階段式康復護理對顱腦外傷患者術后肢體運動及神經功能的影響

胡曉曼

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 3A病區, 上海, 200000)

?

階段式康復護理對顱腦外傷患者術后肢體運動及神經功能的影響

胡曉曼

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院 3A病區, 上海, 200000)

摘要:目的探討階段式康復護理對顱腦外傷患者術后功能恢復的影響。方法將80例顱腦外傷手術患者隨機分為2組各40例，對照組術后給予常規護理，觀察組在常規護理基礎上采用階段式康復護理，比較2組術后肢體運動功能、神經功能的恢復情況，統計并發癥、住院時間及預后。結果觀察組1個月后NIHSS評分低于對照組，上肢Fugl-Meye、下肢Fugl-Meye評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組術后并發癥少于對照組，住院時間短于對照組，預后優良率高于對照組(P<0.05)。結論階段式康復護理遵循顱腦外傷術后恢復的特點，能夠顯著促進患者術后的肢體運動功能和神經功能康復。

關鍵詞:階段式康復護理; 顱腦外傷; 肢體運動功能; 神經功能

顱腦損傷具有病情兇險、療效差，死亡率、致殘率高的特點[1]，開顱手術盡早解除占位、有效減壓是治療重型顱腦損傷的最有效措施。但顱腦損傷患者術后的康復過程漫長，并發癥較多，特別是重型顱腦損傷的患者大多留有不同程度的肢體運動功能障礙，生活自理能力差，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。康復護理對盡可能地恢復顱腦損傷患者受損的神經功能，降低致殘率有重要作用。本院2014年8月—2015年2月對40例患者術后采用階段式康復護理，取得較好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

80例顱腦外傷手術的患者，納入標準：均自愿參與研究；有明確的顱腦外傷史；顱腦CT檢查、MRI檢查確診；無手術禁忌癥；無胸腔或腹腔大出血征象；術后生命體征平穩能夠配合康復者。排除標準：嚴重的感染、休克者；嚴重的臟器功能不全；既往有高血壓、腦腫瘤、腦血管疾病者；合并嚴重肢體功能障礙影響康復者。將患者采用隨機、雙盲的方法分為2組各40例，對照組男24例，女16例，年齡23～75歲，平均(45.5±14.5)歲；發病至入院時間2～6 h, 平均(4.5±2.2) h; 昏迷程度：輕度8例、中度22例、重度10例。觀察組男22例，女18例，年齡27～74歲，平均(47.2±15.2)歲；昏迷程度：輕度10例、中度21例、重度9例。發病至入院時間2～8 h, 平均(4.8±2.3) h。2組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

2組均給予神經外科常規手術治療，術后給予腦保護、降顱壓以及抗感染治療。對照組術后給予常規護理，包括生命體征監測、病情觀察、呼吸道護理等，待患者清醒后根據具體情況進行康復護理[2]。觀察組在對照組的基礎上采用階段式康復護理。

1.3階段式康復護理

1.3.1腦水腫期的康復護理：第1階段患者處于腦水腫期，尚未清醒。此階段康復護理的內容主要是做好患者的肢體及關節功能位的保護及進行被動活動。① 保持良好的功能位：患側上肢處于伸展位，肩外展50°，內旋15°，屈40°，手指諸關節均伸展。下肢為屈曲位，踝關節于中立位，背屈90°，伸髖、膝，防止髖內、外旋[3]。要求白天每隔2h 或夜間每隔3h變換體位。②被動活動：幫助患者被動活動四肢，如上肢做肩關節的外展和外旋，肘關節屈、伸及前臂旋前、旋后運動，指關節的屈伸運動，下肢做髕關節內外旋，膝關節屈伸，踝關節背屈、跖屈運動等[4]，從大關節到小關節、從近端到遠端、自健側到患側，活動量由小到大，循序漸進。要求患者的家屬在場，之后由其幫助患者訓練。

1.3.2病情穩定階段的康復護理: ① 按摩：按摩患者患側的手、肩、下肢，以加速血液循環，維護肌肉的正常代謝，防止肌肉廢用性萎縮。應用各種感覺刺激療法誘發肌肉活動和本體感覺刺激法進行康復，如針灸、電刺激、溫熱療法等。② 心理康復指導：對患者和家屬講明病情發展和治療過程，解釋術后康復訓練的目的、內容以及預期目標，告知要恢復到術前的功能狀態，必須依靠自身的、長期有效的訓練，提高患者對康復訓練的重視程度，調動訓練的積極性。③ 主動康復護理：指導患者在床上移行翻身、起坐運動等練習，主動活動四肢和關節，對于有偏癱癥狀的患者以健手帶動患肢作前屈、內收、外展不同方向反復活動。運動時保持深呼吸，并放松腹背肌。指導患者維持有效坐位，增加幫助患者恢復肌力的練習。康復訓練的過程中要鼓勵患者，通過對恢復的肢體以及健康肢體進行主動運動，不僅能刺激中樞神經系統，而且還能活躍機體器官，減少并發癥[5]。

1.3.3恢復階段的康復護理：此階段患者具備一定的自理能力，指導患者下床活動，進行床椅轉移、站立、步行及上下樓梯等訓練。訓練過程注意觀察患者的面色、呼吸和心率的變化，循序漸進的進行。同時指導患者進行日常生活活動能力的訓練，以上肢練習為主，包括洗臉、洗手、進食訓練，穿衣脫衣訓練，整潔及整容訓練等，逐步恢復患者的日常生活能力。患者出院后采用延續性護理的方式，了解患者的康復情況，繼續進行相關康復指導。對留有后遺癥的患者除了繼續康復指導外，給予合理情緒行為療法，培養患者對社會的適應性，挖掘患者的最大潛力，鼓勵患者以積極的面對生活。

1.4觀察指標

① 上下肢的運動能力：以簡式Fugl-Meye對患者的上下肢能力進行評定，上肢包括10個方面的內容，下肢包括7個方面的內容，滿分為100分，分數越高表明運動能力越好。護理干預前后進行比較。② 神經功能：用美國國立衛生研究所腦卒中量表(NIHSS)進行評價，評分0～35分，該量表共包括11項內容，為意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視癥，評分越高，表明病情越嚴重。入院及出院后1個月進行比較。③ 住院時間。④ 并發癥：比較常見的并發癥有肺部感染、泌尿系統感染、壓瘡以及下肢靜脈血栓等。⑤ 住院時間。⑥ 預后：根據格拉斯哥(GCS)預后積分評分評定，分為5個等級，5級為良好，可正常生活；4級為中殘，生活可自理；3級為重殘，需要別人照顧；2級為植物生存；1級為死亡。

1.5統計學處理

2結果

2.12組患者神經功能、肢體運動功能比較

2組患者術前NIHSS、Fugl-Meye評分差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組1個月后NIHSS評分低于對照組，上肢Fugl-Meye、下肢Fugl-Meye評分均高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.22組患者并發癥、住院時間及預后情況比較

2組患者術前GOS評分無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后并發癥少于對照組，住院時間短于對照組，預后優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1　2組患者神經功能、肢體運動功能比較

與術前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表2　2組患者并發癥、住院時間及預后情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

3討論

3.1階段式康復護理的理論依據

顱腦損傷是神經外科比較常見的疾病，是由外界直接或間接暴力所引起。手術能夠快速的控制病情、可促進血管再通及側支循環建立、挽救患者的生命，在一定程度上改善患者的神經功能，但卻是十分有限的。尤其是重度顱腦損傷患者，其術后往往留有不同程度的功能障礙，嚴重影響了患者的生活質量。研究[6]顯示，這種功能障礙與顱腦損傷的創傷性大、病情復雜以及早期康復治療不及時有關。文獻[7]報道，顱腦損傷后中樞神經組織在結構上及功能上都具有重塑性和再生性，在功能恢復的黃金時間段利用各種方式刺激運動通過路上的各個神經元，調節它們的興奮性，能夠使其獲得正常的運動輸出，恢復神經功能和肢體運動能力。因此，顱腦外傷康復護理科充分實現大腦功能充足，發揮了腦的可塑性。現多主張對顱腦外傷的患者術后早期介入康復護理，但對于康復護理介入的時間和內容尚未達成統一意見。

3.2階段式康復護理的功效

本研究對顱腦外傷的患者術后采用階段式康復護理，針對患者術后病情恢復的特點，將康復階段分為腦水腫階段、病情穩定階段和恢復階段。不同的階段制定的不同的康復護理內容，完成不同的康復護理計劃。結果顯示，觀察組術后1個月時在神經功能、肢體運功功能的恢復方面均顯著好于對照組。文獻[8]報道，分階段綜合治療重型顱腦損傷，能夠顯著提高患者的治愈率和有效率。本研究分為三個階段介入康復護理，腦水腫期的康復護理介入主要是為了預防關節強直和畸形，維護肌肉正常代謝，為以后科學的康復訓練奠定了基礎。病情穩定期主動運動經傳入、傳出沖動的反復刺激，在病灶周圍形成新的神經通路，促進病變周圍組織或健側腦組織的功能重組或代償，極大地發揮腦的“可塑性”[9]。而電療和穴位按摩的應用是通過理療的手法來防止肌肉萎縮，興奮神經肌肉組織，促進肢體的血液循環，刺激神經功能的恢復。恢復階段、通過步行訓練、日常生活能力聯系等，輸入顱腦內正確的運動模式，經傳入、傳出沖動的反復刺激，提高神經活動的興奮性、靈敏性和反應性，為整體功能的康復創造條件[10]。而且階段式康復護理遵循循序漸進的原

則，每個階段均有康復目標，呈現一個遞進式的過程。康復中注重對患者心理康復的護理，通過不斷鼓勵患者、肯定患者，讓患者看到的康復的希望，提高了康復訓練的信心，從而加快了正常功能活動的再建，達到運動等多種功能最大程度的恢復。

研究[11]報道，階段性的進行康復護理能夠減少重型顱腦損傷患者日后的并發癥和后遺癥。本研究也證實了這一觀點。階段式康復護理通過早期運動，減少了患者術后臥床時間，防止肌肉失水及肌肉的廢用性萎縮、有效地防止了并發癥的發生。階段式康復護理從康復臥位、被動關節活動、坐位平衡、步行和上下樓活動，到生活能力訓練、語言訓練等，抓住了神經功能恢復的黃金時期利用各種方式刺激運動通過路上的各個神經元，恢復神經功能和肢體運動能力，恢復期的隨訪性護理，使康復護理更加連續、完整，改善了患者的預后。

參考文獻

[1]Comgan J D, Selassie A W, Orman J A. The epidemiology of traumatic brain injury[J]. J Head Trauma Rehabil, 2010, 25(2): 72-80.

[2]南登岜, 黃曉琳. 實用康復醫學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2009.

[3]韓永耀, 劉玉翠, 張英, 等. 早期綜合康復治療對顱腦損傷患者神經功能恢復的影響[J]. 中華物理醫學與康復雜志, 2013, 35(9): 720-721.

[4]蔡真理, 鄢瓊, 裴靜波. 早期康復護理干預對創傷性顱腦損傷患者神經、肢體運動及生活質量的影響[J]. 中國醫藥導報, 2014, 11(20): 127-130.

[5]許健. 顱腦外傷術后患者中醫辨證結合綜合康復療法早期干預的療效觀察[J]. 中國康復醫學雜志, 2014, 29(1): 79-80.

[6]范燕娜, 王冬梅, 石衛青, 等. 顱腦外傷術后偏癱患者的早期康復護理[J]. 護理與康復, 2012, 11(2): 132-134.

[7]萬繼平. 早期康復訓練對重型顱腦損傷患者偏癱肢體的影響[J]. 齊魯護理雜志, 2011, 17(24): 16-17.

[8]張曉明, 程洪斌, 李海波. 分階段綜合治療對重型顱腦損傷康復的療效分析[J]. 重慶醫學, 2009, 38(2): 191-192.

[9]李效紅. 顱腦損傷早期綜合康復護理的應用研究[J]. 中國傷殘醫學, 2015, 23(16): 145-146.

[10]張淑新. 重型顱腦損傷患者術后偏癱行康復護理的價值[J]. 現代中西醫結合雜志, 2014, 23(31): 3518-3519.

[11]劉淑卿, 張春華, 李詩媛. 重癥顱腦損傷不同階段病情的觀察與護理[J]. 中國醫學創新, 2012, 9(33): 74-76.

Effect of staging rehabilitation nursing on postoperative motor function and neurological function in patients with craniocerebral trauma

HU Xiaoman

(The3AWard,ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai, 200000)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of staging rehabilitation nursing on postoperative functional recovery of patients with craniocerebral trauma. MethodsEighty patients with craniocerebral trauma were randomly divided into two groups, 40 cases in each group. Control group was given conventional nursing, while observation group was given staging rehabilitation nursing based on the control group. Recovery of limb motor function, neurological function, the complications, hospitalization time and prognosis were compared between the two groups. ResultsThe NIHSS score after 1 month in the observation group was lower than that in the control group, the Fugl-Meye scores of the upper limb and the lower limb were higher than those in the control group, and there were significant differences (P<0.05). The postoperative complications in the observation group were less than those in the control group, the length of hospital stay was shorter than the control group, the prognosis was better than the control group, and there were significant differences (P<0.05). ConclusionAccording to the characteristics of the recovery of brain injury, staging type rehabilitation nursing can significantly promote the recovery of limb motor function and neurological function after surgery.

KEYWORDS:staging rehabilitation nursing; craniocerebral trauma; limb motor function; neurological function

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)08-077-03

DOI:10.7619/jcmp.201608024

收稿日期:2015-12-25