表格式傷口護理記錄單在傷口專科護理門診的應用

甘華秀　朱　瑤　朱卉娟　劉亞珍

510282　廣州市　南方醫科大學珠江醫院

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表格式傷口護理記錄單在傷口專科護理門診的應用

甘華秀朱瑤朱卉娟劉亞珍

510282廣州市南方醫科大學珠江醫院

摘要目的：探討表格式傷口護理記錄單在傷口專科護理門診的應用效果，規范專業內容，體現專業價值，提高工作效率。方法：根據相關法律法規，結合傷口專科護理內容，自行設計表格，經過臨床試用并不斷修改及完善后開始正試啟用。結果：該表格在臨床應用2年，臨床應用效果滿意。結論：專科護理記錄單專科內容全面、記錄簡便，能客觀、真實、連續、規范、全程體現患者門診處理情況及傷口愈合過程，規避醫療風險，保證專科質量，可作為臨床傷口專科及其他專科借鑒之用。

關鍵詞傷口專科護理；護理記錄；門診病歷

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.08.025

門診病歷記錄是門診患者就醫體驗的證據，法律裁定的重要依據之一。護理學作為一級學科，專科護士出門診正在國內各家醫院陸續開展，門診護理病歷的書寫內容及要求被提到重要日程。護理文書書寫質量反映了護患溝通、護理質量和護理管理水平的高低[1]，護理記錄的書寫質量是確保記錄法律效應的關鍵環節[2]，傷口造口專科護理門診開展初期，專科護士用文字描述的方式記錄患者傷口局部的評估內容及處理方法，與醫療記錄在同一份病歷中，有時，因為忙碌忘記漏記，既不全面而且不規范又耗時，更不便于連續動態觀察，護理質量更無從監管。筆者設計了一款專為傷口專科護理門診書寫的表格式護理記錄單，在臨床應用了近兩年，收到了較好的效果，現將內容介紹如下。

1表格設計依據

目前，我國有關病歷的相關規定主要有《侵權責任法》《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》《病歷書寫基本規范》等法律法規及部門規章。從醫療糾紛角度看，病歷是確定責任歸屬的重要依據，是訴訟中的關鍵證據[3]。既要規避風險，省時，體現專科價值，又能客觀、真實、連續、規范、全面地記錄患者每次門診處理情況，而表格式護理記錄單在臨床推行多年，極大地減少了護士書寫時間[4-6]。傷口專科護士出門診用表格式傷口記錄單來記錄便應運而生。

2版面布局及設計內容

傷口護理評估與記錄單分為首診及復診兩項內容。首診評估及記錄分為正反兩面，首診正面為傷口護理首診評估記錄，分為5個部份：患者一般資料(就診日期、姓名、性別、年齡、門診ID號、傷口部位、發生時間、發生的原因等為填空內容。傷口局部評估內容：傷口類型、傷口基底組織構成、大小、深度、分泌物顏色、氣味、量、傷口周圍皮膚情況、傷口疼痛評分、傷口分泌物培養、傷口合并問題等。傷口全身評估內容：影響傷口愈合因素、近期使用的藥物、近期診斷性檢查結果、患者移動能力、機體內環境指標(BMI、血清總蛋白、血清白蛋白、HB、淋巴細胞、血糖等)及異常化驗結果等，初次處理方案、敷料選擇、其他處理方法，知情同意簽名等，見表1。反面為復診記錄內容，橫式為記錄日期和時間，豎式為傷口的局部評估內容及每次處理情況，包括傷口基底組織進展情況、氣味(無、一點、中等、很明顯)、滲出情況(低、中等、高)、傷口邊緣、周圍皮膚問題；更換敷料時的疼痛感，及兩次更換敷料期間的疼痛感，機體內環境指標(BMI、血清蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞、血糖等)、使用敷料名稱、全身及輔助治療措施、特殊內容、簽名等。一個版面可以記錄7次敷料更換情況。當患者傷口超過8次處理仍未痊愈時續頁繼續記錄，續頁內容與復診記錄內容相同，續頁頁碼數從第3頁開始，依此類推，見表2。

表1傷口護理首診評估記錄

日期_______科室_______姓名_______性別___年齡___歲___ 傷口部位_______發生時間_______

發生原因________________________________________________________________________________________________________

一.局部評估1.傷口類型:□壓瘡 □手術切口未愈 □外傷 □靜脈性潰瘍 □動脈性潰瘍 □糖尿病足 □痰管 □放射性損傷 □癌性傷口 □其他_______2.傷口測量:面積___cm 深度___cm 潛行1___cm(點鐘_________)潛行2___cm(鐘點_______),傷口2描述___________________3.傷口基底描述:黑痂(%)___黃色腐肉(%)___紅色組織(%)___粉色上皮(%)____4.傷口氣味(①無 ②一點 ③中等 ④很明顯)□無味 □糞臭() □腥味() □腐臭() □惡臭() □其他_____5.傷口滲液 性狀:(1)□漿液性 (2)血性:□淡紅 □鮮紅 □暗紅 (3)膿性:□黃色 □黃綠色 □黃褐色 □桃紅色 □其他______ 滲液量:□少量粘濕敷料<25% □中量粘濕敷料(25%～75%)。□大量粘濕敷料(75%～100%)。6.傷口邊緣:□整齊 □不齊 □水腫 □增厚 □翻卷7.傷口合并問題:□血管外露 □肌腱外露 □骨外露 □器官外露 □線頭外露8.周圍皮膚:□正常 □紫紅 □蒼白 □色素沉著 □硬結 □腐爛 □腫脹 □發熱9.傷口疼痛(0～10分):___分 頻率:□持續 □間接 □時間:□處理傷口時 走路或下垂時 □靜息時 □其他_____10.傷口分泌物培養:□有 結果________ □無____________二.全身評估1.影響愈合的因素:□糖尿病 □營養不良 □吸煙 □惡性腫瘤 □免疫系統疾病 □血管病變 □心理因素 □其他________2.近期使用藥物:□類固醇激素 □化療藥物 □免疫抑制劑 □抗生素 □其他_______3.診斷性檢查:□下肢血管超聲 □血糖檢查 □組織病理 □X線檢查 □其他_______結果________________________4.移動能力:□活動自如 □輕度受限 □非常受限 □不能移動5.機體內環境指標及異常化驗結果:____________________三.首次處理方案1._____________________________________________________2.敷料選擇_______________________________________3.其他方法_______________________________________知情同意書:護士已作如上評估并根據評估情況選擇處理方法,告知可能會出現出血,局部組織損傷,創面變大、治療效果不理想等,本人(家屬)已清除治療方案及可能出現的并發展更,并愿意承擔相應的風險。本人(家屬簽名):_________ 與患者關系:________ 日期:____年__月__日專科護士簽名:__________

表2傷口復診記錄

3不斷修訂及完善

為了便于保存及美觀，我們將版面紙張大小設計成與門診病歷大小相同，在質量管理科及護理部質量管理委員會指導下，臨床實踐中不斷修訂及完善表格內容，前后持續近2年。因為護士處理傷口需要承擔一定的風險，我們將知情同意內容從初期的口說到以書面告知形式加進去；在評估內容中，將影響傷口愈合的內環境因素加進去；將原來用于評估健康生活質量的EQ-5D量表改為患者移動能力評估，更方便簡潔。

4記錄要求

表格填寫嚴格按照原衛生部病歷書寫規范來執行。患者初次就診時，傷口專科護士對患者傷口完整評估后選擇處理方法及需要使用的敷料，在征得患者同意后再處理，保護自己的同時，將醫療風險降到最低。首次填完后，傷口護士將此表粘貼在患者門診病歷中，交患者保存或暫存在門診，患者每次就診時，由出診的傷口專科護士將每次的評估及處理情況及時準確填寫進去，直至傷口愈合或結束門診處理。此資料與患者傷口相片放同一個文件夾，作為臨床資料在電腦中保存好，作為臨床科研的第一手資料。

5討論

5.1記錄方便、省時，內容全面，便于觀察傷口護士出門診，主要處理各種急慢性傷口，同一名患者可能會遇到幾個護士來處理，記錄在同張表格中，即使不同的護士，只需看一下記錄單就知道患者的整個進展情況，縮短了問診時間。表格中的評估內容絕大部份為選擇題，護士只需在選項前打鉤，極大的節省了護士書寫時間。

5.2體現了客觀、真實、準確、及時、連續動態的傷口進程及處理過程慢性傷口的愈合較慢，需要一定的時間，不可能一兩次更換敷料就能痊愈。此表格的填寫體現了患者首次就診到傷口痊愈或結束處理，也便于不同出診護士的評估和觀察，將傷口的全程記錄體現在同一表格上，方便護士及患者查看，也可作為患者門診就診的根據。

5.3保證專科護理質量，保存了法律裁定依據此表格有初診及復診時的每次評估及處理記錄，反映出護士看到什么怎么處理，將傷口全程愈合過程記錄下來，且全部為客觀內容。表格式傷口記錄單，既記錄了專業內容，也體現了專業水平[7]，此表還可用于住院患者壓瘡傷口會診后的專科記錄，傷口出診護士根據表格內容逐項填寫不會漏項，保證了每次就診時的專科處理質量。用于住院患者壓瘡傷口的記錄，能保證臨床護士規范收集護理資料，改善壓瘡的轉歸，使護理向科學化、規范化的方向發展[8]，為臨床科研提供了基礎。

5.4做好知情告知，規避醫療風險眾所周知，傷口本身不是一個單純的疾病，其可能是不同疾病共同作用導致結果的外在表現，個體化差異較大，尤其是慢性難愈性傷口的病因更加復雜，倡導醫護一體化治療基礎上，以傷口專科護士處理為主。并不是每一例患者傷口經過更換敷料都能愈合，有的需要再次手術，有的需要內科同步治療。專科護士對患者進行局部及全身評估后，將評估結果及處理方案及選用的敷料如實告知患者，并將治療結果及可能出現的問題向患者(和家屬)交代清楚(以書面形式在表格中體現)，在征得患者同意后再做后續處理，通過加強護理安全管理可以有效規避護理風險，確保護理安全。

6小結

護士走專業化道路，專科護士出門診在國內陸續開展。護士要不要寫門診病歷，怎么寫，寫什么內容等正被業內同行討論。有護士認為，我們不是醫師，不用寫門診病歷。但患者來門診掛號找護理專家問診且發生了費用，就是與醫院發生了就醫關系，必須有一定的文字資料來佐證，應該有相關的記錄證明。而護士出診，與醫師看病不同，書寫的內容也應不同。護理記錄作為客觀記錄，發生醫療爭議時，護理文書也是法律，是認定責任的重要依據[4]，因此，專科護士出門診應該寫護理病歷，不用按照醫師的格式來寫，只需記錄患者的客觀評估結果、處理方法及效果，也就是平時所講的看到了什么寫什么，做了什么寫什么。此表格式傷口護理記錄單專業內容完整，專科記錄簡潔，體現了專業內容，便于臨床護理資料收集及護理質量監管，使護理向科學化、規范化方向發展。

參考文獻:

[1]馮成梅,林玉筠.提高護理文書書寫質量的對策研究[J].重慶醫學,2010,39(5):626-627.

[2]宋雁賓,王曼,張玲，等.專科專病電子護理記錄單的設計與應用[J].護理管理雜志,2013,13(1):69-70.

[3]王娟,李海朋,王將軍，等.病歷管理中相關法律問題分析[J].中國醫院,2015,19(2):59-60.

[4]張淑芬.表格式護理文件在臨床應用的體會[J].中國護理管理,2009,9(8):26-27.

[5]甘華秀,李漓,古成璠，等.改進和規范表格式護理文書的做法和體會[J].護理學報,2012,9(13B):31-33.

[6]張鳴,姜秀文,張藝，等.表格式護理記錄單的設計及應用[J].全科護理,2011,9(6上):1471-1472.

[7]黃漫容,陳利芬,郭少云，等.傷口護理記錄單的設計與應用.中國護理管理,2011,11(4):85-86.

[8]陸龍妹,管學妹,俞玲英，等.品管圈模式在傷口護理會診實踐中的實施效果分析[J].中國臨床護理,2014,6(4):359-361.

(本文編輯崔蘭英)

作者單位：438200黃岡市湖北省浠水縣人民醫院

王仁芳:女，本科，主管護師

The application of tubular wound nursing records in wound specialist care clinic

GAN Hua-xiu,ZHU Yao,ZHU Hui-juan

(Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou510282)

AbstractObjective：To explore the applicative effects of tubular wound nursing records in wound specialist care clinic, regulate the professional content, reflect professional value and improve working efficiency. Methods: According to the related laws and regulations, combining wound specialist care content, the form was designed and started to be use officially after constant revision and perfection by clinical trial. Results: This form was applied in clinic for 2 years and the clinical applicative effect was satisfied. Conclusion:The content on specialty nursing record was completed and it was easily recorded, which can show the whole process of outpatient treatment and wound healing objectively, truly, continuously and normatively. The medical risk could be avoided and the specialty quality could be promised. The specialty nursing record could be used for reference to clinical wound specialty and other specialties.

Key wordsWound specialist care; Nursing record; Outpatient medical records

(收稿日期：2015-08-30)

甘華秀:女，本科，副主任護師，總護士長