供給側是當前醫改切入點

劉國恩

核心提示：解決“看病難”問題，取決于我們能否正確“診斷”現有服務體系的結構性問題和資源配置問題。

自2009年以來，隨著醫改的全面推進，得益于國家公共財政的投入貢獻，中國初步建立了覆蓋95%以上人口的全民基本醫保制度，絕大多數居民因此受益。但如今，“看病難”問題似乎未見根本改善，特別是“擁堵”似乎還是常態。認真分析現行醫療服務體系的結構和機制，不難發現，“解難、治堵”關鍵取決于，我們能否正確“診斷”現有服務體系的結構性問題和資源配置問題。

中國醫療服務體系的兩大特征是：第一，主要以醫院為中心進行資源配置和提供服務 ；第二，醫生是公立醫院“單位人”，是醫院“固有資產”的一部分。這種人才、設備等都集中在大醫院，基層醫院資源少的醫療服務體系，自然形成“倒三角”的資源配置結構。然而，服務供應側的“倒三角”，畢竟要面對現實需求側的“正三角”，頭對頭的矛盾由此產生，看病“擁堵”注定成為現有體制無法擺脫的系統性毛病。

如何改革？從源頭分析，供給側的“倒三角”更多是制度安排的結果，需求側的“正三角”更多源于疾病分布。因此，供給側改革必須是當前中國醫改的重點。

首先，應該從供給側入手，理順全科、專科、住院服務的互補關系與各自平臺，為推進基層全科醫療服務發展創造必要條件。

根據現代醫學服務體系的分級和發達國家的實踐，有效的醫療服務分為三大類：一是全科醫療，服務主體是根植在廣大居民社區的診所，服務內容包括健康管理與促進、公共衛生、普通常見病的診療等。二是專科醫療或二級醫療，一般經由全科服務轉診而來，由專科大夫提供進一步的專科服務診療。三是三級醫療，主要診療一、二級醫療轉診的疑難重癥。由此可見，中國公立醫院改革提出的分級診療目標雖然找準了靶點，但收效甚微的原因主要在于，我們沒有擺脫以醫院為中心的服務體系和制度建設的傳統思維。

其次，從供給側入手，理順醫院與醫生兩大投入要素的相互關系，解放醫生，為優化醫療資源配置、提高醫療服務全要素生產率創造條件。根據經濟學生產理論，任何產品服務的生產效率都取決于生產要素的配置效率。就醫療服務而言，關鍵的生產要素無非包括醫院的硬件資本和醫生的人力資本。反觀中國現行醫療服務體系，事業單位編制恐怕是當前阻礙中國醫生全面發展的最大約束條件，也是諸多醫生行為的制度性原因。

第三，理順醫療要素市場與醫療產出市場的“二元市場”關系，分開運行管理，前者市場機制主導，后者轉向以全民醫保為中心的資源配置機制。長期以來，“以藥養醫”是中國醫藥衛生體制廣受詬病的老大難問題，也是中國醫改力爭解決的中心難題之一，但時至今日，此難題依然未解。因此，不妨嘗試一些創新思路。