醫(yī)護(hù)一體化診療模式對個案追蹤考核效果的影響

王　娟, 陶　臻, 李　燕, 顧建麗

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 感染科, 江蘇 南京, 210006)

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醫(yī)護(hù)一體化診療模式對個案追蹤考核效果的影響

王娟, 陶臻, 李燕, 顧建麗

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 感染科, 江蘇 南京, 210006)

摘要:目的通過醫(yī)護(hù)一體化的工作模式提高護(hù)士個案追蹤考核效果。方法選擇危重疾病患者60例，根據(jù)實施醫(yī)護(hù)一體化診療模式對危重患者全方位的跟蹤、分析，較真實地發(fā)現(xiàn)危重患者全過程中的護(hù)理問題，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果實施個案追蹤考核后，護(hù)理管理質(zhì)量(包括病房管理、分級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、健康教育)及護(hù)理文書合格率情況均顯著提高(P<0.05)。結(jié)論在病區(qū)中持續(xù)開展醫(yī)護(hù)診療合作模式能提高護(hù)理人員的個案追蹤考核能力，提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:醫(yī)護(hù)一體化診療模式; 個案追蹤

醫(yī)護(hù)一體化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是以患者為中心，根據(jù)不同的疾病，醫(yī)生和護(hù)士組成相應(yīng)的醫(yī)護(hù)協(xié)同小組[1-2]。通過系統(tǒng)化、科學(xué)化、人文化的診療護(hù)理，向患者提供全面、連續(xù)、專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理照顧[3]。追蹤方法學(xué)(TM)是通過對患者就醫(yī)過程的系統(tǒng)觀察與了解，考察醫(yī)療機構(gòu)的基本設(shè)施、管理及服務(wù)體系，主要包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤[4]。本科采用醫(yī)護(hù)一體化診療模式，運用追蹤方法學(xué)中的個案追蹤檢查法，對住院患者所接受的護(hù)理狀況進(jìn)行追蹤檢查，旨在提高臨床護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

根據(jù)感染科專科特點選擇2014年6月—2015年8月感染科危急重癥病例，選取呼吸衰竭、重癥肺炎、肺栓塞、大咯血等護(hù)理難度較大的患者60例，其中男31例，女 29例，年齡67～91歲，平均(75±10.1)歲。其中呼吸衰竭38例，重癥肺炎12例，肺栓塞3例，支氣管擴張并咯血7例。這些患者除了呼吸科疾病外, 28例伴有糖尿病, 29例伴有高血壓，20例伴有心臟病，9例為股骨頸手術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭，1 例為斷腸綜合征并發(fā)肺炎、呼吸后并發(fā)呼吸衰竭，1 例為斷腸綜合征并發(fā)肺炎、呼吸衰竭。所有患者均為Ⅰ級護(hù)理。病重患者 46 例，病危患者 14 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不愿意配合護(hù)理調(diào)查工作；高齡患者，不能很好地表達(dá)意見和回答問題，患者及家屬均溝通困難；住院時間過短(<2 d)，不能有效地進(jìn)行反饋患者；精神異常患者；存在醫(yī)療糾紛患者。

1.2方法

1.2.1建立小組：由科主任、護(hù)士長和二線責(zé)任醫(yī)師成立“醫(yī)護(hù)一體化”專項監(jiān)管小組，負(fù)責(zé)管理和組織實施小組的工作。根據(jù)病情輕重、病種、醫(yī)生和護(hù)士的特長，在病房建立 3 個“醫(yī)護(hù)一體化”的專科治療責(zé)任小組，每個小組分管固定的床位，重癥室為1組，普通病房分為 2 組，每小組由二線醫(yī)生、主管醫(yī)生、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士組成。 形成階梯式的隊伍，使每位醫(yī)護(hù)人員都能很好地發(fā)揮自己的特長和優(yōu)勢，更好地為患者服務(wù)，也利于調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，鼓勵和倡導(dǎo)大家團隊協(xié)作精神。每組患者住院期間都由同一組醫(yī)護(hù)小組成員負(fù)責(zé)。

1.2.2明確崗位職責(zé)：醫(yī)護(hù)小組共同制定與醫(yī)護(hù)一體化工作模式相適應(yīng)的崗位職責(zé)。醫(yī)療護(hù)理共同交班、查房，包括共同參與病案討論、病歷點評、疑難危重患者的病案分析，共同討論和制定疾病臨床護(hù)理路徑及患者的治療、護(hù)理康復(fù)、健康教育方案，護(hù)士及時將護(hù)理、治療后的效果，以及各種檢查結(jié)果反饋給醫(yī)生。

1.2.3實施前準(zhǔn)備：組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)追蹤方法學(xué)的基本理論及應(yīng)用原則，要求能熟練掌握個案追蹤檢查法的目的、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方法、記錄的形式等；制訂統(tǒng)一的追蹤檢查記錄表，內(nèi)容包括追蹤評價的問題、現(xiàn)場查看及訪談結(jié)果、存在問題及扣分情況、護(hù)士長點評情況、整改措施及效果評價，列入下個月追蹤的要點，其追蹤評價的問題包括病房管理、分級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全、健康教育及護(hù)理文書等。

1.2.4具體實行: ① 患者入院后，醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任小組圍繞患者的病情進(jìn)行討論，制定患者診療和護(hù)理方案：包括心理護(hù)理、健康教育、術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練等各項方案[5-6]。治療過程中，護(hù)理人員同醫(yī)生一起對患者的治療情況、病情變化、護(hù)理需求進(jìn)行評價、討論，以便及時調(diào)整護(hù)理方案、治療方案，讓護(hù)理措施、治療措施的針對性、個體化性質(zhì)更強，從而提升患者的康復(fù)效果。醫(yī)護(hù)共同監(jiān)督及時改進(jìn)“醫(yī)護(hù)一體化”，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑過程中不僅需要做到“三查七對”，更需對醫(yī)囑的治療時機、方式、劑量與醫(yī)生進(jìn)行溝通，避免因為醫(yī)源性因素及溝通不足等因素造成醫(yī)療差錯，醫(yī)生也需監(jiān)督護(hù)士執(zhí)行是否及時正確，保障醫(yī)療護(hù)理規(guī)范落實到位。② 除常規(guī)查房外，每日重點關(guān)注危重、大手術(shù)后患者護(hù)理情況及護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員床邊交接查看患者，護(hù)士長對重點查房患者現(xiàn)場了解其基礎(chǔ)護(hù)理落實、病房管理、執(zhí)行醫(yī)囑是否及時規(guī)范，護(hù)理安全措施落實情況、護(hù)理文書書寫是否規(guī)范，并對分級護(hù)理及健康教育、患者滿意度等方面進(jìn)行調(diào)查訪談，然后護(hù)理人員集體回治療室進(jìn)行討論，護(hù)士長點評，時間控制15～20 min; 護(hù)士長提問分管責(zé)任護(hù)士了解患者“九知道”，并由其匯報危重或術(shù)后患者病情重點關(guān)注的專科問題，提出疑難問題；針對檢查存在問題及疑難問題，護(hù)士長及主管醫(yī)生現(xiàn)場反饋點評，提出整改指導(dǎo)意見，按要求填寫追蹤檢查記錄表。

1.2.5定期統(tǒng)計：每月統(tǒng)計資料，對存在問題進(jìn)行排序，針對重點突出問題進(jìn)行討論，制訂或修改流程，并列入下個月檢查的重點追蹤內(nèi)容。每周科室組織管理例會，小組之間相互交流心得體會，對“醫(yī)護(hù)一體化”管理模式的具體細(xì)節(jié)進(jìn)行針對性的討論并及時改進(jìn)，加強對醫(yī)師及護(hù)士的業(yè)務(wù)能力及臨床實踐操作的培訓(xùn)，在培訓(xùn)過程中注意針對過去存在的問題給予強化指導(dǎo)和學(xué)習(xí)[7]。 嚴(yán)格基礎(chǔ)護(hù)理及“三基”培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和操作技能，提升為患者服務(wù)的意識。定期開展學(xué)習(xí)、經(jīng)驗交流、學(xué)術(shù)沙龍，以此提升醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)、技術(shù)能力，推動學(xué)科發(fā)展。

1.3評價指標(biāo)及方法

根據(jù)本院于 2012年制訂的《病區(qū)護(hù)理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》及《護(hù)理文書評價標(biāo)準(zhǔn)》為檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價[8]。《病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理評價標(biāo)準(zhǔn)》包括病房管理、分級護(hù)理各占10分，基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全各占30分，健康教育20分，滿分100分，90分為合格；《護(hù)理文書評價標(biāo)準(zhǔn)》包括病歷書寫基本要求占20分，體溫單、評估單各占 10分，護(hù)理記錄單占40分，專科護(hù)理單占20 分，滿分100分，90分為合格。由專職護(hù)士根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

結(jié)果顯示，病區(qū)管理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，患者滿意度，特一級護(hù)理方面分值均得到提高，而護(hù)理文書書寫提高最明顯，實施前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。住院天數(shù)也由原來(12.18±3.56) d縮短至(10.03±3.01) d, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1　實施追蹤查房前后護(hù)理質(zhì)量評價結(jié)果比較±s)　分

與實施前比較, *P<0.05。

3討論

3.1注重環(huán)節(jié)質(zhì)控

實施醫(yī)護(hù)一體化診療模式進(jìn)行個案追蹤考核，從護(hù)理全過程14條進(jìn)行追蹤查房，從患者住院期間各個環(huán)節(jié)實施質(zhì)量評價，確認(rèn)出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，前瞻性的找出潛在的風(fēng)險，分析原因，提出整改措施，從而減少或避免護(hù)理不良事件的發(fā)生，最終實現(xiàn)“患者安全、物品安全和環(huán)境安全”。

3.2改變護(hù)理評價觀念

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，衛(wèi)生局對醫(yī)院或是醫(yī)院對科室的評價是一個服務(wù)的肯定[9]。但是忽略了很多細(xì)節(jié)和患者的感受，追蹤方法學(xué)從患者的角度出發(fā)，由患者對護(hù)理人員進(jìn)行評價，指出不足和需要改進(jìn)的地方，從一些想不到的角度出發(fā)想問題，能切實地感受到患者的需要和心聲。

3.3多專科合作

感染科危重患者往往并發(fā)有糖尿病、心血管疾病等，追蹤查房邀請其他專科的護(hù)士長或高責(zé)護(hù)士參加，他們對專科問題的分析與解決有著更深層次的見解，通過這種跨專科的指導(dǎo)，能夠為患者實施全面的護(hù)理[10-11]。

3.4提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)與實踐能力

追蹤查房的內(nèi)容涉及專科護(hù)理、藥物的正確使用、不良事件類型及上報、病情的觀察及處理、危急值報告、醫(yī)院感染與控制、健康指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等，通過查房提問、討論等方式，激發(fā)他們采用評判性思維方法思考問題及查閱文獻(xiàn)的積極態(tài)度，大大提高了護(hù)理人員在危重患者應(yīng)急處理、搶救協(xié)助、交流溝通、主動服務(wù)，專業(yè)知識運用等能力，發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力[12-13]。

3.5有利于建立護(hù)理質(zhì)量控制的長效機制

醫(yī)院護(hù)理工作核心內(nèi)容是“安全、質(zhì)量和管理”[14]。運用醫(yī)護(hù)一體化診療模式進(jìn)行個案追蹤考對護(hù)理全過程進(jìn)行質(zhì)量評價，歸根到底，是促使各項護(hù)理工作制度和流程更加切合患者需求，使護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)更完善，能規(guī)范、健全護(hù)理質(zhì)量控制，利于護(hù)理質(zhì)量控制的長效機制的建立，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。

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Effect of diagnosis and treatment mode of integrated medicine and nursing on assessment results of case tracking

WANG Juan, TAO Zhen, LI Yan, GU Jianli

(DepartmentofInfectiousDisease,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210006)

ABSTRACT:ObjectiveTo improve the assessment effect of the case tracking by the diagnosis and treatment mode of integrated medicine and nursing. MethodsA total of 60 critically ill patients were selected and conducted with diagnosis and treatment mode of integrated medicine and nursing. Nursing problems of critically ill patients were observed, tracked and analyzed, and continuous quality improvement was performed. ResultsAfter implementation of the case tracking, the qualified rates of nursing management (such as ward management, grade nursing, basic nursing, nursing safety and health education) and nurse care records significantly improved (P<0.05). ConclusionImplementation of the diagnosis and treatment mode of integrated medicine and nursing can improve the ability of case tracking of the nurses, and enhance the quality of nursing.

KEYWORDS:diagnosis and treatment mode of integrated medicine and nursing; case tracking

中圖分類號:R 471

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)08-070-03

DOI:10.7619/jcmp.201608022

通信作者:李燕

收稿日期:2016-01-10