22(2):115-130.

[18]陳勝云，張婧，趙性泉.腦卒中合并吞咽障礙的早期診斷及康復治療[J].北京醫學,2007，3(1):4-6.

[19]Westendorp WF,Nederkoorn PJ,Vermeij JD,etal.Post-stroke infection:a systematic review and meta-analysis[J].BMC Neurol,2011,11(3):110-116.

Risk factors of stroke-associated pneumonia in severe acute cerebrovascular disease

ZHAO Hong*，WANG Yu， DING Ning, ZHANG Jing

(DepartmentofEmergency,CapitalMedicalUniversityAffiliatedBeijingTongrenHospital，Beijing100730,China；*Correspondingauthor，E-mail:bjxwzh@163.com)

Abstract：ObjectiveTo explore risk factors of severe acute stroke-associated pneumonia(SAP) in emergency intensive care unit(EICU) and provide a scientific basis for the prevention and clinical treatment of SAP.MethodsA retrospective study was designed to analyze the clinical information of 102 cases of severe acute cerebrovascular disease(CVD) admitted to hospital from June 2013 to June 2015. White blood count, fasting glucose and serum albumin levels were recorded on admission within 24 h. The disease history, smoking, dysphagia, mechanical ventilation, indwelling gastric tube and deep vein intubation were recorded. The clinical prognosis was evaluated with survival or death as the end index out of the hospital. ResultsOverall morbidity of SAP was 72.5%. The incidence of SAP was 70.2% for the patients with cerebral infarction, 60.0% for patients with cerebral hemorrhage after infarction, and 77.5% for the patients with cerebral hemorrhage. The morbidity of SAP was higher in the patients with cerebral hemorrhage than in patients with cerebral infarction(P<0.05). The incidence of SAP was related to age, type of stroke, coronary heart disease, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, smoking, increased WBC, increased fasting glucose, hypoalbuminemia, dysphagia, mechanical ventilation, indwelling gastric tube and deep vein intubation, but there was no statistical difference in different gender and hypertension patients.ConclusionSAP is caused by several risk factors, therefore the effective prevention and control measures should be adopted as far as possible to prevent the SAP according to the different risk factors.

Key words:stroke-associated pneumonia；cerebral vascular disease；risk factor

[收稿日期：2015-11-22]

作者簡介：趙紅，女，1975-11生，博士，主治醫師，E-mail:bjxwzh@163.com.

中圖分類號：R563.1

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)02-0146-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.02.010