自制病歷卡在ICU工作中的應用

鄒桂娟　劉　軍

?

自制病歷卡在ICU工作中的應用

鄒桂娟劉軍

1病歷卡設計與制作

病歷卡正面包括患者的基本信息、入ICU時間、醫師及治療過程中的主要診斷，背面則為備注內容，主要針對重要病情變化、處理及關注重點等。病歷卡正面見圖1。

圖1　自制病歷卡正面

2填寫方法

患者入科時即可填寫患者基本信息，如姓名、性別、年齡、住院號、入ICU時間及主要診斷等，在卡上打“√”或書寫在卡上。病程中查房時可按照患者病史和檢查結果等逐一評估患者的器官功能，包括神經、呼吸、循環、消化、肝臟、腎臟、凝血及感染等方面，防止漏項。對于每天的重要病情變化、處理過程、處理結果和關注要點則簡要記錄于卡片背面，以此提醒臨床醫師需要關注的病情變化。患者出ICU后則補充患者出科時間，并可總結患者病情特殊之處及臨床診治決策中值得借鑒的經驗。病歷卡可隨時查對，并可永久保存。

3優點

(1)有利于全面評估患者病情。危重病患者臨床診療所涉及內容多，但其核心是全面評估器官功能、是否合并感染和原發病處理等方面。然而，臨床上ICU醫師往往重點關注肺、循環、腎等器官功能損害，可能對胃腸道、肝臟、血液等關注不足，從而可能延誤患者的診治。而自制病歷卡內容清晰明確，條理清晰，系統性逐一評估神經、呼吸、循環、胃腸道、肝臟、腎臟和血液，此外還關注感染和設有備注等欄目。同時本病歷卡形式統一，1例患者1張卡，便于書寫和管理，避免評估病情流于形式，盡可能避免遺漏，一有線索即行相關實驗室檢查，做到盡早診斷，抓住重癥患者的黃金搶救時機，使患者在盡可能短的時間內獲得最確切的救治，從而減少醫療差錯，有利于臨床高效管理和提高工作效率。臨床上醫師工作繁雜，瀏覽病歷卡后即可短時間內明確關注重點，在查房時能及時關注患者前面出現的問題，這對他們尤為重要。(2)有助于動態觀察病情演變。危重病患者病情常復雜多變，該卡片可記錄患者在入科后病情主要變化及相關處理，便于在重癥患者整個病程中動態觀察病情變化，且根據病情變化趨勢有助于判斷預后。(3)便于積累臨床經驗。對于臨床工作中遇到的問題，努力從病理生理學上尋求解答。在患者出院時認真回顧患者病情，反思臨床診療決策過程，不斷總結經驗和教訓，并將感悟、體驗等以醒目顏色記錄于卡片上，促進臨床醫師更快成長。(4)為科研提供新思路。科學記錄病歷卡不僅僅是醫療工作的需要，長期保存的病歷卡實際上是臨床科研記錄。根據自己認真積累的資料和總結的臨床經驗，可為撰寫學術論文做準備，而難以解決的臨床問題則有可能是科學研究的課題。(5)信息化技術整合到重癥患者監測治療中在重癥醫學的發展和臨床實踐中將起到越來越重要的作用，病歷卡也為未來的軟件化管理積累經驗。

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-09-15)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.076重癥醫學是研究各種原因導致1個或多個器官與系統功能障礙危及生命的疾病狀態發生、發展規律及診治方法的臨床醫學學科。重癥醫學科(ICU)通過給重癥患者及時提供系統的、高質量的醫學監護和救治技術，為重癥患者提供最大的安全保障，顯著改善了危重病患者的預后。然而，危重病患者病情復雜多變，常累及多個器官系統，需要聯合多學科應用多種監測技術、多種藥物和非藥物干預等，診斷和治療容易出現遺漏、混亂和差錯。另外，ICU患者病情常極不穩定，短時間即可能發生重大變化，或累及多器官，ICU醫師有時可能難以詳細了解每個危重病患者的病情，或對多器官損傷的關注度不夠，如常常重點關注呼吸衰竭、休克、腎損傷等，而忽視重癥患者的胃腸道、肝臟、凝血功能變化等，從而可能造成誤診、漏診或混雜患者間的病情，導致臨床工作質量下降，延誤患者的診治，最終影響患者預后。因此有效減少或避免遺漏或差錯對于進一步改善重癥患者預后至關重要。為此，筆者設計了一款病歷卡，在一定程度上可有效防范風險事件發生，提高ICU患者安全管理水平，現介紹如下。

基金項目：江蘇省衛生廳科技項目(Z201414)

通信作者：劉軍

作者單位215001蘇州市南京醫科大學附屬蘇州醫院東區急診科

鄒桂娟:女，本科，主管護師，護士長