關于我國醫療保險跨省異地就醫問題的研究

張雅清

摘要：近些年，由于人口流動加快、醫療資源配置不平衡、實際行政區劃與人口流動不統一等因素，跨省異地就醫人群逐漸龐大，且普遍負擔較為沉重。跨省異地就醫保障工作進展緩慢主要是因為統籌范圍過小、政策復雜、信息溝通難度大所致。為此，在現階段經濟發展程度暫時無法支持全國統籌的情況下，現對具體人口流動特征進行分析，根據結果在相應人員流動密集的地區，以該區域為單位建立跨省異地醫療保障小聯盟，結合國家相關政策，利用現有條件，進一步解決較為普遍的跨省異地就醫人員的保障問題。

關鍵詞：異地就醫；跨省異地就醫；醫療保障

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1005-913X（2016）04-0116-02

The research about the medical insurance in our country put into practice hospitalize out -of- line trans-provincial

Zhang Yaqing

（The central university for nationalities，Beijing 100081）

Abstract：In recent years，due to the acceleration of the migration movement，the unbalanced configuration of the medical resource， the not unification between the actual administrative area and the migration movement ，more and more patients are seeking for interprovincial hospitalization out -of- line，and in general the burden is a little heavier. On the other hand，the safeguard work of the interprovincial hospitalization improves pretty slow，mainly because as a whole range is too small，complex policy and difficult information communication .The fact is the economic development is unable to support the national arrangement overall for the moment，thus analyzing the characteristic of the migration specific movement，it would establish a few interprovincial medical safeguard leagues as for the unit of this area ，according to the consequence in the densely populated area .Combined with the related policy of our country，taking advantage of the existing condition，working out further the more widespread safeguard problem of the patients which are belong to interprovincial hospitalization out -of- line.

Keywords：Hospitalize out -of- line；Interprovincial hospitalization

從2009年新醫改全面啟動以來，歷時7年，“我國已經織起了世界上最大的基本醫療保障網，截止到2015年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療3項基本醫療保險參保人數超過13億，參保率保持在95%以上，較2010年提高了3個百分點。2015年新農合、城鎮居民醫保人均籌資增加到500元左右，其中政府補助標準提高到380元，比2010年（120元）增長了2.2倍。2014年3項基本醫療保險住院費用政策范圍內報銷比例均達到70%以上，實施了城鄉居民大病保險，全面建立起了疾病應急救助制度。醫療改革可謂成績輝煌”。

由于我國各地區經濟發展程度差異較大，醫療保險資金統籌暫時以市（縣）為單位，尚未實現全國統籌。由于統籌區域過多，導致異地就醫情況大量出現，人民群眾對加強異地就醫制度建設呼聲越來越大。以江蘇省為例，2007年江蘇省各地異地就醫人數基本達到了當地參保人數的1%左右，已經成為不可忽視的一個人群。

新醫改啟動以來，針對異地就醫問題進行了許多卓有成效的工作，截止到2015年，北京、天津、上海、海南、重慶、西藏6個省份實現了省級統籌，28個省份建立了省內異地就醫結算系統或利用省級大集中系統支持省內異地就醫結算。90%的新農合統籌地區實現了省內異地就醫即時結算。

伴隨著省內異地就醫保障體系的初步建立，作為異地就醫的一種極端情況，跨省異地就醫保障改革始終進展不大。多項統計數據顯示，省外異地就醫人均花費普遍比省內異地就醫多，同樣以江蘇省為例，表2是江蘇省部分城市省內與省外異地就醫人均住院費用的對比。

本文試圖通過對跨省異地就醫產生原因以及解決過程中的主要難點進行簡要梳理，以求提出針對性的政策建議。

一、我國跨省異地就醫產生原因分析

（一）人口流動的必然趨勢

跨省異地就醫現象的產生可以從社會學的角度闡述，城市化進程的加快，城市發展程度不均衡，必然導致人口流動和遷移愈發頻繁，異地工作、異地安置愈發普遍，使得異地就醫的需求越來越大。同時，由于我國社會開始逐步進入老齡化狀態，許多老年人因投靠子女、旅游、探親等人口流動的現象大量出現，加大了跨省異地就醫的需要。

（二）醫療衛生資源配置失衡

從我國目前醫療資源的分布情況看，由于城市發展不均衡，市場化條件下大量醫療專業人員由欠發達、不發達地區向發達地區流動，醫療資源配置嚴重失衡，優質醫療衛生資源多集中在大中型城市，導致了大量的病人紛紛涌向大醫院，同樣也導致了因大醫院醫療條件好而產生轉診病人的出現，這些都使得跨省異地就醫的需求越來越大。

（三）行政區劃與實際人口流動區域的不一致

由于我國幅員遼闊，各地區風俗、語言、習慣相互交織漸變，傳統的行政區劃體系很難準確反映實際生活中的人員交流密切程度。以內蒙古北部城市通遼市為例，通遼市距離吉林省省會長春直線距離僅247公里，而與行政區劃首府呼和浩特的距離接近1 000公里。正是由于這樣的地理特點，當地統計數據顯示，通遼市群眾在選擇異地優質醫療資源的時候更傾向于選擇并不屬于同一省份的長春。顯然，傳統的以行政區劃為基礎的分級診療制度，省內異地就醫制度在一些距離上級城市較遠的地區作用不夠明顯，群眾就醫壓力較大。這些地區往往屬于民族理論中提到的“老少邊窮”地區，當地經濟發展程度欠佳，醫療負擔顯得格外沉重。

二、跨省異地醫療保險難點分析

（一）統籌程度低，信息聯網難

由于諸多原因，我國醫保體系最初是以市（縣）為單位進行統籌，雖然后期國家大力推進建立省級統籌平臺，但是截至到2015年，全國僅有6個省份實現了省級統籌。對于沒有實現省級統籌的省份，如果要與其他省份實現跨省異地就醫結算，就需要多家醫保經辦機構分別簽訂協議，工作難度急劇增加，且進度緩慢。同時，由于缺乏統一的信息共享平臺，跨省異地就醫事實核實難度較大，存在監管漏洞，偽造異地就醫文件騙取醫保現象時有發生。

（二）各?。ǖ貐^）醫保政策不同，存在不兼容現象

由于不同省份相關醫保政策不盡相同，醫保目錄不統一，未實現互認，政策存在不兼容現象，導致實際就醫報銷存在報銷難度大、報銷比例低的問題。這主要是因為各地區經濟發展水平不同，各地繳費比例和支付水平不同，互通難度很大。

（三）報銷政策復雜多變，報銷成功率低

由于跨省異地就醫結算往往手續較為復雜，政策缺乏統一性，加之宣傳教育力度嚴重不足，實際操作過程復雜的手續給一些文化程度較低、信息獲取能力較差，特別是一些年齡較大的群眾帶來極大的困擾，導致報銷成功率不高。同時跨省異地醫療報銷范圍往往比較狹窄。有的地區規定異地就醫人員必須選擇在異地定點的醫院就醫，否則不能報銷，這本身就違背了患者可以自由選擇醫院的權利，而且限制了報銷范圍。且異地醫療費用報銷比例過低，大部分地區規定異地就醫報銷的比例都要低于本地就醫，加大了異地就醫人員的負擔。

三、現階段解決路徑思考

（一）人員交流密切區域建立跨省聯盟，優先打通跨省異地就醫保障壁壘

我國各地區人員流動頻繁，但有一定的普遍性規律，通過分析人員流動情況，可以基本判斷出某一地區的人員流動特點。對于人員流動密集的區域，可以率先建立跨省聯盟，打破跨省異地就醫的結算壁壘。通過分析人員流動特征建立起的跨省聯盟，可以解決傳統的按行政區劃建立的診療體系帶來的就醫不便。同時，這種跨省聯盟本身就是根據人員流動密集程度建立的，必然能夠保證覆蓋絕大部分跨省異地就醫人員，是一種效果較為明顯的舉措。在這一方面，廣州與成都兩市間的異地醫保結算、長江三角地區蘇浙滬16 個城市的異地醫保互通等已經做了許多有益嘗試。

（二）建立適宜的高級別協調機構，提高醫療資源的跨省協調配置能力

由于跨省異地醫療涉及單位眾多，且不在同一行政區劃下，要打破行政區劃約束，跨地區優化醫療資源的配置，必須建立一個比省級醫療管理機構更高級別的協調機構。具體實踐過程中可以建立由各?。ㄊ校┘壪嚓P醫療主管部門合作的聯合辦事機構。只有這樣才能較為有效地進行資源配置與協調，避免以往工作中由于各省醫療管理機構積極性不一致，單靠個別省級醫療機構推動難度較大的局面。

（三）制定統一、明確的國家政策

在醫保跨省異地結算方面，國家還沒有出臺系統的、詳細的政策，僅僅在相關文件中做出了一些原則性的規定。由于缺少國家級別的統一目錄、監管制約機制等硬性規定，進行異地就醫結算服務投入巨大，各地區之間由于缺乏國家統一指導而各自按照自己方案發展，后期如果需要實現全國范圍內統籌，還需要進行新一輪的協調與改革才能達到全國范圍的模式統一，極易造成資源浪費。同時，國家層面出臺建立相關的執行細則也有助于明晰報銷途徑與流程，在實際報銷操作過程中有章可循，有助于避免因報銷手續過于繁瑣復雜而導致的報銷失敗情況的發生。

（四）簡化跨省醫療報銷手續，盡可能利用已有信息平臺

跨省異地就醫報銷程序應當盡可能簡化，利用已有的信息平臺做到即時結算。具體來說，從2002年開始起人社部推進建立的“金保工程”已初見成效，部分平臺已具備使用條件，可以加以利用。如江蘇省南京市與泰州、揚州、鎮江、常州就利用國家“金保工程”建立的通信專用網絡，采取聯網結算模式，降低了網絡聯接成本，提高了工作運營效率。實踐證明，利用現有平臺進行統一結算，能夠有效避免因就醫地與參保地缺乏信息溝通而導致的騙?，F象的發生。同時，統一平臺的即時結算也避免了患者本人就醫時進行先行墊付，減輕了就醫人員的負擔。

綜上所述，在跨省異地就醫這一難點暫不具備徹底解決的條件的情況下，分析具體人口流動特征，根據結果在相應人員流動密集的地區，以各地區為單位建立初步的跨省異地醫療保障小聯盟，結合國家相關政策，利用現有條件，先行一步解決較為普遍的跨省異地就醫人員的保障問題，不失為一個良策。

參考文獻：

[1] 夏 韡，張 曉.江蘇省異地就醫現狀分析及對策研究[J].中國醫院管理，2009（4）：58-60.

[2] 李 芬.基本醫療保險異地就醫結算服務研究[J].中國衛生事業管理，2015（3）： 197-200.

[3] 劉瑋瑋.基本醫療保險中異地就醫管理研究[J].中國衛生經濟，2011（6）：15-17.

[4] 陳平鈺，胡 霞.長三角地區異地醫?；ネＪ教接慬J].中國當代醫藥，2012（19）：203-205.

[責任編輯：紀姿含]