促紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血的合理性評價
2016-05-28 06:56:01路萬虹單媛媛
西北藥學雜志 2016年3期
樊 迪，路萬虹，楊 悅，單媛媛，張 迪*
(1.西安交通大學第一附屬醫院藥學部，西安 710061；2.西安交通大學第一附屬醫院腎臟內科，西安 710061)
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促紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血的合理性評價
樊迪1，路萬虹2，楊悅1，單媛媛1，張迪1*
(1.西安交通大學第一附屬醫院藥學部，西安710061；2.西安交通大學第一附屬醫院腎臟內科，西安710061)
摘要：目的評價腎性貧血藥物治療方案的合理性，建立腎性貧血藥物使用的臨床路徑，規范腎性貧血藥物治療。方法依據國內外相關指南、共識、參考文獻及藥品說明書建立腎性貧血藥物治療評價標準，回顧性分析腎性貧血患者的藥物治療方案(促紅細胞生成素、蔗糖鐵復合物和多糖鐵復合物)，對其合理性進行評價。結果511例腎性貧血患者中，促紅細胞生成素使用合理率為80.63%，鐵劑使用合理率為48.14%，血紅蛋白值與促紅細胞生成素用藥合理性相關(P<0.05)，年齡、鐵蛋白值、疾病數、是否聯用促紅細胞生成素與鐵劑用藥合理性相關(P<0.05)。結論建立的腎性貧血藥物治療方案合理、標準明確、簡單易行，為腎性貧血規范化治療提供參考。
關鍵詞：蔗糖鐵復合物；多糖鐵復合物；腎性貧血；促紅細胞生成素
慢性腎病已經成為我國重要的公共衛生問題，其患病率為10.8%[1]。在腎病患者中約有2%的患者最終會發展至晚期，需要接受腎臟替代治療。而根據腎病治療登記數據顯示，只有約30萬患者真正進行了透析治療[2]。腎性貧血是慢性腎病最常見的并發癥，與腎病患者的死亡率密切相關。本文依據國內外治療腎性貧血的相關指南、共識、參考文獻及藥品說明書等，回顧性分析腎性貧血患者的藥物治療方案，對其合理性進行評價。
1資料與方法
1.1臨床資料回顧性分析西北某大型三甲醫院2014年腎性貧血住院患者581例，排除血常規數據不全及住院時間小于3 d的患者19例，未使用鐵劑及
促紅細胞生成素治療病例51例，入選病例共計511例。收集患者的性別、年齡、透析狀態、血常規、肌酐、鐵蛋白及治療腎性貧血藥物(促紅細胞生成素、蔗糖鐵復合物和多糖鐵復合物)的使用情況。
1.2腎性貧血合理用藥體系的構建查閱國內外相關指南、共識、參考文獻及藥品說明書，明確促紅細胞生成素、蔗糖鐵復合物和多糖鐵復合物的使用指征及用法用量。分析評價511例腎性貧血患者的用藥合理性。
1.3統計分析采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料用χ2檢驗進行單因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1基本資料511份病例中，男性285例，女性226例，年齡14～91歲，平均年齡53.74±17.30歲。其中血透患者288例，年齡16～88歲，平均年齡53.19±17.92歲；非血透患者223例，年齡14～91歲，平均年齡54.44±16.47歲。見表1。
表1人口學特征與臨床特點
Tab.1 Demographic characteristics and clinical characteristics
±s)
2.2促紅細胞生成素、蔗糖鐵復合物和多糖鐵復合物的用藥合理性評價標準促紅細胞生成素在腎性貧血患者中合理用藥評價標準為：血紅蛋白(Hb)<100 g ·L-1即開始治療，血紅蛋白>130 g·L-1時，停止治療。在我國，促紅細胞生成素的常用量為1次3 000 u，1周2～3次，或1次10 000 u，1周1次或隔周1次。鐵劑在腎性貧血患者中合理用藥評價標準為：①鐵蛋白(SF)處于絕對缺乏狀態，即非血透患者SF<100 μg·L-1，血透患者SF<200 μg·L-1，必須補鐵；②SF<200 μg·L-1的血透患者優先使用靜脈鐵；③SF>500 μg·L-1的患者禁用靜脈鐵；④SF>800 μg·L-1的患者鐵負荷過量，禁止補鐵；⑤全身活動性感染者，禁止補鐵；⑥單純口服補鐵患者每日補充元素鐵200 mg。以上評價標準均參考藥品說明書、國內外腎性貧血相關指南、國內專家共識及參考文獻等[3-8]。遵循患者個體情況綜合判斷。
2.3促紅細胞生成素、蔗糖鐵復合物和多糖鐵復合物的合理性評價結果511例患者中，99例患者促紅細胞生成素使用不合理，合理率為80.63%(412/511)，265例患者蔗糖鐵復合物和多糖鐵復合物使用不合理，合理率為48.14%(246/511)。具體不合理情況見表2。
表2不合理用藥情況分析
Tab.2 Analysis of irrational drug use
不合理類型補鐵(n)(%)促紅細胞生成素(n)(%)未檢測鐵蛋白補鐵050(9.79)0 -應該用藥未用009(1.76)0 53(10.37)用量不合理075(14.68) 45(8.81)0給藥途徑不合理037(7.24)0 0000000重復用藥048(9.39)0 0000000禁忌用藥046(9.00)0 01(0.19)0合計265(51.86) 99(19.37)
2.4腎性貧血藥物治療不合理影響因素腎性貧血患者的性別、年齡、透析狀態、住院時間、鐵蛋白、血小板、血紅蛋白、疾病數量和聯用藥物情況，見表3。
表3腎性貧血藥物治療合理性單因素分析
Tab.3 Single factor analysis of drug treatment for renal anemia
因素補鐵合理性合理n(%)不合理n(%)P促紅細胞生成素用藥合理性合理n(%)不合理n(%)P男性129(45.26)156(54.74)0.144234(82.11)51(17.89)0.343女性117((51.77)109(48.23)178(78.76)48(21.24)年齡≥60歲118(53.64)102(46.36)0.031*180(81.82)40(18.18)0.552年齡<60歲128(43.99)163(56.01)232(79.73)59(20.27)血透135(46.88)153(53.12)0.515229(79.51)59(20.49)0.469非血透111(49.78)112(50.22)183(82.06)40(17.94)0
注：*P<0.05；**P<0.01。
3討論
腎性貧血是指各種原因導致的慢性腎功能下降，腎組織不能對貧血時的缺氧刺激物產生足夠的免疫應答反應，導致紅細胞生成素的缺乏和造血原料的供給不足[9]。目前，國內醫療機構治療腎性貧血達標率在10%～70%[10]，即使在大型三甲醫院，其腎性貧血的藥物治療尚不規范，需要進一步規范腎性貧血治療方案。
促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)是腎臟分泌的一種活性糖蛋白，能與紅細胞表面的EPO受體結合，刺激紅細胞增殖、分化成熟的造血因子[11]。腎性貧血是指多種因素造成的EPO分泌不足，紅細胞壽命縮短或尿毒癥血漿中的某些毒性物質影響紅細胞生成和代謝引發的貧血[12]。EPO的合理應用，使90%的腎性貧血患者得到了有效治療[13]。對于血紅蛋白<100 μg·L-1的患者，及時補充EPO可以盡快達到治療靶標，改善貧血狀態。43例患者血紅蛋白<100 μg·L-1卻未使用EPO，1例患者禁忌用藥。45例患者EPO周劑量過大，有學者觀察到在達到同等血紅蛋白水平的患者中，EPO劑量較大，病死率更高。超劑量應用EPO反而對患者有害[14]。
鐵是血紅蛋白的重要組成部分，缺鐵不僅加重患者骨髓增生不良性貧血，而且還可能影響促紅細胞生成素的效能[15]。在美國，接受促紅細胞生成素治療的終末期慢性腎衰患者，50%存在缺鐵[16]。511例患者中，50例患者未檢測鐵蛋白即補鐵，9例患者鐵絕對缺乏卻未補鐵。對于血透患者，當SF<200 μg·L-1時，體內鐵蛋白處于絕對缺乏狀態，口服鐵的主要吸收部位是十二指腸，在腸道受多種因素干擾，生物利用度有限[17]，由于缺鐵程度較重，幾乎不能用口服補鐵維持機體鐵平衡。靜脈鐵較口服鐵能快速升高鐵儲備，改善鐵缺乏，繼而迅速改善腎性貧血[18]。因此，優先推薦靜脈補鐵。20例血透患者SF<200 μg·L-1，選擇口服補鐵，給藥途徑不合理。但對于SF>500 μg·L-1的患者，不推薦靜脈補鐵，本文中，17例SF>500 μg·L-1的患者首選靜脈補鐵，給藥途徑不合理。我國專家共識中建議，口服補鐵患者每日需補充鐵元素200 mg。本文中75例患者每日補充鐵元素150 mg，用量偏小。鐵過量可使某些產生內毒素的菌株增加，從而使內毒素產量變大，使機體免疫力受損易引發感染。當SF>800 μg·L-1時，鐵負荷過量，禁止補鐵，46例患者補鐵不合理。48例腎性貧血患者同時采用口服和靜脈途徑給藥。2種途徑給藥，不僅降低了患者的用藥依從性，而且增加了患者的經濟成本，易引起鐵過量。
通過單因素分析，年齡、鐵蛋白值、疾病數、聯用促紅細胞生成素、蔗糖鐵復合物和多糖鐵復合物用藥合理性相關(P<0.05)，而血紅蛋白值與促紅細胞生成素用藥合理性相關(P<0.05)。目前測定鐵儲備最好的指標是鐵蛋白，反映鐵轉運和利用的常用指標是轉鐵蛋白飽和度[11]，監測血清鐵離子變化，有利于評價腎性貧血和微炎性反應的發生程度。本文中511例患者中，僅有116例患者監測轉鐵蛋白，1例患者監測血清鐵離子濃度。建議臨床醫生重視轉鐵蛋白與游離鐵的監測，為臨床治療腎性貧血提供更完善的數據。
4結論
目前，我國臨床醫生缺乏對腎性貧血的重視程度，藥物治療合理性低，部分醫生僅根據血紅蛋白值選擇藥物治療方案，不僅不能達到預期效果，而且會增加患者的經濟負擔。臨床藥師是臨床用藥的咨詢者、參與者與監督者[19]，保障患者用藥安全、有效、經濟是臨床藥師的重要職責。本文通過對511例患者腎性貧血藥物治療方案的分析，建立了腎性貧血藥物治療合理性方案，探討了影響用藥合理性的相關因素，為腎性貧血規范化治療提供參考。
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Evaluation of the application rationality of erythropoietin and iron treatment for renal anemia
FAN Di1，LU Wanhong2，YANG Yue1，SHAN Yuanyuan1，ZHANG Di1*
(1. Department of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Medical College，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China；2. Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Medical College，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China)
Abstract:ObjectiveTo evaluate the rationality of treatment proposal about renal anemia， and to establish the clinical pathways of renal anemia.MethodsBased on the domestic and foreign relevant guidelines，consensus，reference and drug instructions,the evalutation standard of drug treatment about renal anemia was established，and retrospectively analyzed, with regard to renal anemia drugs(erythropoietin and iron sucrose complex, polysaccharide-iron complex) during the 2014 of Northwest Third Grade Class Hosptial，ResultsAmong 511 cases of patients with renal anemia， iron using reasonable rate was 48.14%，erythropoietin using reasonable rate was 80.63%. Age，ferritin values，number of disease， combined with erythropoietin (EPO) were related to the rationality of iron (P< 0.05)， and hemoglobin values were related to the rationality of erythropoietic(P<0.05) .ConclusionThe proposal standard is clear and simple，which provides a reference for the standardized treatment of renal anemia.
Key words:iron sucrose complex；polysaccharide-iron complex; renal anemia；erythropoietin
(收稿日期：2015-12-15)
中圖分類號：R977.9
文獻標志碼：A
文章編號：1004-2407(2016)03-0305-04
doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2016.03.025
*通信作者：張迪，女，主管藥師
作者簡介：樊迪，女，藥師
基金項目：國家青年科學基金項目(編號：81302641)
