論電子病歷的證據(jù)效力

夏海玲

摘 要：作為民事訴訟證據(jù)，需要符合一般民事訴訟證據(jù)構(gòu)成要件。電子病歷是傳統(tǒng)病歷的替代形式，是證據(jù)中的電子數(shù)據(jù)證據(jù)，同樣需要符合民事訴訟證據(jù)構(gòu)成要件。但在司法實(shí)踐中，電子病歷作為證據(jù)還存在諸多的現(xiàn)實(shí)困難，本文擬從電子病歷的基本概念、在民事訴訟中的作用、證據(jù)運(yùn)用的法律依據(jù)、運(yùn)用困境等幾個(gè)方面進(jìn)行探討，以期促進(jìn)電子病歷的完善。

關(guān)鍵詞：電子病歷；電子數(shù)據(jù)

一、電子病歷的基本概念

多年以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是手寫病歷，隨著社會(huì)進(jìn)步，傳統(tǒng)病歷的弊端越來越明顯，首先，傳統(tǒng)病歷浪費(fèi)了醫(yī)務(wù)人員大量的時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員每天要檢查病人、與病人溝通、手術(shù)，還有科研教學(xué)等活動(dòng)，沒有更多的時(shí)間手寫書寫病歷。為節(jié)省時(shí)間，手寫病歷書寫潦草。也有些是個(gè)人書寫習(xí)慣，導(dǎo)致醫(yī)生手寫病歷成了天書，沒法辨認(rèn)。而且，傳統(tǒng)病歷一般均是保存在某家醫(yī)院或是由病人自己保存，這樣給會(huì)診造成了麻煩，碰到疑難病歷需要其他醫(yī)院或是外地醫(yī)生會(huì)診時(shí)，由于病歷傳送不方便，往往給會(huì)診造成困難。另外，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，經(jīng)常會(huì)因?yàn)椴v是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫，是否存在偽造、篡改等發(fā)生爭議。近年來人民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)要求越來越高，隨著信息技術(shù)飛速發(fā)展，傳統(tǒng)病歷傳輸慢、保存不方便等等已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的需要。各國對(duì)電子病歷進(jìn)行了不同程度的應(yīng)用，我國也正逐步推廣電子病歷。

所謂電子病歷，是指用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷的所有信息。《電子病歷基本規(guī)范》第三條規(guī)定“電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。”可見，并不是電腦打印的病歷就能夠成為電子病歷，而是要能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)等功能，這樣無論是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是病患都提出了一定的要求。該電子病歷不僅是患者就診、轉(zhuǎn)院、會(huì)診等醫(yī)療活動(dòng)的依據(jù)，在發(fā)生糾紛后，電子病歷也將作為法院認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。

二、電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀

（一）國外應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著電子病歷的出現(xiàn)與發(fā)展，近20年來，歐美洲等發(fā)達(dá)國家的高水平醫(yī)院在其內(nèi)部建立以來信息系統(tǒng)，英美荷日等經(jīng)濟(jì)水平較為發(fā)達(dá)的國家都在大力開發(fā)電子病歷并取得了一定的成果。在美國買電子病歷系統(tǒng)被大力推廣，在實(shí)際應(yīng)用中已具有很高的普及率。同時(shí)，電子病歷系統(tǒng)還被應(yīng)用于急救病人電子病歷系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)傳輸、用于孕婦的相關(guān)信息，如孕期提示、產(chǎn)程信息等。目前電子病歷系統(tǒng)在很多國家和地區(qū)已經(jīng)成為了相關(guān)研究部門的重點(diǎn)研究對(duì)象，為醫(yī)療提供了極大的便利。

（二）國內(nèi)電子病歷的應(yīng)用

2010年4月1日《電子病歷基本規(guī)范（試行）》開始實(shí)施，部分醫(yī)院開始逐步使用電子病歷，但是應(yīng)用并不廣泛，也不全面，僅有北上廣等少數(shù)三甲醫(yī)院在使用。近一兩年來，更多的醫(yī)院認(rèn)識(shí)到電子病歷的好處，開始更多的使用電子病歷或者是不太完善的電子病歷。前面講到，電子病歷是用數(shù)字化信息記錄的醫(yī)療信息，但在目前的實(shí)踐中，很多醫(yī)院是部分的使用數(shù)字化信息，比如病程記錄、護(hù)理記錄等單純由醫(yī)護(hù)人員書寫的病歷資料，其他需要患者簽名的資料，比如知情同意書等，仍然需要打印出來再由患者簽名，患者簽名尚沒有實(shí)現(xiàn)電子化處理。即使由醫(yī)護(hù)人員書寫的病歷資料，醫(yī)護(hù)人員的簽名是否符合《電子簽名法》的規(guī)定尚有待商祺，因?yàn)檫@個(gè)簽名由第三方認(rèn)證的極少，大部分是手寫簽名后再拷貝到電腦。這個(gè)拷貝的簽名是否完全由簽名人本人控制？且簽名的時(shí)間如何認(rèn)定？這些都是實(shí)際中存在的問題。

三、相關(guān)法律法規(guī)對(duì)于電子病歷作為證據(jù)的規(guī)定

《民事訴訟法》2012年修訂版將“電子數(shù)據(jù)”列為證據(jù)的一種，第六十三條第一款規(guī)定“證據(jù)包括：1、當(dāng)事人的陳述；2、書證；3、物證；4，、視聽資料；5、電子數(shù)據(jù)；6、證人證言；7、鑒定意見；8、勘驗(yàn)筆錄。”首次以法律的形式將電子數(shù)據(jù)明確的規(guī)定在證據(jù)之內(nèi)。但是，并不是只要是電子數(shù)據(jù)拿來就能成為證據(jù)作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)，該第六十三條第二款規(guī)定“證據(jù)必須查證屬實(shí)，才能作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)。”實(shí)踐中，電子病歷作為電子數(shù)據(jù)的一種在民事訴訟中是否能夠作為有效證據(jù)，成為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)，往往成為案件爭議的焦點(diǎn)。

2010年2月衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》規(guī)定了電子病歷的概念、基本要求、實(shí)施電子病歷的基本條件、電子病歷的管理等，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的管理制定了基本規(guī)范，從而更好的保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

2010年12月衛(wèi)生部印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》為更好地發(fā)揮電子病歷在醫(yī)療工作中的支持作用，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有的功能，從而促進(jìn)以電子病歷的信息化建設(shè)。

2013年11月20日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第四條規(guī)定，按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

《電子簽名法》第十四條規(guī)定，可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。既然如此，電子病歷中醫(yī)護(hù)人員的簽名只要符合相應(yīng)的條件，為可靠的電子簽名，就與手寫簽名具有同等的法律效力。

四、電子數(shù)據(jù)證據(jù)與傳統(tǒng)證據(jù)的區(qū)別

電子數(shù)據(jù)證據(jù)與傳統(tǒng)證據(jù)有很大不同，因此在司法實(shí)踐處理時(shí)遇到不少障礙和困難：一是電子數(shù)據(jù)證據(jù)的法律定位。2012年之前的《民事訴訟法》中具體列舉了七類證據(jù)，但沒有明確規(guī)定電子數(shù)據(jù)證據(jù)，因此，對(duì)于電子數(shù)據(jù)證據(jù)的法律定位問題爭論激烈，影響力較大的就有視聽資料說、書證說、分類劃入說、混合證據(jù)說和獨(dú)立證據(jù)說等多種觀點(diǎn)。司法實(shí)踐中，特定證據(jù)的法律定位決定了其運(yùn)用規(guī)則，對(duì)證據(jù)的采納和采信意義重大。立法上的不明確和理論界的爭論對(duì)電子數(shù)據(jù)證據(jù)的證明價(jià)值有較大影響，導(dǎo)致其在司法中的運(yùn)用受到限制，類似的電子數(shù)據(jù)證據(jù)在不同案件中的證明力存在差異。二是電子數(shù)據(jù)證據(jù)的調(diào)查取證。作為現(xiàn)代信息技術(shù)的產(chǎn)物，電子數(shù)據(jù)證據(jù)具有明顯的特殊性。它通常的形式是存儲(chǔ)在各種電子介質(zhì)上，其本身難以為人們所直接認(rèn)識(shí)，且容易篡改，其調(diào)查取證存在困難。比如，如何對(duì)計(jì)算機(jī)現(xiàn)場進(jìn)行勘查，網(wǎng)絡(luò)證據(jù)如何收集，如何對(duì)電子數(shù)據(jù)進(jìn)行扣押或者保全，如何對(duì)取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份等。電子病歷作為電子數(shù)據(jù)證據(jù)的一種同樣存在這些問題，而且電子病歷均是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)患者往往對(duì)電子病歷的真實(shí)性存在懷疑。三是電子數(shù)據(jù)證據(jù)的質(zhì)證。在證據(jù)提交法庭質(zhì)證的環(huán)節(jié)中，要求提交原件、原物是我國民事訴訟法的一項(xiàng)傳統(tǒng)規(guī)則，判斷電子數(shù)據(jù)證據(jù)的原始性質(zhì)是又一難題。電子簽名法僅對(duì)于數(shù)據(jù)電文的原件要求作了規(guī)定，還有諸多電子數(shù)據(jù)證據(jù)缺乏關(guān)于出示原件、原物的舉證規(guī)則。比如，是存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)硬盤、光盤中的不可直接閱讀的數(shù)據(jù)信息是原件，還是顯示在計(jì)算機(jī)顯示器上、存儲(chǔ)在存儲(chǔ)介質(zhì)中的數(shù)據(jù)信息、或者計(jì)算機(jī)打印輸出是原件；保存在發(fā)件人處的電子數(shù)據(jù)是原件，還是保存在收件人處或者第三人處的電子數(shù)據(jù)是原件；如何判斷電子數(shù)據(jù)證據(jù)在傳遞、保管的各個(gè)環(huán)節(jié)是否發(fā)生過潛在的實(shí)質(zhì)性變化等。電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管顯然不可能提交計(jì)算機(jī)硬盤，只能提供拷貝件，這拷貝件能否算是原件？四是電子數(shù)據(jù)證據(jù)的認(rèn)證。電子數(shù)據(jù)證據(jù)一般都具有較高的技術(shù)含量，在認(rèn)定其可靠性上存在很大難度，需要綜合考慮多種因素。比如，需要判斷電子數(shù)據(jù)證據(jù)生成的軟件、命令程序、操作系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)狀況是否穩(wěn)定可靠，電子數(shù)據(jù)證據(jù)生成時(shí)的設(shè)備狀態(tài)、客觀環(huán)境是否穩(wěn)定，計(jì)算機(jī)操作者的操作方法與電子數(shù)據(jù)證據(jù)收集、提取和保存的手段和程序?qū)﹄娮有畔⒖煽啃缘挠绊懸约氨淮鄹摹⑵茐牡目赡苄缘取?/p>

五、電子病歷在民事訴訟中的證據(jù)運(yùn)用

2012年新修訂的《民事訴訟法》第六十三條明確證據(jù)包括八類，首次將電子數(shù)據(jù)列入其中。據(jù)此，電子病歷作為電子數(shù)據(jù)的一種，在民事訴訟活動(dòng)中理應(yīng)可以作為證據(jù)。同時(shí)，該條第二款規(guī)定“證據(jù)必須查證屬實(shí)，才能作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)。”在民事訴訟活動(dòng)中，電子病歷如何查證屬實(shí)？將會(huì)成為案件爭議的關(guān)鍵。司法實(shí)踐中，醫(yī)療糾紛訴訟到法院后，經(jīng)常會(huì)有患者對(duì)病歷的真實(shí)性存在質(zhì)疑，比如病歷是當(dāng)時(shí)書寫還是事后補(bǔ)寫，病歷中有偽造、篡改的痕跡，病歷中的簽名不是當(dāng)事人親自簽名，這些問題常常直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)、與患者損害后果之間的關(guān)系，甚至如果偽造、篡改的事實(shí)存在，或直接以此認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)患者的損害后果承擔(dān)全部責(zé)任。或者，相反，有些病歷資料不是在事發(fā)當(dāng)時(shí)書寫，但患者無法提供有力的證據(jù)，無法否定病歷資料的真實(shí)性，只能啞巴吃黃連，有苦說不出，雖然知道醫(yī)療機(jī)構(gòu)有補(bǔ)寫病歷的嫌疑，但沒有證據(jù)證實(shí)，最終法院也只能依據(jù)現(xiàn)有的病歷資料來認(rèn)定事實(shí)。

六、電子病歷作為證據(jù)可能會(huì)存在的實(shí)際問題以及應(yīng)對(duì)策略

（一）醫(yī)護(hù)人員的簽名能否視為可靠的電子簽名？《電子簽名法》第十三條規(guī)定“電子簽名同時(shí)符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：1、電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時(shí)，屬于電子簽名人專有；2、簽署時(shí)電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；3、簽署后對(duì)電子簽名的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)；4、簽署后對(duì)數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)。”首先，醫(yī)護(hù)人員的簽名是否必須經(jīng)依法設(shè)立的電子服務(wù)認(rèn)證機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證還是由手寫簽名掃描后存入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)就可視為電子簽名？這個(gè)目前還沒有明確的規(guī)定，《電子簽名法》第十六條規(guī)定“電子簽名需要第三方認(rèn)證的，由依法設(shè)立的電子認(rèn)證服務(wù)提供者提供認(rèn)證服務(wù)。”并沒有規(guī)定哪些電子簽名需要第三方認(rèn)證。目前醫(yī)護(hù)人員簽名由第三方進(jìn)行認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)極少，絕大多數(shù)均是手寫簽名掃描后錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)。其次，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員一般均有獨(dú)有的登錄賬戶和密碼，本人的電子簽名也應(yīng)由其本人掌握。但由于電腦可能會(huì)是多人共用一臺(tái)，可能某人使用某臺(tái)電腦后，沒有及時(shí)退出自己的賬戶，其他人又登錄該臺(tái)電腦，這樣就存在電子簽名被他人使用的情況。要排除這種情況發(fā)生，只有在設(shè)計(jì)程序時(shí)，每次使用電子簽名均需輸入密碼，而不是只需登錄賬號(hào)后就可以使用電子簽名。“簽署后對(duì)電子簽名、病歷內(nèi)容和形式的任何改動(dòng)能夠被發(fā)現(xiàn)”，這一要求實(shí)際上與手寫病歷的要求一樣，即《病歷書寫基本規(guī)范》第七條的規(guī)定“病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。”所以，電子病歷如果需要修改，也需符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，即需保留原紀(jì)錄，并要能夠顯示修改的時(shí)間和有修改人員簽名。

（二）患者及家屬的簽名如何以電子形式保存？患者及家屬的簽名需要相應(yīng)的技術(shù)轉(zhuǎn)換成電子形式并顯示在電子病歷中，這個(gè)簽名要保證不能被篡改、不能應(yīng)用于他處，且在出現(xiàn)爭議時(shí)，能夠鑒定該簽名是否本人所簽。這些電子應(yīng)用技術(shù)如果都能滿足，患者及家屬簽名的電子形式將被廣泛的應(yīng)用，整個(gè)醫(yī)療記錄才能夠完整的以電子病歷的形式保存。

（三）民事訴訟活動(dòng)中，何種形式的電子病歷可視為原件？在證據(jù)提交法庭質(zhì)證的環(huán)節(jié)中，要求提交原件、原物是我國民事訴訟法的一項(xiàng)傳統(tǒng)規(guī)則，判斷電子病歷證據(jù)的原始性質(zhì)是又一難題。電子簽名法僅對(duì)于數(shù)據(jù)電文的原件要求作了規(guī)定，但電子病歷作為證據(jù)出現(xiàn)在法庭時(shí)，缺乏關(guān)于出示原件、原物的舉證規(guī)則。比如，是存儲(chǔ)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)硬盤、光盤中的不可直接閱讀的數(shù)據(jù)信息是原件？還是顯示在計(jì)算機(jī)顯示器上、存儲(chǔ)在存儲(chǔ)介質(zhì)中的數(shù)據(jù)信息、或者計(jì)算機(jī)打印輸出后的材料是原件？從民事證據(jù)來看，提供原件的目的是避免復(fù)制件的不真實(shí)性。那么，如何判斷電子病歷證據(jù)在傳遞、保管的各個(gè)環(huán)節(jié)是否發(fā)生過潛在的實(shí)質(zhì)性變化，將是判定該電子病歷能否作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)。

綜上所述，電子病歷已經(jīng)成為一種趨勢，是現(xiàn)代化信息技術(shù)發(fā)展的需要，在不久的將來電子病歷將逐漸替代紙質(zhì)病歷。近年來人們對(duì)醫(yī)療需要的要求越來越高，醫(yī)療糾紛尚不能完全避免，在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，病歷往往成為認(rèn)定醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)最為重要的證據(jù)，因此，電子病歷將會(huì)越來越多的出現(xiàn)在醫(yī)療糾紛的民事訴訟活動(dòng)中，如何完善電子病歷，以適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的需要，也是目前醫(yī)療行業(yè)、法律工作者和電子信息技術(shù)人員需共同努力的方向。