多元化延續(xù)護理干預對伊馬替尼輔助治療胃腸間質(zhì)瘤的依從性和毒副反應的影響

高小蘭, 張再重

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院, 1. 門診部; 2. 普通外科, 福建 福州, 350025)

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多元化延續(xù)護理干預對伊馬替尼輔助治療胃腸間質(zhì)瘤的依從性和毒副反應的影響

高小蘭1, 張再重2

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院, 1. 門診部; 2. 普通外科, 福建 福州, 350025)

摘要:目的探討借助手機微信平臺和短信群發(fā)系統(tǒng)進行多元化延續(xù)護理干預對伊馬替尼治療胃腸間質(zhì)瘤(GIST)的依從性和毒副反應的影響。方法將64例外科術后接受伊馬替尼輔助治療的GIST患者隨機分為常規(guī)組和多元化組各32例，常規(guī)組給予常規(guī)出院指導并發(fā)放本院自制的復診手冊，多元化組在常規(guī)組干預措施的基礎上，借助手機微信平臺和短信群發(fā)系統(tǒng)實施延續(xù)護理干預。對比2組服藥依從性、按時復診依從性和毒副反應發(fā)生情況。結(jié)果多元化組服藥依從性和復診依從性顯著高于常規(guī)組(P<0.05); 2組血液毒性、肝腎毒性、脫發(fā)、水鈉潴留、肌肉酸痛、皮膚毒性和其他毒性的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 多元化組消化道反應發(fā)生率、乏力發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05); 多元化組Ⅲ級毒副反應發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05); 多元化組患者滿意度顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)論借助手機微信平臺和短信群發(fā)系統(tǒng)進行多元化延續(xù)護理干預，可提高GIST患者伊馬替尼輔助治療中的服藥依從性和復診依從性，降低嚴重毒副反應的發(fā)生率。

關鍵詞:胃腸間質(zhì)瘤; 伊馬替尼; 延續(xù)護理; 微信

目前，對于原發(fā)性局限性胃腸間質(zhì)瘤(GIST)，外科手術結(jié)合術后伊馬替尼輔助治療已成為中高危患者的治療共識[1]。但伊馬替尼可引起輕中度甚至重度的毒副反應，加上此類患者均為院外口服藥物治療，對可能出現(xiàn)的毒副反應缺乏認識和針對性指導，容易耽誤病情或產(chǎn)生不必要的恐慌心理，在很大程度上影響患者的用藥依從性[2]。因此，分子靶向藥物治療過程中有必要進行針對性的院外延續(xù)性護理干預，為此本院嘗試利用微信平臺和短信群發(fā)系統(tǒng)結(jié)合傳統(tǒng)的出院教育和復診手冊對此類患者進行多元化延續(xù)護理干預，以期降低毒副反應發(fā)生率，提高治療依從性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月—2015年6月本院64例GIST術后需行伊馬替尼(400 mg/d)輔助治療的患者，其中男41例，女23例；年齡24～65歲，中位年齡46.5歲；病灶位于胃36例、小腸6例、結(jié)直腸12例、腸系膜6例、網(wǎng)膜4例；高危復發(fā)風險16例、中危復發(fā)風險48例。入組標準: ① 局限性GIST，經(jīng)外科手術完整切除原發(fā)病灶; ② 術后病理結(jié)果提示中、高危復發(fā)風險者; ③ 患者自愿接受分子靶向藥物治療。排除標準: ① 晚期或不可切除GIST; ② 低危復發(fā)風險患者; ③ 基因檢測提示c-kit外顯子9突變、野生型和PDGFRA D842V突變者；④術前接受伊馬替尼新輔助治療患者; ⑤ 拒絕術后接受伊馬替尼輔助治療患者; ⑥ 合并重要臟器基礎疾病患者。將64例患者隨機分為常規(guī)組和多元化組，每組32例。常規(guī)組中，男24例，女8例，年齡(43.8±14.5)歲，病灶部位位于胃20例、小腸2例、結(jié)直腸5例、系膜2例、網(wǎng)膜3例，復發(fā)風險級別為高危6例、中危26例；多元化組中，男17例，女15例，年齡(48.6±16.2)歲，病灶部位位于胃16例、小腸4例、結(jié)直腸7例、系膜4例和網(wǎng)膜者1例，復發(fā)風險級別為高危10例、中危22例。2組在性別、年齡、部位、復發(fā)風險等一般資料方面差異未見統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2護理方法

1.2.1常規(guī)組: 實施常規(guī)的出院教育指導并發(fā)放本院自制的復診手冊，出院教育結(jié)合復診手冊進行，告知伊馬替尼治療的必要性、有效性、注意事項和可能出現(xiàn)的毒副反應及處理方法，復診手冊中介紹伊馬替尼治療過程中可能出現(xiàn)的毒副反應、嚴重程度及處理方法，并記錄定期復診時間和復診項目。

1.2.2多元化組: 在常規(guī)組護理基礎上，幫助每位患者加入本科GIST醫(yī)患交流群，由2～3名專人醫(yī)生和護士負責微信群管理，教會每位患者微信正確使用方法，定期在微信群推送伊馬替尼治療過程中的注意事項、飲食指導、毒副反應的預防和處理相關知識，對患者治療過程中反饋的問題及時答復解決。同時，利用短信群發(fā)系統(tǒng)設置好復診日期，提前1～3 d自動向患者手機發(fā)送短信提醒按時返院復診。

1.3復診及指標觀察

① 復診時間及項目: 要求患者每月定期來院復診1次，復診項目包括常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，每3個月復查腹部CT。② 依從性: 對患者按時服藥情況進行統(tǒng)計，記錄自行減量、停藥等情況，記錄患者是否按時復診，統(tǒng)計至服藥12周。③ 毒副反應: 根據(jù)美國國立癌癥研究所(NCI)/美國國立衛(wèi)生研究院(NIH) 針對化療藥物毒副反應制定的NCI/NIH常見毒性標準分級(版本3.0)[3]，每項分為0～Ⅳ級(數(shù)值越高代表毒副反應越嚴重)，記錄毒副反應的種類及嚴重程度分級，統(tǒng)計至服藥12周。④ 患者滿意度調(diào)查: 用藥12周后，發(fā)放自行設計的患者滿意度調(diào)查問卷，統(tǒng)計患者對護理干預的滿意度。

2結(jié)果

2.1治療依從性和滿意度情況

常規(guī)組中有6例出現(xiàn)自行停藥、自行減量的情況，且有4例因出現(xiàn)藥物毒副反應而對治療方案產(chǎn)生質(zhì)疑，進而出現(xiàn)未能按時復診情況。多元化組患者均完全遵囑用藥、按時復診，依從性顯著高于常規(guī)組(P<0.05), 且患者滿意度顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1　2組依從性和滿意度比較[n(%)]

與常規(guī)組比較，*P<0.05。

2.2毒副反應發(fā)生情況

2組血液毒性、肝腎毒性、脫發(fā)、水鈉潴留、肌肉酸痛、皮膚毒性和其他毒性發(fā)生率未見統(tǒng)計學差異(P>0.05), 多元化組消化道反應、乏力發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 且多元化組Ⅲ級毒副反應發(fā)生率34.37%顯著低于常規(guī)組的9.38%(P<0.05), 見表2。

表2　2組患者毒副反應發(fā)生情況比較[n(%)]

與常規(guī)組比較，*P<0.05。

3討論

分子靶向藥物伊馬替尼作為一線藥物治療GIST取得可喜效果的同時，其毒副反應也成為臨床普遍關注的問題之一。伊馬替尼常見的毒副反應主要有水腫、胃腸道反應、白細胞減少、貧血、皮疹、肌肉痙攣以及腹瀉等[4-5]。盡管大多數(shù)不良反應為輕至中度，多在用藥的前8周出現(xiàn)，呈一過性或自限性，經(jīng)對癥支持治療即可改善[6-7], 但亦有部分患者可能出現(xiàn)對癥支持治療無效的嚴重毒副反應，如嚴重水腫、皮膚損害、肝損害等，最終導致約5%GIST患者因嚴重毒副反應無法耐受該藥[8-9]。本院在臨床中也發(fā)現(xiàn)，GIST患者在伊馬替尼治療療效和毒副反應上存在較大的個體差異，即使對于起始400 mg/d的統(tǒng)一推薦劑量，部分患者也會因嚴重毒副反應不能耐受，因此加強對GIST分子靶向藥物治療過程中的延續(xù)性護理干預顯得尤為重要。

以往本院實行出院教育指導和發(fā)放自制復診手冊的措施，在一定程度上提高了GIST患者的依從性，但仍發(fā)現(xiàn)有部分患者對伊馬替尼毒副反應比較恐懼和擔憂，特別是出現(xiàn)毒副反應后不知所措，對伊馬替尼治療期間的注意事項掌握不夠，或缺乏正確的處理方法，甚至出現(xiàn)延誤診治和錯誤處理的情況，導致部分患者依從性較差。近年來，隨著微信平臺的建立和普遍使用，不少學者發(fā)現(xiàn)利用微信平臺進行延續(xù)性護理干預可以提高出院患者的治療依從性，達到普及知識、提高治療安全性和有效性的目的[10-14]。徐璐等[15]發(fā)現(xiàn)，微信可突破被動、地域、時間和經(jīng)濟等方面的限制，有效地為風濕免疫疾病出院患者延續(xù)護理服務。也有不少研究[16-18]發(fā)現(xiàn)，利用微信平臺可以提高患者遵醫(yī)行為，實現(xiàn)護理健康教育的延伸。受此啟發(fā)，本院嘗試將微信平臺聯(lián)合短信群發(fā)系統(tǒng)應用于GIST伊馬替尼輔助治療患者的延續(xù)性護理干預之中，通過現(xiàn)代通訊軟件，力求實現(xiàn)全程健康教育、出院指導，并通過實時交流，及時解決患者出院后遇到的各種問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，多元化延續(xù)性護理干預可在一定程度上降低伊馬替尼毒副反應的發(fā)生率，更重要的是可以有效降低嚴重毒副反應的發(fā)生率，通過普及健康知識，患者對可能出現(xiàn)的毒副反應情況有了更為全面的了解，一旦出現(xiàn)相關癥狀，患者會及時通過微信尋求幫助，醫(yī)護人員可在第一時間進行指導，因此能在早期對毒副反應進行正確處理，避免進一步發(fā)展。另外，通過微信平臺的交流和短信群發(fā)系統(tǒng)的及時提醒，患者服藥和復診的依從性明顯提高，說明以上多元化延續(xù)護理干預措施可以提高患者對疾病和治療的認知程度，進而提高依從性和滿意度[19-20]。

本院采用主動和被動相結(jié)合的方式實施多元化護理干預: 通過微信平臺主動推送相關健康知識和家庭護理方法，幫助患者加深對疾病和治療的了解；當患者出現(xiàn)問題時，可第一時間在微信平臺與醫(yī)護人員進行實時圖文、語音交流，醫(yī)護人員既可被動式地接受咨詢，又可主動對患者相關癥狀體征進行詢問和了解，并對各種問題進行解釋和處理、指導，從而實現(xiàn)消除患者顧慮、有效解決問題的目標[21]。伊馬替尼的毒副反應大多可以有效預防，也能夠有效控制進展。醫(yī)護人員借助微信平臺推送相關知識，可幫助患者有效防治各類毒副反應[22]。例如惡心和嘔吐多發(fā)于治療早期，多為1～2級，可進行適當?shù)娘嬍痴{(diào)節(jié)，清淡飲食，適當進食偏酸食物、果汁、面包等，必要時可予甲氧氯普胺治療, 3～4級反應者可用5-羥色胺等受體阻滯劑加以處理；腹瀉癥狀輕微者，也可行飲食調(diào)整，如進食高蛋白、低纖維和少渣食物，減少胃腸道刺激；癥狀嚴重者，適當補液及電解質(zhì)，必要時可使用蒙脫石散或洛哌丁胺等行止瀉治療；皮膚毒性大多為自限性，必要時可采用抗組胺藥、外用類固醇藥物、潤膚劑進行治療，平時加強皮膚護理，從而有效減少皮膚毒性的發(fā)生[23]。

綜上所述，借助手機微信平臺和短信群發(fā)系統(tǒng)進行多元化延續(xù)護理干預，可提高GIST患者在伊馬替尼輔助治療中的服藥依從性和復診依從性，降低嚴重毒副反應的發(fā)生率，提高患者滿意度。

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Influence of diversified continuing nursing intervention on the compliance and side effects of patients with gastrointestinal stromal tumor by treatment of imatinib

GAO Xiaolan1, ZHANG Zaizhong2

(1.Out-patientDepartment；2.DepartmentofGeneralSurgery,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou,Fujian, 350025)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of diversified continuing nursing intervention with wechat and short message sending (SMS) system on the compliance and toxicity of imatinib in patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST). MethodsA total of 64 postoperative GIST patients with imatinib as adjuvant therapy were randomly divided into routine group and diversified group, 32 cases in each group. The routine group was given conventional discharge guidance and payment referral manual made in our hospital. The diversified group was given diversified continuing nursing intervention with the wechat and SMS system on the basis of the routine group. The compliances of medication and the return on time as well as the adverse reactions were compared between the two groups. ResultsThe compliance of medication and compliance of return in the diversified group were significantly higher than those in routine group (P<0.05). There were no significant differences in blood toxicity, liver and kidney toxicity, hair loss, water and sodium retention, muscle ache, skin toxicity and other toxic between two groups (P>0.05). The incidence rates of digestive tract reaction and fatigue in the diversified group were significantly lower than those in routine group (P<0.05). The incidence rate of grade III toxic side in the diversified group was significantly lower that in routine group (P<0.05), and the satisfaction degree was significantly higher than the routine group (P<0.05). ConclusionThe diversified continuous nursing intervention with wechat platform and SMS system can improve the compliances of medication and referral and reduce the incidence of serious side effects in GIST patients with adjuvant treatment of imatinib.

KEYWORDS:gastrointestinal stromal tumor; imatinib; continuing nursing intervention; wechat

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)08-090-04

DOI:10.7619/jcmp.201608028

通信作者:張再重, E-mail: fzptwk@163. com

基金項目:南京軍區(qū)福州總醫(yī)院青年育才項目(2014Q27)

收稿日期:2015-11-15