“足球運動猝死”國外研究進展

劉宇　陳鋼

摘 要：近年來，數名球員猝死足球賽場，引發了足球運動是否是一項高度誘發心臟性猝死的運動項目的學術爭議。以此為研究切入點，通過對外文文獻資料進行整理研究發現：足球運動領域的心臟性猝死存在年齡和性別傾向；冠狀動脈疾病和肥大型心肌病、運動員式心臟和心臟重塑、心臟震蕩、服用和濫用違禁藥品是心臟性猝死的主要誘因；規避和預防心臟性猝死的主要措施包括：預選篩查、運用現場臨床醫學預防手段進行醫療評估和在全國范圍內針對潛在人群設立專門的運動人口登記注冊機構。目前，尚無研究證明足球運動是一項誘發心臟性猝死的高風險的運動。

關鍵詞：足球運動；運動猝死；心臟性猝死

中圖分類號：G804.5 文獻標識碼：A 文章編號：1006-2076（2016）01-0060-07

Abstract：Several soccer players died during games in recent years， which has triggered the academic controversy on whether soccer is a high risk of sudden cardiac death sports event. By taking this as an entry point， the authors studied the foreign literature and found that SCD in the field of soccer has age and gender tendency； Inducement such as CAD and HCM， athlete heart and cardiac remodeling， cardiac shock， taking and abuse of illicit drugs is the principal cause of SCD. The main measures to avoid and prevent SCD include primary screening， medical assessment by means of clinical preventive medicine and setting up specialized sports registration agencies for targeted SCD potential population. At present， there is no evidence that soccer is an event of high risk to induce SCD.

Key words：soccer；exercise-ralated sudden death； sudden cardiac death

近年來，放眼整個國際足壇，球員猝死早已不是什么新鮮話題，而其中最讓大家印象深刻的無疑是2003年6月26日，喀麥隆國腳維維安福在與哥倫比亞隊聯合會杯半決賽中第72分鐘時，心臟病突發猝然摔倒在比賽場地。隨后28歲的維維安福被擔架抬出賽場，并立即送往醫療中心進行急救，經搶救無效辭世。當時的電視畫面中清楚地記錄下了他離開人世前的所有細節，這一幕深深震撼了每一位觀眾。

作為世界第一運動，足球運動擁有全世界最多的參與人口和數量最龐大的關注人群。以世界杯為代表的大型足球比賽愉悅了億萬球迷、推動了相關產業的發展和經濟的進步。然而，足球在為人們帶來激情與歡樂的同時，也偶爾伴隨令人黯然神傷的意外發生，例如表1中這些著名職業球員的猝死令無數球迷備感意外，因為這些球員年輕、健壯，通常代表著陽光、健康。然而，這些猝死事件表明，即使良好的體能和運動員職業身份并不能完全阻止因運動誘發的心臟驟停型心臟病猝死。鑒于這些意外發生的死亡事故，有些人認為足球運動比其他球類運動和耐力運動更要危險。

基于以上原因，本研究著重探討足球運動員猝死的發生，以及可能會導致心臟性猝死（SCD）病發幾率增加的病因學和潛在病理生理學機制，以及規避和預防運動猝死的措施、方法。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 以足球SCD為研究對象，重點研究其誘發的病因和潛在病理、生理學機制，以及規避和預防運動猝死的措施、方法。

1.2 方法 文獻資料法：以足球運動猝死、運動猝死為關鍵詞，對文獻發表時間未作限制，在EBSCO外文資料庫進行檢索，獲得直接相關論文9篇，相關論文數百篇。對檢索到的文獻資料進行整理分析，依據誘因、病理學機制和規避、預防的方法等進行了歸類，為足球SCD的研究開展積累第一手資料和數據。

2 心臟性猝死（SCD）定義

世界衛生組織（WHO）將心臟性猝死定義為：急性癥狀發生后1小時內的意外死亡或者在意外死亡之前24小時內情況良好且無明顯癥狀的死亡[1]。

3 國外學者關于“運動中心臟性猝死”的研究

大部分運動相關的運動員猝死數據都來自于競技項目[2]。但是相比而言，運動型心臟性猝死發生在普通人群進行體育鍛煉活動中的概率可能會比競技運動更高。一項頗具展望性的綜合調查結果顯示超過90%的與運動相關猝死發生在體育運動環境中[3]。由于在運動過程中的運動猝死的發生率很低，加之研究人群、死亡登記、數據采集的方法和球員年齡的不同，因此會在不同的運動項目中呈現不同的數據統計結果[4]。

來自美國對運動相關的總體SCD發生率的評估結果為0.5～0.6，但是由于研究數據是依賴于媒體的報道，因而不能對所有病例進行完全確認，進而可能會導致低估SCD發生率的真實有效性[5-6]。相反，在意大利的威尼托大區的一項基于人口普查式的前瞻性研究顯示每年運動員中大約的意外死亡數為2.3/10萬，而其中死亡者約90%是由于心血管疾病所誘發的[7]。

美國最近開展了一項以全國大學生體育協會運動員數據庫為樣本的專題研究，研究發現大學生運動員SCD的發生率約為2.3/10萬。在該項研究中得出，籃球是迄今為止運動猝死風險性最高的運動項目，其年度死亡率約為1：11 394；在美國男子籃球頂級聯賽NBA中的運動員每年的運動猝死要高達1/3 100[8]。相對而言，如籃球、足球和網球等項目的SCD似乎比創傷性死亡風險更高；而如登山、游泳、騎自行車和滑雪等運動項目的創傷性死亡的風險則更高[9]。

Turk等[10]學者研究表明，在他們為期10年的基于尸檢報告的回顧性分析中，發現與足球運動相關聯的因心臟病死亡的案例數量非常高，即在17個病例樣本中高達到了15人，但是可惜的是該項目并沒有對此進行更深入的研究。另外，該項研究證實，足球是平均年齡最小的運動項目，平均年齡為41.5歲，涉及人群年齡范圍為11～68歲。

也有研究結果呈現截然不同的觀點，在美國規模較大的一項研究，分析了全美大學生體育協會運動員中的SCD情況，調查結果顯示在5年篩選期間沒有因足球運動誘發心臟病而導致死亡的事件發生，然而籃球被證實是最具危險性的誘發SCD的運動項目，年度總體死亡率為1：11 394。眾多學者認為，此項研究結果呈現一定的偏向性，可能是會與美國龐大的籃球運動人口數量有一定的關聯[8]。

筆者對此持否定觀點，因為足球擁有世界上的最多的運動參與人口，尤其是在業余運動領域，這就意味著與冷門運動項目相比，足球運動中的猝死案例的絕對數量會更高，但相對數量則較低[11]，因此這并不能證實足球是一項具有高度危險性的運動。

由此看來，目前關于足球運動猝死的研究還十分薄弱，文獻資料尚比較稀缺。截至目前僅有1項將足球作為單獨的運動學科來進行專題分析研究，該研究是基于土耳其在2000年1月～2005年12月期間足球猝死的15名男性病例（年齡為10～45歲）的尸檢報告的回顧性研究[12]。我們對相關案例進行了收集整理，匯總詳情如表2，最后一欄列出了足球相關死亡案例在所有運動死亡數中所占的比例，并對此進行了研究綜述。然而，我們認為，當對該項研究結果進行比較研究時，要充分考慮到研究的設計、樣本的大小和年齡結構以及占足球運動參與人口的比率等因素的差異。簡而言之，目前足球運動領域SCD和所有運動項目中的猝死一樣，都是尚處于研究的初級階段[2，4]。

4 足球運動中猝死的誘因、病理生理學機制和特征

足球運動最顯著的特征是由大部分情況下是由最大心率達到80%～85%的有氧運動組成，其中包括高速奔跑、沖刺跑、變向跑、跳躍和倒地鏟球等運動動作，這些動作對肌肉和骨骼有很大沖擊力[13]。如果是在力竭式運動情況下，兒茶酚胺的大量釋放、血小板聚集的升高、脫水、體溫過高和電解質紊亂等幾個因素可能會導致SCD風險的增加[4，14]。有關研究證實，在炎熱的環境中精英球員運動能力會受到體溫過高和脫水的影響[15]。此外，比賽后球員的兒茶酚胺水平會顯著升高的結論業已得到證實[16]。一般情況下，SCD是由于復雜的因素相互作用的結果，例如導致心律失常的酶作用物、常規因素（即自主神經系統或氫化電解質紊亂）和觸發因素。國際上比較前沿的相關研究文獻中主要論述了誘發運動員SCD的幾個流行性的病理學原因，將其歸納為以下幾類。

4.1 足球運動中猝死的誘因

4.1.1 運動員式心臟和心臟重塑 有關研究表明，自行車、賽艇和越野滑雪等以耐力為主的運動項目與心臟重塑的形態學有著高度相關關聯性，甚至即使是以耐力和力量綜合體能為主的足球運動員和匹配的對照組對比也會顯示出在心臟維度和左室壁厚度、質量方面的顯著增大[17]。這些形態適應可能酷似心血管疾病，如肥厚型心肌病（HCM）或右室心肌病（ARVC），從而使區分運動員式生理心臟和病理學條件變的極端困難[18]。假設某些病理學變化被誤認為是運動員式心臟，那將使運動誘發SCD的風險驟增。

4.1.2 心臟震蕩 足球運動中的SCD還可能是因為與其他球員對抗時胸部收到撞擊，導致在脆弱的心肌復極化期內引起惡性心律失常，這種現象被稱為心臟震蕩（CC），比較頻繁的發生于白色人種青少年人群，因為他們較軟的胸廓壁，加速了從胸部撞擊到心肌的能量傳輸過程[19]。棒球運動被認為是最具代表性的與心臟震蕩相關的比賽項目[19]。歐洲過去50年里只有挪威足球超級足球比賽中有1名球員被其他球員膝關節撞擊胸部致死案例[19]。然而，在美國的心臟震蕩登記處迄今為止共計224例CC致死記錄，這或許是因為美國流行運動項目都講究激烈身體對抗，如橄欖球、棍袋球和冰球等[19]。

4.1.3 違禁藥物的服用與濫用 近些年來，有專家提出，必須將運動員服用興奮劑類的禁藥作為運動中引發SCD的潛在誘因考慮在內，此類現象幾乎涉及所有競技項目。雖然在國際足聯近12 年比賽期間，確診相關病例的發生率只有0.12%，這幾乎可以表明沒有證據顯示在足球運動中有系統化使用違禁藥物的現象，但值得商榷的是，相比個人運動項目而言，是否類似足球的團隊運動，服用或誤用違禁藥品并不能明顯提高運動員的競技能力[20]。被假設認為可以提高足球運動員競技能力的藥物種類是合成代謝雄性激素類固醇（AAS）、興奮劑和肽類激素。通常而言，誤食AAS，可以提高肌肉質量和運動表現能力，例如在訓練中可以承受更高的訓練負荷，能使身體得到更好的恢復[21]。濫用藥物會引起肌肉電子和結構上的重塑以及收縮性功能障礙，而直接導致心臟中毒，并且上述情況都可能引發室性心律失常和SCD[22]。苯丙胺及其衍生物如麻黃素等的濫用，可引起心血管惡性病變，如心律失常、冠狀動脈痙攣、心肌梗死和SCD。有關研究表明，長期濫用違禁藥品容易導致心肌炎[22]。人體生長激素（hGH）通常可以用于力量型訓練、增加無脂肪肌肉群和肌肉力量，并且可以起到良好的訓練后恢復作用。然而，研究表明，過度使用hGH會對心血管起到副作用，如高血壓、左心室肥大、心臟肥大和血脂異常[22]。在對力量型運動員的研究中發現，相比單獨使用ASS， 混合使用ASS和hGH更容易導致心肌肥大[23]。此外，止痛藥的過度使用或濫用，特別是非甾體抗炎藥（NSAIDs）已經在國際頂級足球聯賽中被發現有使用過得記錄[24]。最近的一項研究表明，NSAIDs的使用將增加非致死性心肌梗死的發生率。

然而，因為我們所掌握的職業和業余足球運動人群中藥物濫用和興奮劑系統使用的真實情況的信息并不完整，所以無法得出藥物對運動相關的SCD的影響的明確結論。但到目前為止我們并沒有發現任何一例在足球場上的SCD的事件被明確確認與濫用藥物有關聯。

4.2 足球運動中SCD的病理學原因或基本病理學特征——CAD（冠狀動脈疾病）和HCM（肥大型心肌病）

CAD與HCM，被國際上比較前沿的相關研究文獻歸結為誘發運動員SCD的主要病理學原因，研究還發現這些病因呈現出與年齡的高度相關性。

通常而言，在35歲以下運動員的主要病因為不同類型的心肌病，如心律失常性右室心肌病/心臟發育不良（ARVC/ ARVD）和先天性冠狀動脈異常。當然，心臟畸形也是誘因之一，只不過影響程度相對較小。如心肌炎、離子通道病（例如長短QT綜合癥，Brugada綜合癥、含兒茶酚胺的多形態性心室性心搏過速等）、心臟瓣膜病（如主動脈瓣狹窄、二尖瓣脫垂）、馬凡氏綜合癥情況下主動脈破裂以及胸部鈍傷引起的惡性心律失常（心臟震蕩）等[4，25]。

最近的一項研究發現，冠狀動脈疾病（CAD）已經是25～35歲年齡段中SCD的最主要誘發危險因子[26]。考慮到25～35歲是足球運動中大部分職業球員運動生涯的黃金年齡段，這對職業球員們來說將是生理和心理的雙重挑戰和考驗。

在超過35歲以上的運動員中，冠狀動脈疾病（CAD）是迄今為止最為常見的猝死誘因。運動員心血管疾病的死亡因地域差異和當地遺傳基因庫的差異而各有不同[4，27]。

在土耳其，基于尸檢報告的足球相關猝死專題的回顧性研究表明，CAD是誘發運動猝死的主要原因。研究還發現，甚至在沒有心血管疾病癥狀的年輕的運動員身上也發現了陳舊性梗死疤痕和冠狀動脈粥樣硬化嚴重縮小。在15個病例中（平均年齡 25.7±13.5歲，全部是男性），13個是普通足球愛好者，有2名來自業余足球俱樂部[12]。實際上，年輕球員中令人驚訝高頻率的早發性CAD，在 Corrado等人的一項研究的預調查中也被觀測到，隨后被Solberg等[28]在對運動中SCD的研究中系統評價時所確認。在Corrado等[7]的研究中，雖然足球被認為是具有猝死案例最多的運動項目，但并沒有發現運動和致命疾病之間具有明顯的關聯關系。

在Surarez-Mier和Aguilera的一項基于完整的運動猝死尸檢報告分析的回顧性研究中，發現CAD是導致運動員猝死的流行性誘因。足球在所有被確認為是參與最頻繁的誘發運動猝死的體育運動項目中位列第二（13個足球運動相關猝死病例，年齡分布為24±8.8歲，其中4名死亡誘因為CAD，另有3名誘因為ARVC），并且所有球員都是男性、業余球員[29]。該項目是唯一一項根據不同運動項目來分析SCD的專題研究。

在美國，超過1/3的年輕競技運動員的死亡是由HCM引起[18]。右室心肌病（ARVC）誘發SCD在美國所占比率為4%，但在意大利卻是誘發SCD的首要原因，所占比率達到驚人的22%[30]。

在英國一項非臨床對照分析中，de Noronha等[31]發現了心肌疾病是SCD最常見的原因，所占比率達到62%，但是該研究沒有對可能誘發SCD的足球運動相關的案例進行研究。

眾多研究已經證實，大部分運動員的SCD發生在訓練、比賽過程中或者訓練比賽之后[5，28]。盡管運動本身不是增加體育運動死亡率的原因，但它會導致有潛在性心血管疾病的運動員在體力活動中誘發室性心律失常[7]。另外，情緒煩躁和高強度體力活動是急性心肌梗死最主要的觸發因素，也可以觸發心室性心律失常[32]；并且在足球比賽中這兩種因素的同時出現是不可避免的。這些條件可能會導致后續的血栓形成斑塊破裂以及心肌缺血[33]。

總而言之，盡管有人認為足球和CAD之間存在某種特定關聯，但是我們認為這種假設是因為缺乏對足球專項的研究和了解。就此而言，在35歲以上的運動員中需要對早發性CAD和CAD做一區分，因為大部分業余球員都是年齡較大，通常對CAD更有預見性和自我保護。基于尸檢研究來看，另一個重要因素是缺乏數據標準化，這可能會導致某些心血管疾病誘因的不確定性。

然而，迄今為止SCD并不是誘發運動死亡的唯一原因。事實上，研究[8]表明，51%的全美大學體育協會的運動員死亡是由于意外事故，只有16%的人是由于心臟病引起的。

4.3 足球運動中猝死對象的特征——性別與年齡

眾所周知，性別被認為是SCD一個標志性的危險因素[2-3，5]。男性，在足球運動參與方面有著明顯的數量優勢和性別優勢，注定了男性在足球運動猝死中的比率較高。與女性相比，男性在非創傷性運動中死亡的風險較高，即便是在調整了參與頻率后該趨勢仍然非常明顯，主要原因是大多數可能導致SCD的潛在心臟疾病發生在男性中更頻繁[6]；另一個原因可能是與運動訓練關聯的異常的心臟維度在女性運動員中并不顯著，因此是運動員的心臟和心肌細胞的臨床差異可能會更細微[2]。由于男運動員一般體型和心臟重量都較大，那些有肥厚型心肌病的男性左心室肥大的程度相應要高于女性，這導致誘發他們猝死的風險更大[6]。據報道，左心室肥大的程度和肥厚型心肌病猝死之間存在正相關關系[34]。

足球不僅僅流行于年輕運動員中，也深受到許多被認為是“大爺級”的高齡球員所喜愛。根據文獻報道，CAD是誘發35歲以上的運動員SCD的最主要原因[4]。在法國最近進行的一項全國范圍的專門針對運動猝死的調查報告中，分析了從2005-2010年普通人群中運動相關的猝死案例，研究結果顯示死者的平均年齡是46±15歲；在大多數能確診的病例中，急性冠脈綜合征是心臟驟停的主要誘因[3]。足球運動對耐力和力量有著特殊的要求，需要運動員進行系統和科學的訓練，這就意味著，35歲以上不經常進行體育鍛煉的業余足球運動員，其在運動中存在較高誘發SCD的風險。

5 預防和規避足球運動猝死風險的措施

有研究表明，有潛在心血管疾病的青少年和成年人在進行劇烈的體力運動時更容易觸發運動性猝死[7]。然而，相關研究也表明，有規律的身體鍛煉可以起到有效地疾病預防作用，能有效地減少冠心病的突發，并有利于心血管的健康。已經有研究證實，相對那些經常參加體育鍛煉的人，體育鍛煉較少的人往往更容易誘發SCD[11]。尤其值得注意的是，有未知或已知心血管疾病且習慣久坐的人，在參與劇烈的體力活動時，突發SCD的幾率會陡增。對于足球而言，類似的效益與風險的并存，并不能被人們應用，主要是因為缺乏將足球作為一門單獨的運動學科來分析的研究，以及值得參考借鑒的研究結論。然而，的確有研究結果表明，足球能有效地刺激肌肉骨骼生長，新陳代謝和心血管的適應，能有效的促進身體健康，從而降低了引發日常生活疾病的風險。

因此，足球領域的專家和從業人員需要肩負使命，積極進行科學的試驗和研究，探索合理運動處方，使人們從事足球運動時能有效促進健康，合理的規避運動猝死的風險。

5.1 預先篩查與PCMA（醫療評估）

大多數運動誘發的SCD事件都發生在訓練或比賽中，這一事實使運動員參與系統化預先篩查和定期體檢顯得尤為重要。國際足聯醫療評估和研究中心（FMARC）根據ESC和國際奧委會（IOC）目前的指導方針實施了賽前醫療評估（PCMA），以檢測誘發SCD的危險因子。賽前醫療評估項目包括病史，臨床檢查，12-導聯靜息心電圖和輔助超聲心動圖[35]。然而，在對非洲的黑人足球運動員進行賽前醫療評估時發現，似乎存在一個非常特別的生理現象——即運動生理適應和心臟疾病之間有重疊。醫療評估檢查中發現，在心電圖的模式方面，非洲和非裔加勒比運動員與白種人不同，他們擁有更大的左心室壁厚度和腔體容量[36]。在Schmied（2009）的研究中，對2009年參加非洲U17歲足球錦標賽的球員進行醫療評估篩選，發現40名（25.8%）球員呈現出心電圖模式異常（如嚴重的T波倒置，Q波）但并沒有任何關于超聲心動圖的結果[16]；有13名球員（8.4%），被檢測到的非特異性超聲心動圖結果需要進一步跟蹤檢查。盡管醫務工作人員努力去減少錯誤陽性心電圖（2010年ESC標準）的數量，但仍然有大量假陽性結果殘留，特別是那些非洲運動員——被標記的異常心電圖最終的臨床意義仍然不能明確，這意味著下一步長期的跟蹤研究仍然需要統籌進行[37]。此外，其他種族的調查研究數據還相當缺乏，如經常在歐洲的足球聯賽中出現的亞裔運動員。我們認為，非常有必要在該領域進行更深入的研究，以便在評估不同種族的精英足球運動員時能夠采得相應的種族評定標準。

在進行篩選工作時，尤其要注意那些沒有參加賽前醫療評估的比較年長的運動員。那些運動員，尤其是伴有潛在心血管并發癥的球員，通常預示著其有較高的誘發SCD的風險，并且應該嚴格根據歐洲心血管預防和康復協會的運動部門的推薦來進行篩選。

5.2 現場實施臨床醫學預防手段

最近有一項研究提出了實用性和系統性的指導方法來處理足球場上的運動醫療事故。根據他們的實用性管理，自動體外除顫器（AED）或手動除顫器（如果AED不能使用時），應始終在比賽中可以即時使用。任何球員在沒有和其他球員或障礙物發生接觸情況下的倒地都應被認定是心臟停搏，直到被證明另有其因[38]。在心臟除顫項目之前，運動環境中有效的預防猝死的研究非常有限。近期一項研究報告表明，經歷過運動醫療評估的年輕運動員如果通過AED進行現場即時早期除顫，生還率可以得到明顯的提高[39]。當然，如果過高的兒茶酚胺水平和在劇烈的身體運動時所產生的代謝變化等因素，與潛在的結構性酶作業物的相互負作用，可能會降低運動員除顫的療效。

5.3 設立運動人口登記機構

目前，關于SCD和運動領域的相關研究非常薄弱，尤其是在關于個人運動項目的發病率的精確數字、趨勢、種族劃分、遺傳基因和運動猝死的風險性等幾個方面，基本上沒有有效的研究調查結果可以參考。

最近一項名為F-MARC的調查對所有協會組織成員進行了運動心臟型猝死相關信息收集，調查結果表明，關于SCD預防的全國性的運動人口登記機構非常缺乏，尤其是在歐洲[40]。最近有媒體報道，在德國已經建立起兩所運動人口登記機構，其中一個是專門關注職業足球比賽中發生的SCD事件的；而另外一個是專門處理所有運動項目中誘發SCD事件的機構（www.scd-deutschland.de）。針對所有足球相關的SCD注冊會員，德國境內所有的裁判員被要求在每場職業比賽中或賽后一小時內要報告其SCD病例的相關情況。據我們所知，在歐洲除了德國之外只有一個瑞士國內設有專門的SCD相關人員注冊登記機構。

由此看來，在全國范圍內針對SCD潛在人群設立專門的運動人口登記注冊機構將有利于更好地研究這項極其重要的課題和預防SCD事件。

6 小結

6.1 目前關于足球運動猝死的研究還十分薄弱，文獻資料尚比較稀缺，尚沒有研究證明足球運動是運動猝死高發的運動項目。

6.2 國際上比較前沿的相關研究成果表明，年齡大于35歲且伴有心血管疾病的尤其是男性球員，由于其不能保持系統科學的身體鍛煉，病理學原因SCD的風險相對更高；冠狀動脈疾病（CAD）和HCM（肥大型心肌病）是球員猝死的重要病理學原因，且呈現出與年齡的高度相關性。此外，運動員式心臟和心臟重塑、心臟震蕩和違禁藥物的服用與濫用也是重要的SCD致病原因。

6.3 足球運動中誘發SCD的潛在病理生理學因素包括兒茶酚胺的高釋放、血小板凝聚的增強、脫水和電解質紊亂。

6.4 進行預選篩查、現場實施臨床醫學預防手段進行醫療評估和在全國范圍內針對SCD潛在人群設立專門的運動人口登記注冊機構將有利于更好地研究這項極其重要的課題和預防和規避SCD的發生。

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