結核感染T細胞斑點試驗對結核性胸膜炎的診斷價值

劉　安, 陳余清, 李　偉, 孫　哲, 趙淑芳 (蚌埠醫學院第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科,蚌埠　233000; 通訊作者，E-mail:labbyxy@163.com)

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結核感染T細胞斑點試驗對結核性胸膜炎的診斷價值

劉安*, 陳余清, 李偉, 孫哲, 趙淑芳 (蚌埠醫學院第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科,蚌埠233000;*通訊作者，E-mail:labbyxy@163.com)

摘要：目的探討結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)對結核性胸膜炎的價值。方法選取2014-02～2015-02蚌埠醫學院第一附屬醫院收治的胸腔積液住院患者117例，均行外周血T-SPOT.TB、胸腔積液(ADA)、TB-Ab、胸腔積液TB-DNA檢測，并比較4種檢測方法的診斷價值。結果依據診斷及分組標準，最終診斷結核性胸膜炎79例，非結核性胸膜炎38例，外周血T-SPOT.TB、胸腔積液ADA、TB-Ab、胸腔積液TB-DNA診斷結核性胸膜炎的靈敏度分別為92.40%，70.88%，6.75%，7.59%；特異度分別為73.68%，81.57%，100%，100%；陽性預測值分別為87.95%，88.88%，100%，100%，陰性預測值分別為82.35%，57.41%，33.93%，34.23%。 外周血T-SPOT.TB靈敏度及陰性預測值與其他3種方法比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)；陽性預測值與其他3種方法比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；特異度與胸腔積液ADA比較，差異無統計學意義，與血清結核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。結論外周血T-SPOT.TB對診斷結核性胸膜炎有較高的靈敏度及陰性預測值，對疑診結核性胸膜炎患者進行快速及準確診斷具有重要的臨床價值。

關鍵詞：結核性胸膜炎；結核感染T細胞斑點試驗；血清結核抗體；胸腔積液腺苷脫氨酶；結核桿菌DNA

結核病是世界上單一致病菌引起死亡最多的疾病，據世界衛生組織估計，2011年全球約有870萬例新發結核病患者，而死于結核病的人數達140萬[1]。結核性胸膜炎是一種僅次于淋巴結核的常見肺外結核病，是由結核分支桿菌及其代謝產物進入高敏狀態的胸膜腔而引起的胸膜炎癥。臨床表現為胸膜性疼痛和干咳及單側少至中等量胸腔積液[2]。目前結核性胸膜炎診斷準確性較低，傳統胸腔積液中找結核分支桿菌是目前確診結核性胸膜炎重要依據，但涂片陽性率極低，僅為0-25%，胸腔積液及胸膜活檢標本培養陽性率低，且培養時間耗時過長，難以及時指導臨床治療，診斷金標準的胸膜活檢陽性率僅62.2%-69.7%[3,4]。但其為有創檢查，患者依從性差，檢查費用高，不適合常規應用。因此，尋找一種無創、快速和準確的胸腔積液診斷方法成為提高結核性胸膜炎診斷水平的關鍵。近年來，結核桿菌感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)在診斷結核病中的作用越來越受到人們的重視，有研究報道T-SPOT.TB對診斷結核性疾病有較高的敏感性，優于其他常規檢查[5,6]。在結核病發病率低的國家或者地區T-SPOT.TB技術應用結核病診斷具有較高靈敏度及特異度。但應用于結核性胸膜炎診斷較少，特別是在發病率高的國家或地區診斷價值尚未確定[7,8]。本研究旨在探討外周血T-SPOT.TB在結核性胸膜炎診斷中應用價值。

1資料和方法

1.1一般材料

選取2014-02～2015-02在安徽省蚌埠醫學院第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科住院疑診結核性胸膜炎且伴有胸腔積液患者117例。其中男性82例(70.08%)，女性35例(29.92%)，年齡16-83歲，中位年齡52歲。根據結核性胸膜炎診斷標準，將上述人群分為結核性胸膜炎組和非結核性胸膜炎組。結核性胸膜炎組79例，其中男性56例，女性23例，年齡16-79歲，中位年齡為48歲，均符合以下診斷標準：①患者有相應的臨床表現，如發熱、盜汗、疲乏、胸痛、刺激性干咳、結核中毒等癥狀；②超聲提示有不同程度的胸腔積液，且胸部CT伴有或不伴有結核病灶；③胸腔積液為滲出液，其中淋巴細胞增多，所占比例≥50%，ADA≥40 IU/L，抗結核抗體陽性；④胸腔積液涂片或培養結核桿菌陽性；⑤PPD試驗陽性或強陽性；⑥胸膜活檢有典型結核病變(如結核性肉芽腫或干酪樣病變)；⑦常規治療無效，經抗結核治療2-4周好轉，最終確診。非結核性胸膜炎38例，其中男性26例，女性12例，年齡24-83歲，中位年齡62歲，包括惡性胸腔積液23例(肺癌21例，胸膜間皮瘤2例)，心源性胸腔積液1例，肺炎旁胸腔積液14例。所有患者行HIV檢測均為陰性，且入院前未實施抗結核治療。

1.2方法

1.2.1T-SPOT.TB檢測采用武漢海吉力生物科技有限公司提供的試劑盒。操作嚴格按照說明書執行。

1.2.2胸腔積液ADA由我院生化室完成，采用日本羅氏Cobas-8000全自動生化分析儀檢測。

1.2.3血清結核抗體(TB-Ab)采用法國VEDA LAB公司生產的結核桿菌抗體檢測試劑盒，嚴格按照說明書操作執行。

1.2.4胸腔積液結核桿菌DNA檢測(TB-DNA)采用上海復星長征醫學科學有限公司提供的結核分支桿菌核酸檢測試劑盒嚴格按照說明書執行。且應用中山大學達安基因股份有限公司生產的DA7600 PCR擴增儀行實時熒光定量。

1.3統計學分析

采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分率表示，應用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同檢測方法對結核性胸膜炎的靈敏度和特異度的

79例結核性胸膜炎患者均行外周血T-SPOT.TB、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、血清結核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA檢測。外周血T-SPOT.TB、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、血清結核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA靈敏度分別為92.40%,70.88%,6.75%和7.59%。外周血T-SPOT.TB診斷結核性胸膜炎靈敏度與胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、血清結核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA比較，差異有統計學意義(P<0.05)。38例非結核性胸膜炎患者，均行外周血T-SPOT.TB、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、血清結核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA檢測，特異度分別為73.68%，81.57%，100%，100%。外周血T-SPOT.TB診斷結核性胸膜炎特異度與胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)比較，無統計學差異(P>0.05).與血清結核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2不同檢測方法對結核性胸膜炎的診斷價值

117疑診結核性胸膜炎且伴有胸腔積液患者，均行外周血T-SPOT.TB、胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、血清結核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA檢測。其中外周血T-SPOT.TB陽性預測值為87.95%。胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)陽性預測值為88.88%，血清結核抗體(TB-Ab)陽性預測值為100.00%,胸腔積液TB-DNA陽性預測值為100.00%。外周血T-SPOT.TB診斷結核性胸膜炎陽性預測值與胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)、血清結核抗體(TB-Ab)、胸腔積液TB-DNA比較，無統計學差異(P>0.05)。外周血T-SPOT.TB陰性預測值為82.35%，胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)陰性預測值為57.41%，血清結核抗體(TB-Ab)陰性預測值為33.93%，胸腔積液TB-DNA陰性預測值為34.23%。外周血T-SPOT.TB診斷結核性胸膜炎陽性預測值與其他3種方法比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1不同檢測方法對結核性胸膜炎的靈敏度和特異度

Table 1Sensitivity and specificity of four different test methods for tuberculous pleurisy

檢測方法 靈敏度(%)χ21P1特異度(%)χ22P2T-SPOT.TB92.40(73/79)73.68(28/38)胸腔積液ADA70.88(56/79)12.2060.000581.57(31/38)0.6820.4089血清TB-Ab6.75(5/79)117.0820.0000 100(38/38)11.5150.0007胸腔積液TB-DNA7.59(6/79)113.6450.0000 100(38/38)11.5150.0007

表2不同檢測方法對結核性胸膜炎的陽性預測值和陰性預測值 (%)

Table 2Positive and negative prediction values of four different test methods for tuberculous pleurisy(%)

檢測方法 陽性預測值χ21P1陰性預測值χ22P2T-SPOT.TB87.95(73/83)82.35(28/34)胸腔積液ADA88.88(56/63)0.031*0.861257.41(31/54)5.876*0.0153血清TB-Ab100.00(5/5)0.680*0.409733.93(38/112)24.691*0.0000胸腔積液TB-DNA100.00(6/6)0.814*0.366834.23(38/111)24.301*0.0000

3討論

結核病是全世界所面臨嚴重的公共衛生問題之一，肺外結核因臨床表現不典型或病情隱匿而極容易被誤診漏診，影響預后。雖然目前診斷結核病的方法較多，如結核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮試、血清結核抗體(TB-Ab)、胸腔積液ADA、胸腔積液TB-DNA等，但每種檢測方法的靈敏度和特異度均有差異。盡管從結核性胸膜炎患者胸腔積液中培養出結核分支桿菌是金標準，但其培養率低且培養周期長，很大程度上降低了臨床應用價值；而多次胸腔活檢可提高診斷率，但仍有20%-30%的病人不能確診，且為有創性，費用高，對醫務人員要求高，限制其臨床的應用。

臨床常用診斷結核性疾病的方法有PPD皮試和血清結核抗體(TB-Ab)檢測。PPD皮試作為結核感染應用最普通的篩查工具，存在假陽性率高、特異性低的局限性[9]。PPD皮試在免疫力低下的人群中，其靈敏度下降[10,11]。而血清結核抗體(TB-Ab)其敏感性及特異性均不高[12]。本研究血清結核抗體(TB-Ab)檢測(免疫層析法)對結核性胸膜炎診斷的靈敏度為6.75%，與國內外研究報道大體一致[12]，但其特異度為100%，與王力紅等[13]報道結果大致相近，其臨床價值有限。

近年來胸腔積液ADA檢測應用于胸腔積液性質診斷研究較多。有研究報道認為胸腔積液ADA診斷結核性胸膜炎的靈敏度、特異度均較高，可作為診斷結核性胸膜炎的良好參考指標[14]。本研究中胸腔積液ADA檢測，靈敏度為70.88%、特異度為81.57%。與劉菲等[15]的研究中胸腔積液ADA靈敏度為71.2%、特異度92.0%大體一致。同樣PCR-熒光探針法檢測結核分支桿菌DNA(TB-DNA)也應用于結核性胸膜炎診斷，其具有較高靈敏度及特異度。Trajman等[16]研究報道指出，胸腔積液TB-DNA在結核性胸膜炎中診斷靈敏度為35%-82%，特異度為85.4%-100%。Smach等[17]報道指出胸腔積液TB-DNA在結核性胸膜炎中診斷靈敏度為24%-60%，特異度為80%-100%。本研究胸腔積液TB-DNA診斷結核性胸膜炎的靈敏度僅為7.59%，與以上報道結果相差較大；而特異度為100%，與以上報道大致相當。

酶聯免疫斑點法(ELISPOT)是近20年來發展起來最敏感檢測抗原特異性T細胞方法之一，而T-SPOT利用酶聯免疫斑點技術來檢測經結核分支桿菌特異性抗原EAST-6和CFP-10刺激后釋放γ-干擾素特異性T細胞數量。通過這種方法來判斷患者有無結核感染[18]。外周血T-SPOT.TB廣泛應用于結核性疾病的篩查和檢查。Pai等[7]研究中指出在結核性疾病低風險地區，其靈敏度及特異度分別為90%和93%。然而國外有研究報道，在結核病疾病高風險地區，其靈敏度及特異度分別為92%和47%[19]。國內鄭春燕等[20]研究報道指出外周血T-SPOT.TB在結核性胸膜炎診斷中的靈敏度及特異度分別為85.7%和80.0%。本研究的靈敏度為92.40%，特異度為73.68%，與鄭春燕等[20]報道大致相近。提示外周血T-SPOT.TB對結核性胸膜炎診斷有較高靈敏度及特異度。外周血T-SPOT.TB對結核性胸膜炎診斷具有較高的陰性預測值，本研究顯示其在診斷結核性胸膜炎中的陰性預測值為82.35%，與國內劉珍瓊等[21]報道的陰性預測值80%大體一致。

綜上所述，外周血T-SPOT.TB對診斷結核性胸膜炎具有較高的靈敏度及陰性預測值，而且特異度與陽性預測值與其他方法比較相近。因此外周血T-SPOT.TB應用于疑診結核性胸膜炎患者的快速診斷，具有較高輔助診斷價值。

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Clinical value of T-SPOT.TB in the diagnosis of tuberculous pleurisy

LIU An*, CHEN Yuqing,LI Wei, SUN Zhe, ZHAO Shufang

(DepartmentofRespiratoryDiseaseandCriticalCareMedicine,FirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233000,China；*Correspondingauthor，E-mail：labbyxy@163.com)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical value of T-SPOT.TB in the diagnosis of tuberculous pleurisy.MethodsA total of 117 patients with pleural effusion admitted from February 2014 to February 2015 in the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College were enrolled in this study. Peripheral blood T-SPOT.TB, pleural effusion adenosine deaminase(ADA),serum tuberculous antibody(TB-Ab), pleural effusion TB-DNA were measured，and the diagnostic value of the four methods was compared.ResultsAccording to the criteria of diagnosis of tuberculous pleurisy and grouping,79 patients were diagnosed with tuberculous pleurisy, and 38 were non-tuberculous pleurisy. The sensitivity of peripheral blood T-SPOT.TB for the tuberculous pleurisy was 92.40%, significantly higher than that of pleural effusion adenosine deaminase(ADA)(70.88%),serum tuberculous antibody(TB-Ab)(6.75%), pleural effusion TB-DNA(7.59%)(P<0.05).The specificity of peripheral blood T-SPOT.TB for the tuberculous pleurisy was 73.68%, significantly lower than that of serum tuberculous antibody(TB-Ab)(100%), pleural effusion TB-DNA(100%)(P<0.05),and it was 81.57% by pleural effusion adenosine deaminase(ADA), but there was no significant difference(P>0.05). The positive prediction value of peripheral blood T-SPOT.TB for the diagnosis of tuberculous pleurisy was 87.95%, lower than that of pleural effusion adenosine deaminase(ADA)(88.88%),serum tuberculous antibody(TB-Ab)(100%),pleural effusion TB-DNA(100%), but there was no significant difference(P>0.05). The negative prediction value of peripheral blood T-SPOT.TB for tuberculous pleurisy was 82.35%, significantly higher than that of pleural effusion adenosine deaminase(ADA)(57.41%),serum tuberculous antibody(TB-Ab)(33.93%), pleural effusion TB-DNA(34.23%)(P<0.05).ConclusionPeripheral blood T-SPOT.TB has higher sensitivity and negative prediction value, and can be an important auxiliary diagnostic value for patients with suspected tuberculous pleurisy.

Key words:tuberculous pleurisy;T-SPOT.TB;serum tuberculous antibody;pleural effusion adenosine deaminase;TB-DNA

[收稿日期：2015-09-29]

作者簡介：劉安，男，1985-01生，碩士，醫師，E-mail：labbyxy@163.com.

中圖分類號：R52

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)01-0064-04

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.01.015