CT在鼻腔內翻性乳頭狀瘤與非霍奇金淋巴瘤鑒別診斷中的價值*

于　靜， 廖　欣， 雷平貴， 童　娟， 左育宏， 王　波

(貴州醫科大學附院 影像科， 貴州 貴陽　550004)

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CT在鼻腔內翻性乳頭狀瘤與非霍奇金淋巴瘤鑒別診斷中的價值*

于靜， 廖欣， 雷平貴， 童娟， 左育宏， 王波*

(貴州醫科大學附院 影像科， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 探討CT在鼻腔內翻性乳頭狀瘤(IP)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)鑒別診斷中的價值。方法: 收集經手術和病理證實的22例鼻腔IP、32例NHL的CT資料，比較兩者在病變部位、生長方式、侵及范圍、周圍骨質改變、邊緣乳頭狀、氣泡征、平掃密度及強化情況方面的差異。結果： IP患者中CT表現為沿鼻腔長軸方向生長、氣泡征、邊緣呈乳頭狀、周圍骨質增生硬化、呈層狀、裂隙狀或卷曲腦回樣強化的例數多于NHL患者； NHL患者CT表現為沿鼻腔黏膜方向彌漫浸潤性生長、累及鼻翼、鼻背及顏面部皮下軟組織、骨質無明顯改變的例數多于IP患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。 結論: 鼻腔IP和NHL有不同的CT影像學特點。

[關鍵詞]鼻腔； 內翻性乳頭狀瘤； 非霍奇金淋巴瘤； 計算機體層成像； 增強

鼻腔內翻性乳頭狀瘤(inverted papilloma,IP)是發生于鼻腔及副鼻竇黏膜上皮的一種具有局部浸潤性的良性腫瘤，以潛在的復發和癌變傾向為其特征[1]。鼻腔非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma, NHL)是結外淋巴瘤的一種，相對少見[2]，其中自然殺傷(natural killer,NK/T)細胞淋巴瘤最多見，通常表現為高度侵襲性的臨床過程,預后較差[3]。臨床工作中鼻腔IP、NHL在CT圖像上容易混淆，常常造成誤診、漏診[4]。現分析54例經病理證實的鼻腔IP及NHL的CT資料。

1資料與方法

1.1一般資料

鼻腔IP 22例、NHL 32例。IP患者年齡36～66歲,中位年齡49歲，女性5例,男性17例；NHL患者年齡8～78歲,中位年齡48歲, 女性6例,男性26例。臨床癥狀表現為不同程度的鼻塞、流涕(部分為膿血涕)、頭痛、嗅覺減退、面部腫脹。54例患者中有49例行副鼻竇CT平掃檢查,18例行副鼻竇CT增強檢查(IP 9例，NHL 9例)。

1.2掃描方法

用SIEMENS SOMATOM Sensation 16 排螺旋CT掃描機，掃描參數：管電壓120 kV，管電流350 mA,層厚2 mm,層間距2 mm。CT增強檢查由肘靜脈注入300 mgI/mL碘海醇70 mL，4.0 mL/s， 25 s(動脈期)、60 s(靜脈期)后分別進行掃描。

1.3圖像分析

全部圖像均由3位中級職稱以上的影像診斷醫師分別盲法讀片，觀察病灶部位、生長方式、侵及范圍、周圍骨質改變、有無邊緣呈乳頭狀及氣泡征、平掃密度及強化情況，取兩名醫師以上一致的判斷為最終結果。將沿鼻腔外側壁、鼻甲、鼻中隔黏膜呈窄條狀蔓延生長者認為沿鼻腔黏膜浸潤性生長；將腔內軟組織占位沿鼻腔長軸方向生長，呈寬條狀，最寬處占據整個患側鼻腔寬徑者認為沿鼻腔長軸方向生長；將鼻腔內占位長徑/短徑小于2 cm、長徑小于或等于2 cm的生長方式認為結節狀生長；將鼻腔內占位長徑/短徑小于2 cm、長徑大于2 cm的生長方式認為團塊狀生長，團塊狀生長的病例中將接近圓形或橢圓形認為規則形生長，其余認為不規則生長。由于部分病例只做了CT增強檢查，為了統一研究分析，在病變強化最顯著的期相上測量，ROI放置在腫瘤與頸后三角區肌肉，兩者的CT值之差作為參考值。將腫瘤強化程度分為：無強化(參考值<15 HU),輕度強化(參考值為15～30 HU),中度強化(參考值為31～50 HU),明顯強化(參考值>50 HU)[5]。不均勻強化者，測量其強化最明顯處作為比較。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件處理分析數據，計量資料用均數±標準差表示；各指標間計數資料的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1病灶的部位、生長方式及侵犯范圍

21例IP發生在單側鼻腔，1例發生在雙側鼻腔；16例NHL發生在單側，16例發生在雙側。IP患者中CT表現為沿鼻腔長軸方向生長、氣泡征、邊緣呈乳頭狀例數多于NHL患者； NHL患者CT表現為沿鼻腔黏膜方向彌漫浸潤性生長、累及鼻翼、鼻背及顏面部皮下軟組織的例數多于IP患者，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1及圖1。

2.2病灶周圍的骨質改變

IP中4例無骨質改變，6例有骨質吸收，19例有骨質增生硬化或其內見條塊狀鈣化；NHL中19例無骨質改變，12例有骨質吸收，3例有骨質增生硬化，兩者中均無侵入性骨質破壞；IP患者中CT表現為骨質增生硬化的例數多于NHL患者(P<0.05)。

2.3CT平掃密度及增強表現

IP的CT平掃密度均勻4例，不均勻15例，平掃CT值為(50±10)HU。NHL的CT平掃密度均勻26例，不均勻3例，平掃CT值為(45±8)HU。病灶增強后IP輕度、中度、明顯強化各3例；NHL 1例無強化，3例輕度強化，2例中度強化，3例明顯強化。其中IP9例均呈層狀、裂隙狀或卷曲腦回狀強化(圖1B)；NHL 3例呈均勻強化，6例呈稍不均勻強化(圖5)。

表1　鼻腔IP與NHL的CT影像學征象(n,%)

注：A、B為右側鼻腔IP,A為CT平掃，示右側鼻腔IP病灶沿鼻腔長軸方向生長，邊緣呈乳頭狀(短粗箭頭)，可見氣泡征(長粗箭頭)，病灶內見結節狀鈣化灶(長細箭頭)，B為增強CT示病灶呈層狀或卷曲腦回樣強化；C、D為左側鼻腔IP，C為CT平掃示病灶內多發大小不等的結節狀鈣化灶(箭頭)；D為CT平描示IP病灶周圍骨質局限性增生硬化(箭頭)；E為雙鼻NK/T細胞淋巴瘤，CT平掃示病灶沿鼻腔、鼻咽黏膜浸潤性生長(短箭頭)，累及鼻翼皮下軟組織(長箭頭)；F、G為右鼻腔NK/T細胞淋巴瘤，F為CT平掃示病灶生長范圍廣，累及右側鼻翼及頜面部皮下軟組織；G為CT平描示病灶還累及右側篩竇、右側上頜竇、右側眼眶(箭頭)；H為左鼻腔NHL，CT增強示病灶稍欠均勻強化圖1　IP和NHL的CT表現Fig.1　CT findings of IP and NHL

3討論

鼻腔IP和NHL多見于40歲以上男性患者，鼻腔IP的發生率多于NHL[6]。臨床癥狀表現相似，早期多為不同程度的鼻塞、流涕(部分為膿血涕)、嗅覺減退，繼而阻塞性副鼻竇炎引起頭痛，NHL晚期可表現為顏面部腫脹，還可累及眼眶、鼻咽部，從而產生相應的臨床癥狀。

鼻腔IP、NHL均表現為鼻腔內占位，CT值多大于40 HU，生長范圍往往較大，常引起阻塞性副鼻竇炎，但是周圍骨質結構往往不會出現侵入性骨質破壞，常表現為骨質吸收、骨質硬化或骨質重塑等良性病變骨質改變。本研究發現在生長方式、周圍骨質情況以及強化方式方面兩者之間存在差異。

當在鼻腔發現占位性病變懷疑兩者時，首先觀察其生長方式，本組中IP多以單側為主，多沿鼻腔長軸方向生長。本組中有3例IP呈結節狀生長，考慮可能是處于病變早期的表現。IP前后邊緣多呈乳頭狀，周圍可見氣泡征，此為特征性表現。這跟它的組織學特點有關，IP外觀呈乳頭狀，其上皮組織高度增生并呈管狀、指狀或分支狀伸入下方的間質內，基底膜完整[7]。本組中NHL單雙側發病幾率一樣。NHL大多沿鼻腔黏膜浸潤性、蔓延生長，鼻腔外側壁、鼻中隔、鼻甲、鼻咽側壁黏膜層可見不同程度的增厚[4]；還易累及鼻翼、鼻背或頜面部皮下軟組織，表現為皮下軟組織增厚、皮下脂肪層消失，少數可累及眼眶[8]；究其原因可能與腫瘤易侵犯皮膚、黏膜下的淋巴管道蔓延生長，此為NHL特征性表現。本組中4例NHL被認為沿鼻腔長軸方向生長，可能是因為病變引起的黏膜增厚較顯著，部分區域填滿鼻腔橫徑，但是僅為少數表現。1例NHL呈團塊狀不規則形生長，可能與病灶為高度侵襲性大B細胞性NHL生長方式有關，此型病例太少，有待進一步收集研究。IP也可以長入鼻前庭，外觀膨隆，但僅表現為鼻前庭腔內軟組織占位，皮下脂肪層清晰存在，皮膚無增厚。

其次觀察病變周圍骨質情況，IP病變周圍常可見局限性骨質增生硬化，病灶內可見條塊狀鈣化影。本組病例中8例病變內見條塊狀鈣化影，最后病理證實均為IP，準確率為100%，出現率為36%。局灶性的骨質增生硬化和鈣化被認為可以提示腫瘤起源的部位[6,9]。NHL多表現為骨質無明顯改變或輕微的骨質吸收[10]，常可出現范圍較大的軟組織腫塊與輕微的骨質吸收破壞不相符的情況，其原因可能是腫瘤沿具有淋巴組織的黏膜生長，早期主要循自然竇道生長，因而骨質改變輕微。

如果CT平掃未能發現以上特點將兩者鑒別開來，還可結合CT增強表現：二者在強化程度上無明顯差異，但是強化方式卻明顯不同。IP典型的強化方式為板層狀、裂隙狀或卷曲腦回樣強化[11-12]，尤其當病變從鼻腔經過擴大的上頜竇竇口長入上頜竇時可見裂隙狀、層狀強化影順著生長路徑延伸。NHL大多均勻強化，僅少部分可稍不均勻強化，但不會出現IP那樣典型的強化方式。

盡管鼻腔IP被認為是良性腫瘤，但是IP術后易復發并有癌變傾向[6,13-14]，完整的手術切除仍是其主要的治療手段[16]。而鼻腔NHL以聯合放療和化療為主要的治療手段[15]。兩者的治療方法截然不同，因此對于IP和NHL的早期診斷及生長范圍的準確觀察顯得尤為重要。在以往文獻中，有不少研究者對IP、NHL的CT影像學特點分別做過研究及總結[2,7,11]，本文重點在于綜合分析二者在CT影像學方面的相似點及鑒別點，為臨床治療提供幫助。

綜上所述，IP多沿鼻腔長軸方向生長、邊緣呈乳頭狀并可見氣泡征為其特點，NHL多沿鼻腔粘膜浸潤性生長，常累及鼻翼及頜面部皮下軟組織；IP常引起周圍骨質增生硬化，出現鈣化有很高的特異性，NHL周圍骨質多無改變；IP增強后多呈裂隙狀、卷曲腦回樣改變，NHL多均勻或稍不均勻強化。因此，CT對于鼻腔IP、NHL的鑒別診斷有一定的價值。

4參考文獻

[1] Kim DY,Hong SL,Lee CH,et al.Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses: a Korean multicenter study[J].Laryngoscope, 2012(3):487-494.

[2] Suzuki R.Pathogenesis and treatment of extranodal natural killer/T-cell lymphoma[J].Semin Hematol， 2013(1)：42-51.

[3] Bhatkule MA, Dhawle MS, Kumbhakarna NR，et al.Nasal natural killer/t cell lymphoma[J].Indian J Hematol Blood Transfus, 2014(Suppl 1):292-293.

[4] 李健，劉景旺，郭慶樂,等. CT和MRI在鼻腔NK/T細胞型淋巴瘤診斷中的應用價值[J].中國臨床醫學影像雜志， 2012(1)：32-34.

[5] 劉媛，羅德紅，李琳，等.鼻腔常見腫瘤的CT診斷及鑒別診斷[J].中國醫學影像技術， 2004(2):180-182.

[6] Nair S, James E, Awasthi S, et al. A review of the clinicopathological and radiological features of unilateral nasal mass[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2013(Suppl 2):199-204.

[7] Sham CL, King AD, van Hasselt A,et al. The roles and limitations of computed tomography in the preoperative assessment of sinonasal inverted papillomas[J]. Am J Rhinol, 2008(2):144-150.

[8] Cruz AA,Valera FC,Carenzi L,et al.Orbital and central nervous system extension of nasal natural killer/T-cell lymphoma[J].Ophthal Plast Reconstr Surg, 2014(1):20-23.

[9] Yousuf K,Wright ED. Site of attachment of inverted papilloma predicted by CT findings of osteitis[J]. Am J Rhinol, 2007(1):32-36.

[10]武夏夏，王大健.鼻腔原發性軟骨肉瘤的CT、MRI診斷[J].實用放射學雜志， 2013(8)：1214-1217.

[11]Wang X,Zhang Z,Chen X,et al.Value of magnetic resonance imaging including dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging in differentiation between inverted papilloma and malignant tumors in the nasal cavity[J]. Chin Med J(Engl), 2014(9):1696-1701.

[12]李建鋼，陳新暉，莊廣義，等.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的MSCT及MRI分析[J].實用放射學雜志， 2013(8)：1218-1220.

[13]Vorasubin N,Vira D,Suh JD,et al. Schneiderian papillomas: comparative review of exophytic, oncocytic, and inverted types[J]. Am J Rhinol Allergy, 2013(4): 287-292.

[14]Lian F,Juan H. Different endoscopic strategies in the management of recurrent sinonasal inverted papilloma[J].J Craniofac Surg, 2012(1):e44-48.

[15]Anari S,Carrie S. Sinonasal inverted papilloma: narrative review[J]. J Laryngol Otol, 2010(7):705-715.

[16]Lee J,Cho SG,Chung SM,et al. Retrospective analysis of treatment outcomes for extranodal NK/T-cell lymphoma (ENKL), nasal type, stage I-IIE: single institute experience of combined modality treatment for early localized nasal extranodal NK/T-cell lymphoma (ENKL)[J].Ann Hematol, 2013(92):333-343.

(2016-01-13收稿，2016-03-26修回)

中文編輯： 周凌； 英文編輯： 劉華

Differential Diagnosis Value of CT in Inverted Papilloma and Non-Hodgkin Lymphoma of Nasal Cavity

YU Jing, LIAO Xin, LEI Pinggui, TONG Juan, ZUO Yuhong, WANG Bo

(DepartmentofMedicalImaging，theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004，Guizhou，China)

[Abstract]Objective: To explore the value of CT in differential diagnosis of inverted papilloma (IP)and non-Hodgkin lymphoma(NHL) of nasal cavity. Methods: 22 cases of nasal cavity IP patients and 32 cases of nasal cavity NHL patients confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively, and their CT data including lesions distribution, growth way, range of invasion, peripheral bone change, papillary edge and bubble sign, CT plain scanning density and enhancement pattern were compared and analyzed. Results: In IP patients, the CT data was characterized by growing along the long axis of the nasal cavity, bubble sign, papillary edge and peripheral bone hyperplasia and sclerosis. Besides, the number of IP cases with layered shape, slit shape and curly gyriform enhancement was compared with NHL patients. In NHL patients, the CT data was characterized by invasive growth along nasal mucosa involving the nose, nasal and facial subcutaneous soft tissue. However, the number of NHL cases with no significant peripheral bone change was significantly higher compared with IP patients (P<0.05). Conclusion: There are different CT sign between inverted papilloma and non-Hodgkin lymphoma in nasal cavity.

[Key words]nasal cavity; inverted papilloma; non-Hodgkin lymphoma; computed tomography; enhancement

[中圖分類號]R765； R816.96

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)04-0450-04

*通信作者E-mail:gymedical@163.com

網絡出版時間：2016-04-20網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160420.1851.052.html