枕神經(jīng)阻滯在合并眼鼻癥狀頸源性頭痛中的診療作用

翁澤林， 楊　婧， 黃文惠， 劉永前(廈門醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬廈門市第二醫(yī)院疼痛科，廈門 361021；通訊作者，E-mail:lyq18766@163.com)

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枕神經(jīng)阻滯在合并眼鼻癥狀頸源性頭痛中的診療作用

翁澤林， 楊婧， 黃文惠， 劉永前*(廈門醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬廈門市第二醫(yī)院疼痛科，廈門 361021；*通訊作者，E-mail:lyq18766@163.com)

摘要：目的觀察枕神經(jīng)阻滯在合并眼鼻癥狀頸源性頭痛中的診療作用。方法對20例合并眼鼻癥狀的頭痛(單側(cè)枕、頂、額部疼痛為主)患者采用枕神經(jīng)阻滯，評價治療前及治療后第1,3天后的視覺模擬評分(VAS)及眼鼻癥狀。結(jié)果與治療前相比，枕神經(jīng)阻滯后第1天VAS評分及眼鼻癥狀顯著改善(P<0.01);與阻滯后第1天比較，第3天的VAS評分及眼鼻癥狀明顯增加(P<0.01)。結(jié)論枕神經(jīng)阻滯有利于確診合并眼鼻癥狀的頸源性頭痛。

關(guān)鍵詞：枕神經(jīng)阻滯；頸源性頭痛;眼鼻癥狀

頭痛是臨床上十分常見癥狀，其原因繁多，臨床表現(xiàn)各不相同，并且不同類型頭痛的臨床表現(xiàn)相互有交織，增加了診斷的困難。頸源性頭痛是指由頸椎和/或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征[1]。隨著電腦及手機(jī)的普及，頸源性頭痛的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計普通人群的發(fā)病率為 0.5%-4.0%，慢性頭痛的患者約有 15%-20%可能是頸源性頭痛[1]，但因其臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，容易與其他原因的頭痛相混淆，導(dǎo)致貽誤了該病的診斷與治療。枕神經(jīng)阻滯包括枕大神經(jīng)阻滯和枕小神經(jīng)阻滯，因其操作簡單，相對頸椎旁阻滯及頸段硬膜外腔阻滯并發(fā)癥少，是世界疼痛研究會推薦用來判斷頸源性頭痛的方法之一[2,3]。近期在門診對合并眼鼻癥狀的枕頂額痛患者行枕神經(jīng)阻滯，以鑒別是頸源性頭痛合并眼鼻癥狀，還是眼鼻病變導(dǎo)致頭痛，并指導(dǎo)進(jìn)一步檢查和治療，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014-08～2015-04我院疼痛門診單側(cè)枕、頂、額部疼痛合并眼鼻癥狀患者20例 (其中眼流淚6例，鼻部打噴嚏、鼻塞10例，眼部及鼻部癥狀4例)，其中男8例，女12例，年齡40-84歲，平均 (63.1±15.6)歲，平均病程(25.3±20)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者癥狀為單側(cè)枕部或耳后疼痛并擴(kuò)展到頂部、前額、顳部，合并眼鼻癥狀。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①明顯有顱高壓癥狀;②嚴(yán)重心臟病;③全身情況差;④血糖控制不佳。

1.2枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)阻滯

枕大神經(jīng)阻滯：在枕后結(jié)節(jié)與乳突尖連線中點，用拇指尖按壓，找出向頭頂及前額的放射性痛點，即為穿刺點，注意避開其外側(cè)的枕動脈。常規(guī)皮膚消毒，用5號針垂直皮膚進(jìn)針，達(dá)枕骨或出現(xiàn)放射感后，回抽無血，注入1%利多卡因+地塞米松2.5 mg鎮(zhèn)痛液3-5 ml。枕小神經(jīng)阻滯：在乳突后胸鎖乳突肌附著點后緣處定點，其余同枕大神經(jīng)。阻滯成功標(biāo)準(zhǔn)：利多卡因阻滯后30 min神經(jīng)支配區(qū)感覺減弱并且疼痛 (VAS評分)緩解50%[1]。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1視覺模擬評分采用視覺模擬評分(visual analog scale VAS) 評估患者枕神經(jīng)阻滯前及治療后1，3 d疼痛強(qiáng)度的變化。 VAS評分：0分為無痛,10分為劇烈疼痛，使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表白己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)病人標(biāo)出的位置為其評出分?jǐn)?shù)。

1.3.2眼鼻癥狀眼部癥狀：流淚、結(jié)膜充血；鼻癥狀：鼻塞、流涕、打噴嚏。

評判標(biāo)準(zhǔn)為患者對自主癥狀的自我評價：患者感覺明顯好轉(zhuǎn)定為無眼鼻癥狀，感覺無明顯好轉(zhuǎn)定為仍有眼鼻癥狀。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

所有患者經(jīng)枕神經(jīng)阻滯30 min后相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺減弱并疼痛緩解50%以上。與治療前相比，枕神經(jīng)阻滯后第1天VAS評分及眼鼻癥狀顯著改善(P<0.01，見表1)；與阻滯后第1天比較，第3天的VAS評分及眼鼻癥狀明顯增加(P<0.01，見表1)。

表1合并眼鼻癥狀頸源性頭痛患者VAS評分和眼鼻癥狀治療前后比較

Table 1VAS scores and ocular and nasal symptoms in cervicogenic headache complicated with ocular and nasal symptoms before and after treatment

時間VAS評分有眼鼻癥狀治療前 6.75±1.0220(100.0)治療后1d0.80±0.69*1(5.0)*治療后3d5.00±1.03#15(70.5)#

與治療前比較，*P<0.01；與治療后1 d比較，#P<0.01

3討論

頸源性頭痛是臨床上十分常見的疾病，因其累及的組織結(jié)構(gòu)多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，而且不同時期表現(xiàn)不一致，早期多為枕部或耳后的不適感，而后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛，疼痛部位可擴(kuò)展到頂部、前額、顳部及頸部，常伴有耳鳴、眩暈、惡心或嘔吐、畏光、視力模糊等癥狀[4]。頸源性頭痛的多樣臨床表現(xiàn)，增加了臨床診斷的難度，但是結(jié)合頭痛的特點，枕神經(jīng)阻滯診斷性治療可以明確診斷[2]，本組患者經(jīng)過患側(cè)枕神經(jīng)阻滯后20例患者的頭痛皆緩解，可以確診為頸源性頭痛。

頸源性頭痛除了表現(xiàn)牽涉性頭痛，還可以出現(xiàn)眼鼻部的癥狀，類似眼鼻部疾病的表現(xiàn)，這主要是因為三叉神經(jīng)核團(tuán)跟上頸髓之間有交通聯(lián)系或會聚[5]，上頸段神經(jīng)受刺激后，引發(fā)三叉神經(jīng)核團(tuán)的興奮，而三叉神經(jīng)的興奮導(dǎo)致副交感神經(jīng)過度興奮，進(jìn)而出現(xiàn)結(jié)膜充血和/或流淚、鼻塞和/或流涕等癥狀[6]。第2頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支與來自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸源性頭痛的主要神經(jīng)，本組病例中，針對枕大小神經(jīng)阻滯治療后，阻滯其沖動傳導(dǎo)，有助于上頸段脊髓以及三叉神經(jīng)興奮性減低，從而改善眼鼻癥狀。證明了患者的眼鼻癥狀與頸源性頭痛有關(guān)，而不是眼鼻部疾病所致。

頸源性頭痛可以由內(nèi)源性和外源性兩部分病理改變導(dǎo)致，其中內(nèi)源性因素主要包括頸椎椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤及韌帶，而外源性因素主要包括頸椎周圍的肌肉，發(fā)生在急性外力損傷或者慢性勞損基礎(chǔ)上的頸椎力學(xué)結(jié)構(gòu)改變是頸源性頭痛發(fā)生的根本原因，其中慢性勞損是臨床常見的誘發(fā)因素，內(nèi)外源性兩部分的失代償導(dǎo)致炎癥和高位頸神經(jīng)卡壓，從而出現(xiàn)臨床癥狀[7]。神經(jīng)阻滯的機(jī)制是阻斷疼痛傳導(dǎo)惡性循環(huán)，消除局部無菌性炎癥以達(dá)到緩解癥狀的目的，但慢性勞損導(dǎo)致的局部組織粘連、攣縮卻不能很好的解除，本組病例在治療后第3天后癥狀大部分復(fù)原，提示枕神經(jīng)卡壓可能是繼發(fā)改變，單用神經(jīng)阻滯很難從根本上解決這一問題，需要進(jìn)一步針對頸部軟組織或頸椎原發(fā)病損進(jìn)行處理，才能較長久緩解患者癥狀。有研究表明神經(jīng)阻滯聯(lián)合小針刀治療頸源性頭痛遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于單純的神經(jīng)阻滯[8]，賈杰海等[9]應(yīng)用針刀聯(lián)合頸椎整脊手法治療頸源性頭痛取得近期及遠(yuǎn)期有效率分別為92.86%和88.10%。

綜上所述，枕神經(jīng)阻滯在鑒別診斷合并眼鼻癥狀頸源性頭痛中起到重要作用，但單用神經(jīng)阻滯的方法緩解癥狀的時間較短，需要配合其他方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]單志婧,李慧瑩,劉思同,等.頸源性頭痛治療新進(jìn)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20(12):885-888.

[2]Inan N,Ceyhan A,Inan L,etal.C2/C3 nerve blocks and greater occipital nerve block in cervicogenic headache treatment[J].Funct Neurol,2001,16(3):239-243.

[3]倪家驤，段紅光，裴愛珍.頸源性疼痛診療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:170.

[4]廖發(fā)玲,謝衛(wèi)東.頸源性頭痛的臨床特點和治療進(jìn)展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2012,18(9):557-560.

[5]Bogduk N.The anatomical basis for cervicogenic headache[J].J Manipulative Physiol Ther,1992,15(1):67-70.

[6]李志安,艾清龍.三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛的病理生理機(jī)制[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2011,37(5):318-320.

[7]潘旭初，宋濤，林咸明.頸源性頭痛解剖學(xué)成因分析及針灸取穴治療思路探討[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,17(3):83-84.

[8]錢玉生.神經(jīng)阻滯聯(lián)合小針刀治療頸源性頭痛的效果分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(26):83-85.

[9]賈杰海,喬晉琳,丁宇,等.針刀聯(lián)合頸椎整脊手法治療頸源性頭痛的臨床療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2015,24(10):1824-1826.

Diagnostic and therapeutic values of the blockage of occipital nerve for cervicogenic headache complicated with ocular and nasal symptoms

WENG Zelin, YANG Jing, HUANG Wenhui,LIU Yongqian*

(DepartmentofPain,SecondAffiliatedHospitalofXiamen,XiamenMedicalCollege,Xiamen361021,China;*Correspondingauthor，E-mail:lyq18766@163.com)

Abstract：ObjectiveTo explore the diagnostic and therapeutic value of the blockage of occipital nerve for the cervicogenic headache complicated with ocular and nasal symptoms.MethodsTwenty patients with unilateral headache in low occipital, parietal and frontal lobes, complicated with ocular and nasal symptoms, were treated by the blockage of the occipital nerve. Visual analog scale(VAS) and ocular and nasal symptoms were evaluated before nerve block at day 1 and 3 after nerve block．ResultsVAS scores and ocular and nasal symptoms were significantly decreased at day 1 after nerve block(P<0.01),and then they were significantly increased at day 3 after nerve block(P<0.01)．ConclusionBlockage of the occipital nerve has a diagnostic and therapeutic value for cervicogenic headache complicated with ocular and nasal symptoms.

Key words:blockage of occipital nerve;cervicogenic headache;ocular and nasal symptoms

[收稿日期：2015-05-18]

作者簡介：翁澤林，男，1978-09生，博士，主治醫(yī)師,E-mail: wengzelin@yahoo.com.

中圖分類號：441.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)01-0090-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.01.022