多學科聯合早期干預對降低妊娠期糖尿病高危孕婦患病率的效果觀察

于姍姍, 楊韻歆

(新疆醫科大學第五附屬醫院, 1. 產科; 2. 內分泌科, 新疆 烏魯木齊, 830011)

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多學科聯合早期干預對降低妊娠期糖尿病高危孕婦患病率的效果觀察

于姍姍1, 楊韻歆2

(新疆醫科大學第五附屬醫院, 1. 產科; 2. 內分泌科, 新疆 烏魯木齊, 830011)

摘要:目的探討多學科聯合早期干預對降低妊娠期糖尿病高危孕婦的妊娠期糖尿病患病率的效果。方法選取在本院產科行產前檢查的具有妊娠糖尿病(GDM)高危因素的204例孕婦，按照知情同意原則進行分組，愿意配合的干預組在孕早期即給予包括健康教育、飲食與運動指導和體質量指數管理的干預措施，對照組則給予常規的孕期指導。在孕中期進行初次妊娠糖尿病篩查(OGTT)試驗，對初次篩查未達到診斷標準的高危孕婦在妊娠35～37周再次行OGTT試驗，以2次確診例數相加之和計算2組高危孕婦GDM的發病率。結果隨著高危因素項目的增加，孕婦GDM的發病率有顯著升高趨勢；采取多學科聯合早期干預的干預組孕婦GDM的患病率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論針對具有GDM高危因素的孕婦，在孕早期多學科聯合給予包括健康教育、飲食與運動指導和體質量指數管理的綜合干預措施，可有效降低GDM的發病率。

關鍵詞:妊娠期糖尿病; 多學科聯合; 早期干預

妊娠期糖尿病(GDM)為妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，占糖尿病孕婦的90%[1], 是嚴重威脅母嬰健康的妊娠特有疾病之一[2]。隨著社會的發展，人們的生活水平提高，飲食結構和生活方式發生改變，妊娠期糖尿病高危人群日益增多，發病率亦呈現出逐年上升的趨勢[3]。研究[4]證實，對飲食、運動等生活方式進行干預，可以有效預防糖尿病的發生。本研究針對具有妊娠糖尿病高危因素的孕婦，在孕早期由產科、內分泌科、營養科和運動醫學科醫護人員聯合給予包括健康教育、飲食與運動指導和體質量指數管理的綜合干預措施，在降低妊娠期糖尿病發病率方面收到了顯著效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年1—8月在本院產科行產前檢查并建卡的孕婦共1185人，其中具有妊娠期糖尿病高危因素者204例，均為單胎妊娠，孕婦年齡23～45歲，平均(29.13±3.25)歲。納入標準: ① 妊娠試驗陽性; ② 有生育意愿; ③ 具有妊娠期糖尿病高危因素，包括孕婦年齡≥35歲、BMI≥24、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征、糖尿病家族史、異常妊娠分娩史等; ④ 認知功能完整，有一定學習能力，可定期前來隨訪和產前檢查。排除標準：①孕前已確診為糖尿病患者; ② 妊娠前未做過血糖檢測，但存在糖尿病高危因素，在第1次妊娠檢查時FBG≥7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白(GHbA1c)≥6.5%，或2hBG≥11.1 mmol/L，或隨機血糖≥11.1 mmol/L且伴有典型的血糖病癥狀; ③ 拒絕合作或因語言交流障礙、聽覺障礙、視覺障礙、活動障礙等無法合作者。在充分尊重孕婦意愿的前提下，按照知情同意原則將204例高危孕婦分為對照組(不愿意參與早期干預)67例和干預組137例，2組孕婦在年齡、文化程度、健康狀況、高危因素等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。干預組孕婦和家屬簽署知情同意書，干預最早開始于第8孕周，最晚開始于第12孕周，平均開始干預孕周為(11.08±2.14)周。

1.2方法

1.2.1首次產前檢查評估：在孕婦首次產前檢查時，護士對其進行妊娠期糖尿病高危因素的評估，包括: ① 孕婦因素，孕婦年齡≥35歲、BMI≥25、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征; ② 家族史，糖尿病家族史; ③ 妊娠分娩史，GDM史、不明原因的流產、死胎、死產史；巨大兒分娩史、羊水過多和胎兒畸形史; ④ 本次妊娠因素，反復外陰、陰道假絲酵母菌感染、胎兒大于孕周、羊水過多。建立GDM高危孕婦檔案，便于孕期和產后的跟蹤與隨訪。對照組實施常規的孕期指導，干預組制訂早期護理干預計劃。

1.2.2早期護理干預措施：① 健康教育。實施健康教育提高高危孕婦的認知水平，是其行為改變的基礎。在孕婦首次產前檢查時，護理人員即采取一對一方式針對高危孕婦進行初次健康教育。每月舉辦1次妊娠期糖尿病知識講座和準媽媽交流會，內容包括妊娠期糖尿病基礎知識，如什么是GDM、GDM對孕婦和胎兒的影響、GDM的高危因素與診斷標準以及孕期飲食、運動和體質量指數管理的重要性，孕婦之間交流經驗與感受。護士每2周通過電話隨訪孕婦對知識的掌握情況和依從性。② 飲食干預。高危孕婦轉至營養門診，由營養師根據孕期和體質量指數進行個體化營養指導，制訂詳細的飲食計劃，在保證母體營養、體質量合理增長的前提下，充分考慮胎兒生長發育的需要。控制總熱量18～24 kcal/kg, 適當提高碳水化物的比例，降低脂肪的比例，碳水化合物、蛋白質和脂肪供能比分別為50%～60%、30%～35%和10%～15%。要求孕婦記錄飲食日志，以在產檢或復診時為營養師調整飲食計劃提供參考。干預組孕婦平均接受營養師飲食指導(4.55±2.14)次，依從性較好。③ 運動干預。根據孕婦體質量指數的不同給予重點不同的運動干預：BMI<25的高危孕婦，由產科護士給予孕期運動宣教和指導，包括孕期運動的目的及注意事項，指導孕婦選擇喜愛和適宜孕期的運動方式，便于長期堅持；BMI≥25的孕婦，轉至運動康復門診，由運動理療師根據孕期和體質量指數進行個體化運動指導，制訂運動計劃，每周至少進行3次以上的中等強度運動，每次運動時間不少于1 h(包含運動前的熱身和運動后的整理)，發放計步器，記錄運動日志(可與飲食日志同時記錄)。④體質量指數管理。孕期體質量指數增長多是GDM發病的獨立危險因素[5]。通過對體質量的監測、個體化的健康教育和飲食、運動指導，對孕期體質量進行控制，使其在合理范圍內增長，可避免過多脂肪堆積，降低對胰島素的抵抗，增強胰島素的敏感性。管理重點是妊娠前就存在超重和肥胖的孕婦，由營養師和運動理療師為其制訂飲食與運動計劃，并根據孕周和體質量變化調整計劃。建議家庭備人體秤，每周測量體質量2～3次，記錄在飲食運動日志上。護士每2周電話隨訪1次，了解計劃執行情況。⑤鼓勵伴侶或其他家庭成員參與。飲食、運動和體質量管理的關鍵在于孕婦的依從性，伴侶或其他家庭成員在其中起著重要作用。因此在健康教育、制訂飲食和運動計劃以及產前檢查和復診時，可要求伴侶或家庭成員參加，使其充分了解相關內容，有利于在日常生活中對孕婦的行為起到支持和監督作用，從而改善干預效果。

1.3GDM的篩查方法與診斷標準

1.3.1篩查方法：在妊娠24～28周，對204例孕婦進行75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)。具體方法：囑孕婦試驗前連續3 d正常活動、正常飲食，每日進食碳水化合物不少于150 g；試驗前1 d晚餐后禁食至少8 h，至次日晨(最遲不超過9點)來到醫院抽取第1次靜脈血；由產科門診護士將75 g無水葡萄糖粉(或82 g含水葡萄糖粉)溶于300 mL溫開水中，待充分溶解后，看著孕婦3～5 min喝完(不宜過快或過慢)，記錄喝第1口糖水的時間，分別在1 h、2 h抽取靜脈血。試驗期間禁止進食、吸煙和運動，應靜坐。對初次篩查未達到診斷標準的高危孕婦，在妊娠35～37周再次行OGTT試驗。

1.3.2診斷標準[6]: 空腹及服糖后1、2 h的血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L, 任何一點血糖值達到或超過上述標準即可診斷為GDM。

1.4統計學方法

采用excel 2007錄入患者資料，以SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1高危因素與GDM發病率的關系

隨著高危因素項目增加，孕婦第1次OGTT試驗篩查為GDM和第2次OGTT試驗篩查為GDM的比率有顯著升高趨勢；當高危因素>3項時，孕婦GDM的發病率高達15%以上。見表1。

表1　不同高危因素程度的高危孕婦GDM發病

2.2干預組與對照組GDM發病情況比較

干預組137例孕婦中，第1次OGTT試驗篩查為GDM者為5例(占3.65%), 第2次篩查為GDM者為2例(占1.46%); 對照組67例孕婦中，第1次OGTT試驗篩查為GDM者為8例(占11.94%), 第2次篩查為GDM者為6例(占8.96%)。干預組孕婦的GDM患病率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

中國妊娠期糖尿病(GDM)的患病率正呈現快速增長的趨勢，雖然大多數患者在妊娠結束后癥狀會自然消退，但GDM對于母親和子代的近遠期健康造成的不良影響依然是顯著而持久的[7-9]。國外有相關研究[10]顯示，飲食指導可有效降低GDM的發病率。Tobias等[11]發現，與運動更少組比較，孕早期運動最多組患GDM的危險性下降24%。但有很多研究[12-13]由于干預時間晚、孕婦依從性差等原因，未能收到預期的效果。

在充分汲取相關研究經驗的基礎上，本研究采取多學科聯合早期干預的方法，以確保研究的科學性和干預的有效性，設計如下: ① 組建由產科和內分泌科醫護人員為主導的多學科團隊，同時有營養科、運動醫學科醫師的加入，對GDM高危孕婦實施包括健康教育、飲食與運動指導和體質量指數管理的綜合干預措施。② 選定的干預對象是具有GDM高危因素的孕婦，一方面使得干預對象更具有針對性，更容易顯現出干預效果；另一方面在醫護人員普遍配置不足的情況下，也節省了人力。③ 因為胰島素抵抗水平隨孕周增大而增加，在孕24周左右抵抗水平可迅速升高，因此干預的時間原則上應該越早越好。本研究干預最早開始于第8孕周，最晚開始于第12孕周，平均開始干預孕周為(11.08±2.14)周，做到了早期干預，這是能夠收到預期效果的重要原因。④ 制訂干預計劃時不僅要依據孕婦的孕期、BMI、勞動強度等客觀指標，同時應考慮孕婦的飲食、運動等生活習慣，使計劃充分做到個體化、科學化，有助于提高孕婦執行的依從性。⑤ 孕婦依從性是確保干預措施順利實施的關鍵因素，本研究除制訂干預計劃時充分與孕婦及家屬溝通，根據孕婦的實際情況制訂外，還鼓勵伴侶或其他家庭成員參與，在生活中給予孕婦更多的體力與精神上的支持與幫助，這對提高孕婦的依從性大有裨益[14]。⑥ 不忽視在初次篩查中未達到診斷標準的那部分高危孕婦，除繼續進行飲食、運動的干預和體質量指數的監測，在妊娠35～37周再次行OGTT試驗。結果顯示，第2次有8例孕婦確診為GDM，發病率3.92%。干預組第2次篩查的GDM發病率較對照組下降更為明顯，說明干預時間越長，效果越顯著。此外，本研究發現8例第2次篩查為GDM的孕婦均為孕后期體質量增長過快、過多，其中5例高危因素≥3項，提示今后的研究可將初次篩查中未達到診斷標準的高危孕婦中危險因素≥3項且孕后期體質量增長過多、過快的孕婦作為二次篩查的對象，既可以有效減少漏診，又可節約資源，減輕孕婦負擔。

參考文獻

[1]謝幸, 茍文麗. 婦產科學[M]. 北京：人民衛生出版社, 2013: 64-79.

[2]李建華. 妊娠期糖尿病干預管理對妊娠結局影響分析[J]. 中國婦幼衛生雜志, 2013, 4(1): 8-9.

[3]李建榮, 樊錦春, 楊韻歆. 36例妊娠期糖尿病合并妊娠期高血壓患者剖宮產圍手術期的臨床觀察與母嬰護理[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(14): 106-109.

[4]李光偉, 張平, 王金平, 等. 中國大慶糖尿病預防研究中生活方式干預對預防糖尿病的長期影響—20年隨訪研究[J]. 中華內科雜志, 2008, 47(10): 854-855.

[5]袁靜, 叢林, 姚潔, 等. 孕婦體質指數與妊娠期糖尿病關系[J]. 中國公共衛生, 2007, 23(12): 1476-1477.

[6]楊慧霞. 妊娠糖尿病診斷新標準及其啟示[J]. 中國糖尿病雜, 2011, 9(19): 711-713

[7]楊慧霞. 妊娠合并糖尿病臨床實踐指南[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2008: 57-252.

[8]金鎮, 高琳, 尚麗莉. 妊娠期合并糖尿病對胎兒的近遠期影響[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2007, 23(6): 420-422.

[9]Bellamy L, Casas J P, Hingorani A D, et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes. a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet, 2009, 373(9677): 1773-1779.

[10]Oostdam N, vgn Poppel M N, Wontem M G, et al. Interventions for preventing gestational diabetes mellitus: a systematic review and metaanalysis[J]. J Womens Health(Lurehmt), 2011, 20(10): 1551-1563.

[11]Tobias D K, Zhang C, van Dam R M, et al. Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus: a metaanalysis[J]. Diabetes Care, 2011, 34(1): 223-229.

[12]Tanentsapf I, Heitmann B L, Adegboye A R. Systematic review of clinical trials on dietary interventions to prevent excessive weight gain during pregnancy among normal weight, overweight and obese women[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 201l, 11: 81-81.

[13]Stafne S N, Salvesen K A, Romundstad P R, et al. Regular exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes: a randomized controlled trial[J]. Obstet Gynecol, 2012, 119(1): 29-36.

[14]徐鳳娥. 心理護理在妊娠期糖尿病患者中的應用[J]. 齊魯護理雜志, 2014, 13(20): 100-101.

Effect of multidisciplinary combination early intervention on reduction of prevalence rate in high-risk pregnant women with gestational diabetes mellitus

YU Shanshan1, YANG Yunxin2

(1.DepartmentofObstetrics; 2.DepartmentofEndocrinology,TheFifthAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang, 830011)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of multidisciplinary combination early intervention on reduction of prevalence rate in high-risk pregnant women with gestational diabetes mellitus. MethodsA total of 204 high-risk pregnant women with gestational diabetes mellitus (GDM) were divided into two groups. The intervention group was given a series of intervention measures, including health education, diet and exercise guidance and body mass index management. In the second trimester of pregnancy, the first pregnancy diabetes screening (OGTT) test was performed, and the high-risk pregnant women with initial screening did not meet diagnostic criteria were taken the test in 35 to 37 weeks. The incidence of GDM in 2 groups of high-risk pregnant women was calculated by the sum of the number of 2 confirmed cases. ResultsWith the increase of risk factors, the incidence of GDM in pregnant women significantly increased, and the incidence rate of GDM in the control group was significantly higher than that in the intervention group (P<0.05). ConclusionFor pregnant women with high risk factors of GDM, application of multidisciplinary combination early intervention measures such as health education, diet and exercise guidance and body mass index management can effectively reduce the incidence rate of GDM.

KEYWORDS:gestational diabetes mellitus; multidisciplinary combination; early intervention

中圖分類號:R 473.71

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)08-104-04

DOI:10.7619/jcmp.201608032

通信作者:楊韻歆, E-mail: 1549603170@qq. com

收稿日期:2015-11-29