枕神經阻滯在合并眼鼻癥狀頸源性頭痛中的診療作用

翁澤林， 楊　婧， 黃文惠， 劉永前(廈門醫學高等專科學校附屬廈門市第二醫院疼痛科，廈門 361021；通訊作者，E-mail:lyq18766@163.com)

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枕神經阻滯在合并眼鼻癥狀頸源性頭痛中的診療作用

翁澤林， 楊婧， 黃文惠， 劉永前*(廈門醫學高等專科學校附屬廈門市第二醫院疼痛科，廈門 361021；*通訊作者，E-mail:lyq18766@163.com)

摘要：目的觀察枕神經阻滯在合并眼鼻癥狀頸源性頭痛中的診療作用。方法對20例合并眼鼻癥狀的頭痛(單側枕、頂、額部疼痛為主)患者采用枕神經阻滯，評價治療前及治療后第1,3天后的視覺模擬評分(VAS)及眼鼻癥狀。結果與治療前相比，枕神經阻滯后第1天VAS評分及眼鼻癥狀顯著改善(P<0.01);與阻滯后第1天比較，第3天的VAS評分及眼鼻癥狀明顯增加(P<0.01)。結論枕神經阻滯有利于確診合并眼鼻癥狀的頸源性頭痛。

關鍵詞：枕神經阻滯；頸源性頭痛;眼鼻癥狀

頭痛是臨床上十分常見癥狀，其原因繁多，臨床表現各不相同，并且不同類型頭痛的臨床表現相互有交織，增加了診斷的困難。頸源性頭痛是指由頸椎和/或頸部軟組織的器質性或功能性病損所引起的以慢性、單側頭部疼痛為主要臨床表現的一組綜合征[1]。隨著電腦及手機的普及，頸源性頭痛的發病率呈逐年上升趨勢，據統計普通人群的發病率為 0.5%-4.0%，慢性頭痛的患者約有 15%-20%可能是頸源性頭痛[1]，但因其臨床表現較復雜，容易與其他原因的頭痛相混淆，導致貽誤了該病的診斷與治療。枕神經阻滯包括枕大神經阻滯和枕小神經阻滯，因其操作簡單，相對頸椎旁阻滯及頸段硬膜外腔阻滯并發癥少，是世界疼痛研究會推薦用來判斷頸源性頭痛的方法之一[2,3]。近期在門診對合并眼鼻癥狀的枕頂額痛患者行枕神經阻滯，以鑒別是頸源性頭痛合并眼鼻癥狀，還是眼鼻病變導致頭痛，并指導進一步檢查和治療，現總結分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014-08～2015-04我院疼痛門診單側枕、頂、額部疼痛合并眼鼻癥狀患者20例 (其中眼流淚6例，鼻部打噴嚏、鼻塞10例，眼部及鼻部癥狀4例)，其中男8例，女12例，年齡40-84歲，平均 (63.1±15.6)歲，平均病程(25.3±20)月。入選標準：患者癥狀為單側枕部或耳后疼痛并擴展到頂部、前額、顳部，合并眼鼻癥狀。 排除標準： ①明顯有顱高壓癥狀;②嚴重心臟病;③全身情況差;④血糖控制不佳。

1.2枕大神經、枕小神經阻滯

枕大神經阻滯：在枕后結節與乳突尖連線中點，用拇指尖按壓，找出向頭頂及前額的放射性痛點，即為穿刺點，注意避開其外側的枕動脈。常規皮膚消毒，用5號針垂直皮膚進針，達枕骨或出現放射感后，回抽無血，注入1%利多卡因+地塞米松2.5 mg鎮痛液3-5 ml。枕小神經阻滯：在乳突后胸鎖乳突肌附著點后緣處定點，其余同枕大神經。阻滯成功標準：利多卡因阻滯后30 min神經支配區感覺減弱并且疼痛 (VAS評分)緩解50%[1]。

1.3觀察指標

1.3.1視覺模擬評分采用視覺模擬評分(visual analog scale VAS) 評估患者枕神經阻滯前及治療后1，3 d疼痛強度的變化。 VAS評分：0分為無痛,10分為劇烈疼痛，使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出能代表白己疼痛程度的相應位置，醫師根據病人標出的位置為其評出分數。

1.3.2眼鼻癥狀眼部癥狀：流淚、結膜充血；鼻癥狀：鼻塞、流涕、打噴嚏。

評判標準為患者對自主癥狀的自我評價：患者感覺明顯好轉定為無眼鼻癥狀，感覺無明顯好轉定為仍有眼鼻癥狀。

1.4統計學分析

2結果

所有患者經枕神經阻滯30 min后相應神經支配區感覺減弱并疼痛緩解50%以上。與治療前相比，枕神經阻滯后第1天VAS評分及眼鼻癥狀顯著改善(P<0.01，見表1)；與阻滯后第1天比較，第3天的VAS評分及眼鼻癥狀明顯增加(P<0.01，見表1)。

表1合并眼鼻癥狀頸源性頭痛患者VAS評分和眼鼻癥狀治療前后比較

Table 1VAS scores and ocular and nasal symptoms in cervicogenic headache complicated with ocular and nasal symptoms before and after treatment

時間VAS評分有眼鼻癥狀治療前 6.75±1.0220(100.0)治療后1d0.80±0.69*1(5.0)*治療后3d5.00±1.03#15(70.5)#

與治療前比較，*P<0.01；與治療后1 d比較，#P<0.01

3討論

頸源性頭痛是臨床上十分常見的疾病，因其累及的組織結構多，發病機制復雜，臨床表現多種多樣，而且不同時期表現不一致，早期多為枕部或耳后的不適感，而后轉為悶脹或酸痛，疼痛部位可擴展到頂部、前額、顳部及頸部，常伴有耳鳴、眩暈、惡心或嘔吐、畏光、視力模糊等癥狀[4]。頸源性頭痛的多樣臨床表現，增加了臨床診斷的難度，但是結合頭痛的特點，枕神經阻滯診斷性治療可以明確診斷[2]，本組患者經過患側枕神經阻滯后20例患者的頭痛皆緩解，可以確診為頸源性頭痛。

頸源性頭痛除了表現牽涉性頭痛，還可以出現眼鼻部的癥狀，類似眼鼻部疾病的表現，這主要是因為三叉神經核團跟上頸髓之間有交通聯系或會聚[5]，上頸段神經受刺激后，引發三叉神經核團的興奮，而三叉神經的興奮導致副交感神經過度興奮，進而出現結膜充血和/或流淚、鼻塞和/或流涕等癥狀[6]。第2頸神經內側支與來自第3頸神經的纖維共同組成枕大神經、枕小神經，這些神經是傳導頸源性頭痛的主要神經，本組病例中，針對枕大小神經阻滯治療后，阻滯其沖動傳導，有助于上頸段脊髓以及三叉神經興奮性減低，從而改善眼鼻癥狀。證明了患者的眼鼻癥狀與頸源性頭痛有關，而不是眼鼻部疾病所致。

頸源性頭痛可以由內源性和外源性兩部分病理改變導致，其中內源性因素主要包括頸椎椎體、關節突關節、椎間盤及韌帶，而外源性因素主要包括頸椎周圍的肌肉，發生在急性外力損傷或者慢性勞損基礎上的頸椎力學結構改變是頸源性頭痛發生的根本原因，其中慢性勞損是臨床常見的誘發因素，內外源性兩部分的失代償導致炎癥和高位頸神經卡壓，從而出現臨床癥狀[7]。神經阻滯的機制是阻斷疼痛傳導惡性循環，消除局部無菌性炎癥以達到緩解癥狀的目的，但慢性勞損導致的局部組織粘連、攣縮卻不能很好的解除，本組病例在治療后第3天后癥狀大部分復原，提示枕神經卡壓可能是繼發改變，單用神經阻滯很難從根本上解決這一問題，需要進一步針對頸部軟組織或頸椎原發病損進行處理，才能較長久緩解患者癥狀。有研究表明神經阻滯聯合小針刀治療頸源性頭痛遠期療效明顯優于單純的神經阻滯[8]，賈杰海等[9]應用針刀聯合頸椎整脊手法治療頸源性頭痛取得近期及遠期有效率分別為92.86%和88.10%。

綜上所述，枕神經阻滯在鑒別診斷合并眼鼻癥狀頸源性頭痛中起到重要作用，但單用神經阻滯的方法緩解癥狀的時間較短，需要配合其他方法。

參考文獻：

[1]單志婧,李慧瑩,劉思同,等.頸源性頭痛治療新進展[J].中國疼痛醫學雜志,2014,20(12):885-888.

[2]Inan N,Ceyhan A,Inan L,etal.C2/C3 nerve blocks and greater occipital nerve block in cervicogenic headache treatment[J].Funct Neurol,2001,16(3):239-243.

[3]倪家驤，段紅光，裴愛珍.頸源性疼痛診療學[M].北京:人民軍醫出版社,2005:170.

[4]廖發玲,謝衛東.頸源性頭痛的臨床特點和治療進展[J].中國疼痛醫學雜志,2012,18(9):557-560.

[5]Bogduk N.The anatomical basis for cervicogenic headache[J].J Manipulative Physiol Ther,1992,15(1):67-70.

[6]李志安,艾清龍.三叉神經自主神經性頭痛的病理生理機制[J].中國神經精神疾病雜志,2011,37(5):318-320.

[7]潘旭初，宋濤，林咸明.頸源性頭痛解剖學成因分析及針灸取穴治療思路探討[J].廣西中醫藥大學學報,2014,17(3):83-84.

[8]錢玉生.神經阻滯聯合小針刀治療頸源性頭痛的效果分析[J].中外醫學研究,2015,13(26):83-85.

[9]賈杰海,喬晉琳,丁宇,等.針刀聯合頸椎整脊手法治療頸源性頭痛的臨床療效觀察[J].中國中醫急癥,2015,24(10):1824-1826.

Diagnostic and therapeutic values of the blockage of occipital nerve for cervicogenic headache complicated with ocular and nasal symptoms

WENG Zelin, YANG Jing, HUANG Wenhui,LIU Yongqian*

(DepartmentofPain,SecondAffiliatedHospitalofXiamen,XiamenMedicalCollege,Xiamen361021,China;*Correspondingauthor，E-mail:lyq18766@163.com)

Abstract：ObjectiveTo explore the diagnostic and therapeutic value of the blockage of occipital nerve for the cervicogenic headache complicated with ocular and nasal symptoms.MethodsTwenty patients with unilateral headache in low occipital, parietal and frontal lobes, complicated with ocular and nasal symptoms, were treated by the blockage of the occipital nerve. Visual analog scale(VAS) and ocular and nasal symptoms were evaluated before nerve block at day 1 and 3 after nerve block．ResultsVAS scores and ocular and nasal symptoms were significantly decreased at day 1 after nerve block(P<0.01),and then they were significantly increased at day 3 after nerve block(P<0.01)．ConclusionBlockage of the occipital nerve has a diagnostic and therapeutic value for cervicogenic headache complicated with ocular and nasal symptoms.

Key words:blockage of occipital nerve;cervicogenic headache;ocular and nasal symptoms

[收稿日期：2015-05-18]

作者簡介：翁澤林，男，1978-09生，博士，主治醫師,E-mail: wengzelin@yahoo.com.

中圖分類號：441.1

文獻標志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)01-0090-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.01.022