Power PICC直型固定法在血液病患者中的應用

何莉麗　李洪霞　胡亭鈺　趙玉鳳　朱明芝

221002　徐州市　江蘇省徐州醫學院附屬醫院血液科

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Power PICC直型固定法在血液病患者中的應用

何莉麗李洪霞胡亭鈺趙玉鳳朱明芝

221002徐州市江蘇省徐州醫學院附屬醫院血液科

摘要目的：探討Power PICC兩種固定方法在導管維護及應用中的效果。方法：將136例PICC置管患者隨機等分為對照組與試驗組，對照組與試驗組均按標準流程常規消毒后待干，對照組按傳統方法使導管呈“C”型固定；試驗組順應導管走勢，使導管呈直型固定，觀察兩組患者的PICC穿刺點出血持續時間、導管移位、裂管等情況。結果：試驗組患者的穿刺點出血時間短于對照組(P<0.05)，并發癥發生率差異無統計學意義(P<0.05)。結論：Power PICC直型固定法能明顯減少穿刺點出血持續時間，能充分發揮Power PICC在血液病腫瘤患者中的臨床應用價值。

關鍵詞Power PICC；直型固定方法；出血；移位

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.06.015

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)具有操作簡單、留置時間長、并發癥少等優勢，目前已被廣泛應用于臨床靜脈治療中。特別是對以化療為主的血液病腫瘤患者，對于靜脈導管的依賴顯得尤為突出。在臨床工作中存在的一些并發癥和危險[1]已被廣泛報道，而導管穿刺點的出血、移位、裂管和殘膠等同樣給患者帶來痛苦，增加護理人員工作量，降低患者滿意度。Power PICC自2012年1月引進我院以來一直沿用傳統的“C”型固定法，在臨床工作中，發現導管固定的方法與導管穿刺點出血、移位、裂管等的不良事件發生有直接聯系。我科2014年3月～2015年6月對68例行Power PICC置管患者改進導管固定方法效果，旨在探討導管不同固定方法，總結注意事項，以期豐富Power PICC臨床實際應用經驗。現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組Power PICC置管患者136例，其中男86例，女50例。年齡11～73歲。急性白血病88例，慢性白血病4例，骨髓增生異常綜合征4例，淋巴瘤24例，多發性骨髓瘤6例，再生障礙性貧血8例，粒細胞肉瘤2例。患者均在我科PICC置管室置管，導管均采用Power PICC，在超聲引導下行改良賽丁格PICC穿刺術，均選擇肘上置管；兩組患者的置管長度為34～48 cm；導管型號4 Fr 120例，5 Fr 16例；經右貴要靜脈穿刺108例，右肱靜脈穿刺18例，左貴要靜脈穿刺10例。血小板計數4～562×109/L，其中≤20×109/L 28例，20～50×109/L 42例，≥50×109/L 66例。將患者隨機等分為試驗組與對照組，兩組患者性別、年齡、置管靜脈、血小板計數比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1置管方法兩組患者均使用血管超聲引導下改良塞丁格技術,選擇肘上部位置管。

1.2.2裁剪方法對照組按實際測得置入長度再加2 cm裁剪導管，試驗組按實際測得置入長度裁剪導管。

1.2.3固定方法按標準流程常規消毒后(酒精避開穿刺點0.5 cm)待干，對照組使導管呈“C”型固定，試驗組順應導管走勢使導管直型固定，兩組常規置管后24 h內穿刺點用16層小紗布覆蓋，都使用思樂扣固定，置管后首次換藥都在固定翼上方用1根免縫無菌膠帶"Ω"固定，無張力手法使用同型號透明敷貼將外露導管及固定翼覆蓋于貼膜下，第2根膠帶打折后蝶形交叉固定于貼膜和導管交界處，第3根膠帶“Ω”固定于第2根膠帶中下1/3處，延長管外套絲襪等保護。兩組穿刺后2 h內常規彈力繃帶加壓包扎固定。

1.3評價指標

1.3.1出血PICC置管成功后1～2 h觀察1次穿刺點有無滲血并作記錄。如見到16層小紗布有新鮮血跡，仍間隔2 h觀察1次；若出血量大時(滲透到最上一層小紗布一半面積)及時更換。無新鮮血跡后間隔6 h觀察1次。總觀察時間以置管后48 h為限。

1.3.2導管移位和導管裂管導管退出或進入體內>0.5 cm視為導管移位。

2結果

2.1兩組患者穿刺點出血時間比較(表1)

表1　兩組患者穿刺點出血時間比較(例)

2.2兩組患者PICC并發癥發生情況比較(表2)

表2　兩組患者PICC并發癥發生情況比較(例)

注：兩組患者并發癥發生情況中，對照組導管移位3例，導管裂變1例，合計4例；試驗組導管移位2例，導管裂變1例，合計3例。

3討論

3.1穿刺點出血穿刺點出血是PICC常見的并發癥之一，其多發生在置管時及置管后1～3 d內，部分患者可于置管后1周左右發生[2]。血液病腫瘤患者存在血小板減少、血小板功能異常、凝血功能異常、白血病細胞浸潤、感染和化療藥物等對血管損傷的不利因素，穿刺操作破壞了血管的完整性，因此，穿刺點滲血是非常常見的現象。兩組患者都是在充分評估上述不利因素前提下，結合超聲引導下改良塞丁格技術，評估目標血管距離表皮的深淺，選擇應用橫向切皮法和縱向切皮法(即對于距離表皮<0.5 cm的目標血管選用橫向切皮法，>0.5 cm的選用縱向切皮法)，降低切割因素對血管損傷的風險。試驗組直型固定法充分發揮Power PICC尾端5 cm獨有的倒錐形設計起到的填塞止血和防止滲液的作用[3]，有效控制滲血的時間及滲血量。同時PICC穿刺傷在傷后6 h左右，傷口邊緣才出現成纖維細胞、肌成纖維細胞，聯合24～48 h后新生的毛細血管共同構成肉芽組織，進行組織裂隙充填。因此，在穿刺后的24 h內穿刺點局部組織細胞屬于修復過程中的增生期，尚未完全修復，“C”型固定時由于Power PICC采用專利設計的強化聚氨酯材料，管道較硬，尾端成錐形設計,未充分發揮錐形設計對局部組織的壓力作用，外加0刻度至固定翼的長度僅為1.3 cm,再加2 cm“C”型固定時導管彎曲張力大，增加對局部穿刺點的擴張作用，不利于局部穿刺點的修復，從而進一步加大了穿刺點滲血的幾率。因穿刺后局部覆蓋無菌小紡紗加壓止血，常規是24 h內再次換藥，對滲血量少的血液病患者，可考慮48 h內避免換藥，可以降低由于換藥時觸碰到尚未完全修復的穿刺點引起再次滲血。

3.2導管移位導管移位是指導管位置移動0.5 cm以上。表2顯示,試驗組與對照組導管移位率差異無統計學意義,試驗組和對照組均是肘上置管,這個位置肢體活動對導管的摩擦和牽拉比較少，從而減少導管在血管內移動；敷貼"Ω"固定能緊緊固定外露導管，受肌肉牽拉影響小，導管不會隨肌肉的牽拉而發生移位。Power PICC尾端5 cm獨有的倒錐形設計和無銜接的一體式設計，決定了尾端導管和拇指夾的重量，導致對照組有3例、試驗組有2例發生導管移位。其原因可能是：其一，血液病腫瘤患者由于化療及免疫抑制藥物的應用，中性粒細胞計數常<1.0×109/L，體內CD4/CD8水平較低，易合并感染，感染期間體溫落差較大，患者出汗較多，降低貼膜粘貼性；其二，兩組患者在置管后前48 h固定都使用思樂扣，崔更力[4]報道，思樂扣固定方法明顯優于其他固定方法。思樂扣固定墊上含有一層強力膠合劑,能與皮膚緊密粘合在一起,固定牢固,使導管不易移位,但是在血小板計數<20×109/L血液病腫瘤患者使用中發現思樂扣固定墊有增加患者皮膚出血的風險，同時思樂扣體積大，在進行貼膜覆蓋時，很容易出現貼膜不平整影響美觀的情況，也更容易引起日后貼膜松脫，增加患者導管移位的風險。這提醒我們在維護導管的過程中，不光要考慮護理耗材，還要全面分析患者的病情，加強換藥，選擇敷貼外導管的固定方法，辨證合理選擇最佳的固定工具。自我粘纏繃帶和彈力短絲襪襪套保護法可有效地避免因導管脫出而拔管[5]。

3.3導管裂管雖然Power PICC獨有的倒錐形設計具有抗扭結的功能[3]，但是兩組各有1例發生裂管現象，破裂處均在外延長管與紫色接頭銜接處。研究發現2例患者都是居家維護擔心導管進氣，長時間強行反折接頭銜接處，最終導致導管破裂。PICC作為一種異物置入靜脈，長期留在體內，如何使其達到安全留置的目標，圍管期規范化的健康教育要求患者和家屬掌握PICC導管的維護和護理的相關知識，了解可能出現的意外情況及如何處理意外情況顯得尤為重要。

3.4導管殘膠兩組都是使用內層全層涂膠的3M透明敷貼，更換敷料時發現貼膜揭開不完整，殘膠現象非常嚴重，增加導管移位導致靜脈炎的風險。因“C”型固定法外露導管比直型固定法長2 cm，貼膜與導管接觸面積更大，導致殘膠現象更嚴重。因Power PICC不能用丙酮、含聚乙二醇的油膏或溶液、乙醇清潔導管[6]，而碘伏或氯已定消毒液根本無法去除殘膠，換用內層點狀涂膠IV3000透明敷貼，可使這個問題得到解決。這就提醒3M中心靜脈導管換藥包設計者應考慮透明貼膜殘膠現象，在不增加患者經濟負擔和護理耗材的基礎上產品升級。

4小結

根據以上兩組對照研究表明，直型導管固定方法明顯減少了Power PICC穿刺點出血持續時間，充分發揮Power PICC在血液病腫瘤患者上的臨床應用價值。隨著臨床應用的推廣，如何選擇合適Power PICC固定方法、應用合理的護理措施以減少患者并發癥的發生仍是我們需要探討的問題。

參考文獻

[1]王洪巖，成新蓮，許紅梅，等．PICC導管固定方法的改進[J].中華護理雜志，2010，45(7)：封3．

[2]楊金菊，丁敏，姜珍.減少PICC置管出血的護理干預研究進展[J].中華現代護理雜志，2012，8(26)：3213-3215．

[3]Giacomo MD．Comparison of three peripherally-insertedcentral catheters：pilot study[J].British Journal of Nursing，2014，23(1)：8．

[4]崔更力.兩種PICC體外固定方法對患者使用體驗的影響[J].中華現代護理雜志，2014，20(3)：251-254.

[5]梅思娟，段培蓓.PICC脫出的預防研究進展[J].護理學雜志，2011，26(5)：90-93.

[6]朱明芝，趙玉風．Power PICC在臨床中的應用[J].徐州醫學院學報，2012，32(6)：414．

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-07-09)

通信作者：朱明芝

何莉麗:女，本科，主管護師