疼痛應激干預護理治療糖尿病足潰瘍的研究

盧柳霞　徐　紅　陳彩鳳

523380　東莞市　廣東省東莞市茶山醫院護理部(盧柳霞，陳彩鳳)，廣東醫學院(徐紅)

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疼痛應激干預護理治療糖尿病足潰瘍的研究

盧柳霞徐紅陳彩鳳

523380東莞市廣東省東莞市茶山醫院護理部(盧柳霞，陳彩鳳)，廣東醫學院(徐紅)

摘要目的: 探討疼痛應激干預護理治療糖尿病足潰瘍的臨床效果。方法: 選擇2013年1月～2014年12月96例糖尿病足潰瘍患者并隨機等分為疼痛應激干預組和對照組，對照組給予常規換藥及護理；干預組除行常規藥物治療及護理外加用心理、情緒干預、松弛想象訓練、無創傷敷料換藥等疼痛應急干預措施。觀察兩組患者在治療后第2，4，6周的臨床療效、睡眠質量及疼痛情況。結果: 疼痛應激干預組治療2，4，6周后臨床療效明顯優于對照組(P<0.05)。干預組治療后睡眠質量改善和疼痛改善均明顯優于對照組(均P<0.05)。結論: 疼痛應激干預能明顯改善糖尿病足潰瘍患者的疼痛感覺，改善患者的睡眠狀況，提高患者的舒適度。

關鍵詞疼痛應激；糖尿病足；潰瘍；護理干預

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.005

糖尿病足潰瘍是由于糖尿病引起的下肢遠端神經損害和外周血管病變所致的糖尿病足部感染、潰瘍和(或)深層組織(包括肌腱、骨組織)破壞[1-2]。糖尿病及其并發癥嚴重威脅著人類健康，其發生可能涉及到多重復雜因素，然而，具體的發病機制尚不明確。新近研究發現，miRNAs 在糖尿病及其相關并發癥的發病機制中起著重要作用。糖尿病足患者體內部分miRNAs的異常表達影響糖脂代謝，導致胰島素抵抗的發生[3-5]。此外，非編碼miRNA在神經系統的發育中發揮重要作用，其涉及神經發生、神經干細胞的增殖、分化和成熟、神經元突觸形成、神經傳遞、神經網絡的重塑，最終導致末梢神經功能減退，在臨床上表現為潰瘍伴疼痛[6]，這些相關miRNAs 也為

糖尿病的診斷和治療提供了一個全新視角。由于糖尿病足患者潰瘍面長期難于愈合，疼痛反復發作，可能導致患者的舒適度改變、影響睡眠質量，引起患者心理學應激焦慮、抑郁等負性情緒，從而降低患者生活質量[7-8]。因此，探討糖尿病足更好的治療方法，縮短病程，提高患者生活質量成為研究的熱點。本研究探討疼痛應急干預在糖尿病足潰瘍治療中的應用效果，課題組自2013年1月～2014年12月對96例糖尿病足潰瘍患者進行疼痛應急干預，取得滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年7月～2014年12月我院糖尿病足潰瘍患者96例，男54例，女42例。年齡40～76歲，平均(58.13±9.16)歲。患者均意識清楚，有一定的理解能力，均獲得知情同意權。排除標準：患有非糖尿病并發癥的嚴重生理性疾病、精神疾病等不能參與本研究者。將96例患者隨機等分為對照組和干預組，兩組患者的年齡、性別、病情等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組對照組給予常規換藥及護理，保持足部清潔，每日用溫水洗腳并擦干趾縫，保持干燥，足部注意保溫，不受壓。潰瘍創面給予雙氧水沖洗，去除壞死組織，再用鹽水棉球拭去膿液后，外敷等滲鹽水紗布，直到創面紅潤，無感染。

1.2.2干預組

1.2.2.1解除疼痛源解除疼痛刺激源，根據引起疼痛的原因，采取相應的措施；避免刺激性因素，保持環境安靜、舒適，盡可能減少不愉快的感覺和情緒上的感受。

1.2.2.2心理干預建立良好的護患關系。護士不能以自己的體驗來評判患者的感受，解釋疼痛的原因、機理，介紹有關疼痛的知識及減輕疼痛的措施，有助于減輕患者的焦慮、恐懼等負性情緒，從而緩解疼痛壓力。通過參加有興趣的活動，看報紙、聽音樂、與家人交談、深呼吸、有節律放松按摩等方法分散患者對疼痛的注意力，以減輕疼痛。 盡可能地滿足患者對舒適的需要，指導骨骼肌放松技術，如幫助變換體位，減少壓迫；利用枕頭和毛毯支撐疼痛部位，擦背、按摩或溫水浴，創造舒適感；做好各項清潔衛生護理，保持室內環境舒適等。做好家屬的工作，爭取家屬的支持和配合。

1.2.2.3情緒干預患者由于糖尿病足潰瘍所引起的傷口的異味、行動不便、疼痛等，導致生活質量下降，自尊心受損，容易出現焦慮、抑郁、恐懼等負性心理情緒。護理人員應密切觀察患者的心理狀況，認真傾聽患者的心理感受， 尊重患者的人格，用行動、親情和友情感動患者，鼓勵他們表達自己的想法，耐心傾聽患者的訴說，通過交流溝通，敏銳、細心地觀察患者的心理反應，評估其心理情緒變化，詳細了解分析患者負性心理反應發生的生理、心理和社會因素。

1.2.2.4松弛想象訓練當患者疼痛發作時，轉移患者至安靜的房間，先讓患者平躺在床上或坐在沙發上,讓患者處于舒適的位置，閉目靜息，2～3 min后，然后進行深慢呼吸，并留意自己呼氣和吸氣的感覺，以及對室內溫度，身體接觸的物體的感覺等。在深吸氣后屏息數秒鐘，然后緩緩呼氣，同時放松全身，如此重復3～5次，使自己完全安靜下來。在患者自己安靜下來后，讓患者回憶在過去生活中某件最愉快事情的情景，想象一個熟悉的、令人高興的、具有快樂聯想的景致，對每個細節逐一回憶，并使患者盡情地停留在美好回憶之中，同時進行聯想誘導，讓患者停留在愉快的情景之中使之更加快樂，心曠神怡，內心充滿寧靜、祥和，然后讓患者慢慢地睜開眼睛返回現實。每日讓患者進行這種愉快回憶和聯想練習至少2次，每次5～10 min。

1.2.2.5創面處理評估患者足部潰瘍傷口顏色、滲液情況，選擇適當的清洗方法，局部清洗潰瘍面。采用自溶清創與器械清創相結合的方法處理潰瘍面，根據傷口情況選擇應用抗感染敷料及濕性愈合敷料等無創傷敷料。

1.3評價指標

1.3.1療效評定痊愈:創面無紅斑和潰瘍面,完全結痂;明顯好轉: 紅斑和潰瘍面縮小80%,不完全結痂,滲出液減少;顯效: 紅斑和潰瘍面縮小50%,仍有少量滲出液,無結痂形成;無效:紅斑、潰瘍面和滲出液無明顯變化，甚至病情加重。

1.3.2睡眠質量評定采用深睡眠質量評估表，本量表根據WHO有關標準要求制定，總分0分，睡眠好；總分小于4分，則睡眠質量尚可；總分在4～6分，則睡眠質量較差；總分在6分以上，則睡眠質量很差，嚴重影響身心健康。

1.3.3疼痛評定根據視覺模擬評分法[9-10]，使用1條長約10 cm 的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，患者根據疼痛程度在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，根據患者標出的位置為其評出分數， 0～2分為優，3～5分為良，6～8分為可，>8分為差。

1.4統計學處理采用SAS 8.01統計軟件對數據進行分析，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者臨床療效比較 (表1)

表1　兩組患者臨床療效比較(例)

2.2兩組患者睡眠質量情況比較(表2)

表2　兩組患者睡眠質量情況比較(例)

2.3兩組患者疼痛程度比較(表3)

表3　兩組患者疼痛程度比較(例)

3討論

3.1情緒干預疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨現有的或潛在的組織損傷。疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經驗學會了表達疼痛的確切詞匯，是身體局部或整體的感覺。倫理學家Lisson說“疾病可以傷害肉體，而疼痛可以摧毀靈魂。”無論是何種性質的疼痛都可能是損傷的一種信號，因此容易引起患者心理學應激和其他負性情緒，例如焦慮、恐懼，嚴重者則可能導致抑郁癥[2]，這種應激狀態導致體內皮質醇水平升高[1]。如果皮質醇體內含量較高時就會對身體造成負面影響，包括心率增加、血壓升高和炎癥反應遲鈍等，導致傷口愈合延遲。因此，皮質醇分泌增加與愈合時間延長相關。此外，疼痛也可以改變患者的活動狀態、失眠等。反過來，負性情緒的產生和存在又可以影響疼痛，形成惡性循環。本研究針對患者的焦慮、抑郁、恐懼等負性心理狀況,對患者進行情緒干預，及時做好心理疏導,減輕心理壓力, 讓患者充分感受到醫護人員、家庭和社會的關懷、友好、親切和溫馨,以獲得患者的信任,用自己的語言、表情、行為去影響和改善患者的不良心態,消除誘因,轉移患者的局限性思維，給予患者安慰、解釋及積極的暗示治療,給患者強有力的精神支持。 講解成功的案例積極為患者提供治療信息,幫助患者樹立信心,幫助患者學會控制情緒反應,建立正常的情緒反應模式,用正常的模式應付情緒波動，使患者的負性情緒逐漸消失,代之以積極應對的良性心理,積極配合治療,應對疾病發生的疼痛。

3.2松弛想象訓練疼痛可能引起傷口愈合差、傷口感染或其他并發癥，延長住院時間，增加患者不適、導致康復延遲[9]。因此，干預目的是通過降低應激，來觀察其改善傷口愈合的狀態。研究表明，采用松弛想象訓練的錄音磁帶能減輕患者的焦慮狀態、降低體內皮質醇水平，進而促進傷口愈合[6-8]。本研究顯示通過這種松弛想象訓練，使患者的思維和情緒協調，對于緩解糖尿病足潰瘍患者傷口的疼痛、促進傷口的早日愈合有積極的作用。

3.3無創傷敷料干預心理學上，應激可能增加患者出現認知錯誤或負性評價，例如，如果患者感覺揭除敷料是一個不愉快的經歷，這可能導致患者對傷口治療的逃避行為，從而影響傷口愈合。而這種負性的評價、情感反應會影響患者的生物學行為，這種行為的改變有可能會導致傷口治療不佳，進一步使疼痛加重，由此產生一個惡性的循環，最終導致患者傷口愈合的延遲及生活質量的下降。許多研究已經發現，應激對疼痛有著一定的作用，如在高應激情況下，揭除敷料時疼痛預期可能導致疼痛強度增加[1-2]。因此，如果能有效管理敷料更換相關的疼痛和應激，優化傷口愈合和改善其他主觀和客觀指標，就可以提高患者的生活質量。本研究采用無創傷敷料敷藥，其優點在于無創傷敷料提供潰瘍面濕性愈合環境，不黏連創面，促進創面愈合；維持適宜溫度，促進肉芽組織生長；維持低氧環境，促進血管及上皮組織的生成；吸收滲液，防止浸漬，保護周圍皮膚；透氣，抑菌，降低感染發生率；有效止血；溶解壞死組織；預防瘢痕形成；減輕疼痛，提高患者生活質量；使用方便安全，無不良反應，患者易接受。

綜上所述，疼痛應激干預能提高臨床療效，改善患者的睡眠質量和減輕疼痛，因此該方法值得臨床推廣。然而，在臨床上，我們觀察到這種疼痛應激干預治療糖尿病足潰瘍時有效的，但其作用機制是否通過調節體內miRNAs的表達水平起作用，有待進一步的體內外研究闡明其作用機理。

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(本文編輯陳景景)

·綜述與講座·

The research on pain stressintervention nursing in treating diabetic foot ulcers

LU Liu-xia,CHEN Cai-feng

(Dongguan Chashan Hospital,Dongguan523000)

XU Hong

(Guangdong Medical College, Dongguan510000)

AbstractObjective:To explore the clinical effect of pain stress intervention nursing in treating diabetic foot ulcers. Methods: Selected 96 cases of diabetic foot ulcers patients from January, 2013 to December, 2014 and divided them into pain stress intervention group and control group at random. The control group accepted conventional dressing and nursing while the intervention group added such pain stress intervention measures as psychological, emotional intervention, relaxation imagination training, no wound dressing, etc instead of only applying routine drug treatment and nursing. The clinical efficacy, sleep quality and pain condition of two groups in 2, 4, 6 weeks after treatment were observed. Results: The clinical efficacy in 2, 4, 6 weeks after treatment in the pain stress intervention group performed better than the control group (P<0.05). The improvement of sleep quality and the pain in intervention group performed better than the control group (bothP<0.05). Conclusion: The pain stress intervention could lessen the pain of diabetic foot ulcers patients and improve their sleep quality and the comfort.

Key wordsThe pain stress; Diabetic foot Ulcer; Nursing intervention

(收稿日期：2015-08-27)

基金項目：國家自然科學基金項目資助(81170327)

盧柳霞:女，本科，副主任護師