精細護理在中西醫結合治療開普拓所致腹瀉中的應用效果

張　妍, 趙雯婷, 于　洋

(解放軍總醫院第一附屬醫院, 1. 普通外科; 2. 中醫科, 北京, 100037)

?

精細護理在中西醫結合治療開普拓所致腹瀉中的應用效果

張妍1, 趙雯婷1, 于洋2

(解放軍總醫院第一附屬醫院, 1. 普通外科; 2. 中醫科, 北京, 100037)

摘要:目的探討精細護理在中西醫結合治療開普拓所致化學性腹瀉中的應用效果。方法按隨機數字表將60例患者均分為實驗組和對照組，實驗組治療前1天口服加味黃芩湯，對照組行常規治療，觀察2組腹瀉發生情況及程度，并比較骨髓抑制、惡心嘔吐、食欲減退等不良反應發生率。將實驗組患者隨機均分為干預組和空白組，空白組實施常規護理，干預組實施精細護理，從心理護理、飲食護理、用藥護理、滿意程度等方面進行效果評價。結果實驗組化學性腹瀉發生率為26.67%, 顯著低于對照組的53.33%(P<0.05); 實驗組惡心嘔吐發生率顯著低于對照組(P<0.05)。干預組患者在心理護理、飲食護理、用藥護理、滿意程度等方面得分顯著高于空白組(P<0.05)。結論加味黃芩湯中西醫結合治療和精細護理能減少開普拓所致嚴重腹瀉的發生，提高患者生活質量。

關鍵詞:開普拓; 化學相關性腹瀉; 精細護理

開普拓(CPT-11)是一種新型抗腫瘤化療藥物，對結、直腸癌有很好的療效，但有臨床研究表明，20%～40%的患者接受本品治療可出現腹瀉，導致生活質量降低、治療費用增加、后續化療減量或停藥，嚴重者甚至危及生命[1-3]。因此，腹瀉的預防、治療及護理直接影響著化療方案的實施和患者的安全，是保證化療順利進行的重要環節。本研究采用中西醫結合方式治療開普拓所致腹瀉，同時實施精細護理，取得了較好的治療效果，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月—2015年4月入住本院普外科的患者60例，均經手術或腸鏡病理學檢查確診為大腸癌，均應用開普拓與5-氟脲嘧啶/亞葉酸鈣聯合化療，化療前無腹瀉史及腸道感染等原因導致的腹瀉。按隨機數字表法將60例患者分為實驗組和對照組，各30例。實驗組中，男12例，女18例，年齡31～67歲，平均(49.54±9.12)歲，結腸癌18例，直腸癌12例，腫瘤病程(10.15±5.76)個月。對照組中，男14例，女16例，年齡30～69歲，平均(52.62±10.36)歲，結腸癌19例，直腸癌11例，腫瘤病程(11.25±6.01)個月。2組患者在年齡、性別、腫瘤類別、腫瘤病程等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。將實驗組患者依照隨機數字表分為干預組和空白組，各15例。干預組中，男7例，女8例，年齡33～67歲，平均(48.35±8.96)歲，結腸癌9例，直腸癌6例，腫瘤病程(9.98±6.69)個月。空白組中，男5例，女10例，年齡31～64歲，平均(50.11±10.18)歲，結腸癌9例，直腸癌6例，腫瘤病程(10.73±5.36)個月。干預組與空白組患者年齡、性別、腫瘤類別、腫瘤病程等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2參照標準

1.2.1診斷標準：化學性腹瀉是指使用CPT-11 24 h后與下周期化療之間任何時間發生的與藥物相關的腹瀉。患者化療后出現反復或難治性腹瀉，經2名高年資醫師確診為化學性腹瀉。

1.2.2納入標準：病理明確診斷為結腸癌或直腸癌，結合影像學檢查明確為晚期局部復發或轉移，并除外結腸造瘺術及功能性腸病、腸道感染性疾病等影響腸道功能的疾病；國際抗癌聯盟(UICC)分期為Ⅳ期；年齡≤75歲；美國東部抗癌協作組(ECOG)評分≤2分；骨髓造血功能：白細胞>4×109/L、血小板>100×109/L、血紅蛋白>100 g/L；肝功能：膽紅素<15 mg/L, 丙氨酸氨基轉移酶<正常上限值的2倍；腎功能：肌酐<正常上限值的1.5倍，心電圖基本正常；預期生存時間至少3個月；首次接受FOLFIRI化療方案；簽署知情同意書。

1.2.3排除標準：未明確病理診斷的患者；在化療前有慢性腹瀉病史者(每日大便次數>3次)；合并消化道出血者，急性或亞急性腸梗阻者，嚴重的電解質紊亂、酸堿失衡者；正接受抗生素治療或在化療前3個月使用抗生素超過1周者。

1.3治療方法

本研究中患者化療均采用標準FOLFIRI方案：開普拓180 mg/m2靜脈滴注1 d; 亞葉酸鈣400 mg/m2靜脈滴注1 d; 氟尿嘧啶400 mg/m2靜脈滴注1 d；氟尿嘧啶2 400 mg/m2靜脈微量泵46 h持續滴注。2周為1個化療周期，2個化療周期為1個療程。化療期間患者均常規接受止吐、保護肝臟、保護胃黏膜治療。患者出現化學性腹瀉后均按化療相關性腹瀉的治療指南使用鹽酸洛哌丁胺膠囊，必要時予醋酸奧曲肽注射液治療。實驗組在給藥前1 d口服加味黃芩湯，每日2次，每次150 mL, 連服1周，對照組則不常規預防性給藥。實驗組中的空白組實施規范化的整體護理，干預組則實施精細護理，在規范化的整體護理基礎上注重細節。

1.4精細護理

1.4.1全面整體評估：與患者深入交談，仔細護理查體，認真查閱記錄，進行細致的全面評估，評估包括生理、心理、社會文化、發展及精神5個方面，涉及一般情況、精神情感狀況、營養狀況、排泄狀況、循環狀況、呼吸狀況、體溫狀況、皮膚狀況、舒適和休息狀況等。

1.4.2病情觀察：正常排便次數為每日1次，或每日2～3次，或每2～3日1次，糞便性狀正常，每日排出糞便的平均重量為150～200 g，含水為60%～75%。化學性腹瀉一般發生于治療24 h后，化療后應密切注意患者的排便情況，每日詢問患者的排便次數及糞便的色、質、量，密切觀察患者的生命體征。嚴重腹瀉時，準確記錄出入量，低鈉血癥給予補充鈉鹽，濃度不超過3%，代謝性酸中毒予靜滴碳酸氫鈉，定時復查電解質和血氣，鼓勵患者多飲水和進食流質。在補液過程中，密切觀察患者心率、尿量等各項指標的細微變化，避免心功能不全和急性腎衰竭。仔細巡視患者，注重觀察，防止患者因腹瀉身體虛弱而跌倒。

1.4.3詳細用藥指導：向患者及其家屬說明用藥的重要性，指導患者正確服藥，詳細講解服藥方法和服藥時間。加味黃芩湯(黃芩、白芍、黨參、姜半夏、生麥芽、炙甘草)水煎，溫服，飯后0.5～1 h服用。化療后患者一旦出現大便異常情況，立即按化療相關性腹瀉的治療指南使用鹽酸洛哌丁胺膠囊，必要時予醋酸奧曲肽注射液治療。服藥期間不得私自更改藥物劑量。

1.4.4飲食護理：患者化療前禁食梨、香蕉等寒性水果，化療后宜進食清淡易消化、高糖、高蛋白、低脂飲食，如米粥、蛋羹、軟面條等易消化軟食。腹瀉時鼓勵患者多飲水，補充水分。嚴重腹瀉時，腸功能喪失，應暫禁食水，遵醫囑給予腸外營養支持。腹瀉緩解后，給予流質、半流質飲食，如酸奶、養樂多、味全等。出院后，動員家屬豐富菜色，添加食品種類，增強患者食欲，注意食品搭配，禁食產氣食物如牛奶、豆漿，避免進食刺激性食物如糖類、紅薯、辛辣、油膩食物等。

1.4.5皮膚護理：患者排便后用柔軟的紙張清除排泄物，每日用溫水清洗肛周及會陰部皮膚，再用吸水棉質毛巾輕柔沾干。腹瀉時，排泄物會不斷刺激肛周皮膚，導致肛周皮膚紅腫、糜爛、潰瘍等，引發肛周疼痛，可指導患者用溫水坐浴，以氧化鋅或鞣酸軟膏涂肛周來保護皮膚。

1.4.6心理護理：在專業心理醫生指導下，責任護士正確評估患者心理狀況，掌握其心理動態，認真傾聽患者需求，主動與其溝通，化療前告知患者開普拓的副作用，介紹化學性腹瀉的有效治療方案和成功病例，打消患者顧慮，使其樹立信心，保證化療按時按量順利進行。

1.5評價指標

比較實驗組與對照組首周期FOLFIRI化療后化學性腹瀉發生率及程度。腹瀉程度根據國立癌癥研究所的常規毒性判定標準NCI-CTC V3.0標準進行判斷：1級腹瀉，大便次數增加<4次/d，排出物量輕度增加；2級腹瀉，大便次數增加4～6次/d, 排出物量中度增加，不影響日常生活; 3級腹瀉，大便次數增加≥7次/d, 失禁，需24 h靜脈補液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活；4級腹瀉，危及生命(如血流動力學衰竭); 5級腹瀉，死亡。此外，比較實驗組與對照組患者骨髓抑制、惡心嘔吐、食欲減退等其他不良反應發生率。從整體評估、病情觀察、用藥指導、飲食護理、皮膚護理、心理護理、患者滿意程度等方面對空白組及干預組進行效果評價，各項指標采用滿分100分的評定標準進行評分。

2結果

2.1實驗組與對照組化學性腹瀉情況比較

實驗組腹瀉發生率為26.67%, 顯著低于對照組的53.33%(P<0.05), 見表1。

2.2實驗組與對照組其他不良反應發生情況比較

治療期間實驗組惡心嘔吐的發生率顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。

表1　實驗組與對照組腹瀉發生情況比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

表2　實驗組與對照組其他不良反應發生情況比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05。

2.3干預組與空白組護理效果比較

干預組在整體評估、病情觀察、用藥指導、飲食護理、心理護理、患者滿意程度方面的分數顯著高于空白組(P<0.05), 見表3。

表3　干預組與空白組護理效果比較±s)　分

與空白組比較，*P<0.05。

3討論

開普拓(CPT-11)近年來被廣泛應用于胃腸道腫瘤的治療，但開普拓及其體內代謝物SN-238可誘導單鏈DNA損傷，阻斷DNA復制，產生細胞毒作用，造成腸黏膜損害，引起化學性腹瀉。相關研究指出，單獨使用開普拓進行治療，患者嚴重腹瀉發生率為20%左右，聯合5-氟尿嘧啶(5-Fu)/亞葉酸鈣(CF)用藥，患者嚴重腹瀉發生率為30%～44%。加味黃芩湯包括黃芩20 g、白芍20 g、黨參20 g、姜半夏10 g、生麥芽15 g、炙甘草10 g，每日2次，每次150 mL, 連服1周。黃芩主治溫熱病、上呼吸道感染、肺熱咳嗽、濕熱黃膽、肺炎、痢疾等癥，具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化、抗腫瘤等作用[4]。白芍養血柔肝，緩中止痛，斂陰收汗，主治胸腹脅肋疼痛、瀉痢腹痛、自汗盜汗、陰虛發熱，具有抗炎、保肝、增強免疫力和抗腫瘤等作用[5]。黨參性甘味平、無毒，有補氣生津止渴等功效，主要治療脾胃虛弱、中氣不足、氣虧虛、熱病傷津等癥，能增強機體抵抗力，增加紅細胞及血紅蛋白，調節胃腸運動，抗潰瘍，抑制胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性等，對化療放射線所引起的白細胞下降有提升作用[6]。姜半夏含有生物堿、β-谷甾醇、多糖、氨基酸、揮發油、半夏蛋白及無機元素等多種成分，其性溫、味辛，有小毒，歸脾、胃、肺經，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結的功效[7]。生麥芽健脾和胃，疏肝行氣，用于脾虛食少，具有消食化積的功效，用于食積不化、脘腹脹滿、嘔吐、泄瀉等癥[8]。炙甘草含有甘草甜素、甘草次酸、甘草多糖等多種化學成分，具有抗炎及抗變態反應作用，可調節機體免疫功能，有抗腫瘤和止痛作用[9]。本研究實驗組患者于用藥前1 d口服加味黃芩湯后，化學性腹瀉的發生率為26.67%, 嚴重腹瀉發生率為6.67%, 表明中藥雖價格低廉，但可顯著降低化學性腹瀉的發生率，減輕患者痛苦，提高患者生活質量，保證化療按時按量順利進行。

精細化護理主要強調“以患者為中心”的護理服務理念，通過強化護士的服務意識，倡導護士主動服務、人性化服務以及感動服務，加強了醫院文化建設，提高了患者滿意率，已被廣泛應用于臨床實踐并獲得了良好效果[10-15]。本研究中護理人員根據患者所使用的化療藥物開普拓，預見患者可能發生的副反應，對干預組患者提前施以精細護理干預，包括整體評估、病情觀察、用藥指導、飲食護理、皮膚護理、心理護理等方面，有效減輕了開普拓化療相關的腹瀉并發癥，提高了患者滿意度，提升了護理品質。結果顯示，干預組整體評估、病情觀察、用藥指導、飲食護理、皮膚護理、心理護理、患者滿意程度的分數均顯著高于空白組。

參考文獻

[1]Rougier P, Mitry E. Review of the role of CPT-11 in the treatment of colorectal cancer [J]. Clin Colorectal Cancer, 2001, 1(2): 87-94.

[2]Alimonti A, Gelibter A, Pavese I, et al. New approaches to prevent intestinal toxicity of irinotecan-based regimens[J]. Cancer Treat Rev, 2004, 30(6): 555-562.

[3]劉加葳, 凌云華, 陸益, 等. 鹽酸開普拓的不良反應及其預防處理[J]. 中國新藥雜志, 2007, 16(17): 1355-1360.

[4]王雅芳, 李婷, 唐正海, 等. 中藥黃芩的化學成分及藥理研究進展[J]. 中華中醫藥學刊, 2015, 33(1): 206-211.

[5]阮金蘭, 趙鐘祥, 曾慶忠, 等. 赤芍化學成分和藥理作用的研究進展[J]. 中國藥理學通報, 2003, 19(9): 965-970.

[6]馮佩佩, 李忠祥, 原忠. 黨參屬藥用植物化學成分和藥理研究進展[J]. 沈陽藥科大學學報, 2012, 29(4): 307-311.

[7]王光明, 周蓉. 半夏的中藥藥理研究進展[J]. 中醫藥導報, 2007, 13(2): 97-99.

[8]王曉飛, 周金影, 金向群. 麥芽的藥理研究及臨床應用[J]. 中成藥, 2007, 29(11): 1677-1679.

[9]高雪巖, 王文全, 魏勝利, 等. 甘草及其活性成分的藥理活性研究進展[J]. 中國中藥雜志, 2009, 34(21): 2695-2700.

[10]馬立英. 精細護理模式在腫瘤內科護理管理中的應用[J]. 當代護理, 2015, 8(下旬): 93-94.

[11]朱厚霞. 精細護理應用在門診患兒靜脈輸液預防外滲的效果評價[J]. 中國醫藥指南, 2015, 13(12): 255-256.

[12]馮憲凌. 精細護理在剖宮產術后切口妊娠介入治療中的應用效果[J]. 河南醫學研究, 2015, 24(5): 147-148.

[13]卜賢翠, 黃中瑩, 付雪玲. 精細化護理管理對長期應用大劑量糖皮質激素風濕病患者安全性的討論[J]. 右江醫學, 2015, 43(5): 610-613.

[14]蔣冬英, 彭莜玉, 彭禮嵐. 精細護理微創經皮腎鏡取石術30例臨床觀察[J]. 中國民族民間醫藥, 2015, 24(22): 143-145.

[15]韓紅芳, 曹立然. 開展精細化護理服務提高靜脈輸液滿意度[J]. 天津護理, 2015, 23(1): 52-53.

Effect of fine nursing on irinotecan-induced diarrhea by integrated treatment of traditional Chinese and western medicine

ZHANG Yan1, ZHAO Wenting1, YU Yang2

(1.DepartmentofGeneralSurgery; 2.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofGeneralHospitalofPeople′sLiberationArmy,Beijing, 100037)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of fine nursing on irinotecan-induced diarrhea by integrated treatment of traditional Chinese and western medicine. MethodsSixty patients were randomly divided into the experimental group and the control group. The experimental group was treated with huangqin decotion one day before treatment and control group was treated with conventional treatment. Incidence and degree of diarrhea and the incidence rate of adverse reactions such as bone marrow suppression, nausea and vomiting, anorexia were compared between two groups. The experimental group was randomly divided into intervention group and blank group. The blank group was given routine nursing and the intervention group was given fine nursing. Effect was evaluated from aspects of psychological nursing, diet nursing, and medication nursing and satisfaction degree. ResultsThe incidence rate of chemical diarrhea was 26.67% in the experimental group, which was significantly lower than 53.33% in the control group(P<0.05). The incidence rate of nausea and vomiting in the experimental group was significantly lower than the control group (P<0.05). The intervention group were significantly higher than the blank group in scores of psychological nursing, diet nursing, medication nursing and satisfaction degree (P<0.05). ConclusionIntegrated treatment of traditional Chinese and western medicine by huangqin decotion and fine nursing can reduce the incidence of irinotecan-induced diarrhea and improve quality of life of patients.

KEYWORDS:irinotecan; chemical-associated diarrhea; fine nursing

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)08-053-04

DOI:10.7619/jcmp.201608017

通信作者:于洋, E-mail: jincuodaoke@sina. com

基金項目:解放軍總醫院臨床科研扶持基金(2014FC-TSYS-1016)

收稿日期:2015-11-07