三大基本醫療保險制度銜接的可行性和障礙性因素

公衍勇 李倩

摘要：我國當前三項基本醫保制度之間尚未得到銜接，在一定程度上制約了人才合理流動，不利于社會的公平。文章以貴陽市為例，分析了三大基本醫療保險制度銜接的可行性和障礙性因素，希望為我國三大醫療保險制度的銜接提供有益的參考。

關鍵詞：三大醫療保險制度；銜接可行性；銜接障礙性

中國政府于1998年、2003年、2007年分別推行了城鎮職工醫保、新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險制度（以下簡稱三大基本醫保），試圖從制度設計上，實現建立覆蓋全體城鄉居民的醫療基本保障體系的目標。然而我國的基本醫療保險制度從一開始設計就處于一種二元分割的狀態，三大基本醫療保險制度設計的差異性，醫療機構設置的不科學性，使整個醫療保障體系呈現出各自分立運行的態勢。這在很大程度上使業務工作量和管理成本增加，浪費了大量人力、物力和財力資源；這種制度使得不同醫保之間參保者享受的待遇具有一定的差距，嚴重損害了社會公平、影響了人力資源的流動，也不利于醫療保險制度的健康發展。因此，為了最大限度地實現社會公平，促進人力資源的合理流動，加大對三大基本醫療保險制度銜接問題的探討就勢在必行。

一、三大基本醫療保險制度銜接的可行性分析

目前從三大醫療保險的發展現狀來看，貴陽市三大醫療保險雖然在管理機制、參保率、保障水平等方面雖然還存在一定的差距，但差距不是很大，這在一定程度上為實現三大醫療保險銜接提供了可行性。

（一）政策可行性

隨著我國城鄉一體化的發展，整合三大基本醫療保險制度勢在必行。2009年，國務院出臺了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》以及《貴州省人民政府關于印發貴州省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（黔府發〔2012〕36號），要求整合基本醫療保險制度，強調三大醫保制度的有效銜接。2016年1月國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，就整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，提出了“六統一”的要求。貴陽市隨后也制定了《貴陽市城鄉居民基本醫療保險實施方案（試行）》，“明確將整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。”這一系列政策的出臺為實現三大醫保制度之間的相互銜接創造了有利條件，奠定了政策基礎。

（二）經濟可行性

近年來，隨著貴陽市總體經濟的不斷提高，城鄉居民的總體收入也不斷增長，“十二五期間，城鎮、農村居民人均可支配收入分別從16597元、5976元提升到27266元、11972元，城鄉居民收入比從2.78：1縮小到2.28：1。”從這些數據可以看出，雖然目前貴陽市城鄉居民的收入仍存在一定的差距，但是，農村居民的收入實際增長率明顯高于城鎮居民收入的實際增長率，城鄉之間的收入差距也在逐漸縮小。此外，貴陽市大力支持返鄉農民工就業，促使城鎮中的無業居民與農村居民就近就業，打工收入不斷增長，縮小不同群體之間的收入差距，使民生得到不斷改善。因此，三大醫療保險制度保障的對象之間在經濟承受能力方面的差距不大，這為三大醫療保險制度的銜接提供了一定經濟基礎。

（三）社會條件可行性

隨著貴陽市城鎮化進程的發展，城鄉一體化格局也不斷形成，經濟結構和人口結構發生了明顯變化，許多參保人員的身份在城鎮居民、城鎮職工和農村居民中變換，例如，戶口為農村戶口的在校大學生，在戶籍所在地參加了新型農村合作醫療保險，在學校又參加大學生醫療保險，這種身份的變化導致重復參保率的現象日益嚴重。“據人社部透露，我國需切實加快醫療保險城鄉統籌的步伐。據推算，我國重復參保的比例約占城鄉居民參保人數的10%左右。”重復參保率增加，保障待遇的不平等，使得人們對享有同等醫保待遇的呼聲不斷高漲，要求改善醫保公平性的呼聲也越來越強烈，在這樣一種社會需求中，從某種程度上加速了三大醫療保險制度銜接的必要性，也為三大醫療保險制度的銜接提供了社會條件。

（四）制度可行性

保障待遇設置差異不大，從住院待遇來看，雖然三大醫療保險制度在住院報銷比例方面有一定的差距，城鎮職工醫療保險的待遇明顯比新農合和城鎮居民醫療保險的待遇要高，但在待遇設置方面三者基本上具有相似性，三者都主要報銷住院統籌費用，且均根據醫院的不同等級設置不同的起付線和報銷比例。從制度設計的初衷來看，三項基本醫療保險制度的目的都是為了解決人民的基本醫療需要，分散疾病風險，最終達到互助共濟的目的，因此，三項基本醫療保險制度之間銜接在制度方面具有可行性。

（五）技術可行性

隨著“十二五規劃”成果的不斷顯現，貴陽市無論是在經濟還是在醫療保險制度方面都取得了顯著的成就，尤其是貴州在大數據發展上取得成果使得醫療保險異地就醫聯網結算和醫保關系轉移接續方面具備了較強的技術條件，有能力為三大醫療保險制度的銜接打造一個網絡平臺和管理機制。

二、三大醫療保險制度銜接的障礙性因素分析

“實際上，國務院此前就曾提過‘三保合一，早在2013年，國務院辦公廳還發文要求由中央編辦負責，在當年6月底，完成整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責。”三年過去了，三項制度并軌仍為實現，制度銜接必然遭遇了較多的障礙性因素。

（一）制度設計性缺陷，導致政策不統一

我國基本醫保制度的設計上延續了城鄉分離的二元結構，使得各統籌地區在籌資水平、待遇標準、報銷比例等方面都存在較大的差異性，其中三大基本醫保制度銜接最大的制度障礙就是籌資機制的問題。城鄉居民基本醫保的籌資水平比較接近，大概在400元左右，兩者比較容易統一；而城鎮職工醫保的籌資水平大約在2800左右，與前面兩者相差近7倍。在籌資水平較大的情況下，如果將三大保險基金統籌，待遇均等化，那么必然會影響城鎮職工的保障水平，進而引發較多的社會問題。

（二）醫保的分散管理，阻礙了制度的有效銜接

現行的醫療保險制度管理上實行的是屬地管理。在管理部門歸屬問題上，“城鎮職工、居民醫保由人力資源社會保障部門管理并組織實施，新農合由衛生部門管理并組織實施。”這將造成幾個方面的問題，首先，會浪費大量的行政資源和社會資源。由于管理部門不同，經辦機構不同，出于各個部門利益的需要采取不同的醫保運行模式，從而擠占了大量的行政資源和社會資源；其次，不利于三大醫保政策之間的相互協調以及醫保信息的共享管理，對于不同醫保對象之間身份的相互轉換也非常不利。

在統籌的層次問題上，新農合的統籌層次為縣級，城鎮職工和居民醫保的統籌層次均為市級，統籌層次的不同，也嚴重影響到三項制度之間的銜接。目前，無論是從貴陽市三大醫保制度的橫向管理還是縱向管理來看都缺乏有效的轉移銜接機制。從橫向管理上看，貴陽市各市縣級管理單位之間屬于平級，不存在合作關系。從縱向管理上看，三大醫療保險歸屬的管理部門不同，且其管理部門之間不存在合作與領導關系。在制度設計上，三大保險的參保對象各有要求，報銷比例和報銷目錄都不相同。因此，貴陽市沒有形成醫療保險的轉移銜接機制來保障三大醫療保險制度的有效銜接。

（三）基層醫保的經辦能力不足，制約了制度的有效銜接

基層醫保的經辦能力是保證醫保制度正常運作的重要力量。三大基本醫療保險制度整合后，醫保經辦機構管理人數將會劇增，參保登記、費用征繳、支付等等工作量也會大幅度的增加，管理服務的難度將會進一步加大。而現行的基層醫保經辦機構的工作人員較少，力量比較薄弱，而且專業人才缺乏；資金支持不足，難以吸引優秀人才。現有的經辦能力遠遠不能適應城鄉醫保統籌發展的進程。

（四）相關配套措施的缺乏，拖延了制度銜接的進程

三大基本醫保制度的整合并非可以單兵突進，而是需要多種改革聯動進行。

一是需要醫療服務、醫藥體制改革的緊密配合。“我國醫療資源約80%集中于城市，占全國一半以上的農村人口只占有醫療資源的20%，農村人口平均衛生資源占有率遠遠低于全國平均水平。”如果不改變這種醫療資源分布不合理的狀況，那么在三大醫保統籌后，農村人口會大量轉診城市，造成城市醫療資源緊張。同時，我們也要逐步完善現行的城市醫療服務，“通過公立醫院的改革來切斷醫藥之間的利益鏈條，實現管辦分離、醫藥分離并確保其公益性，同時扶持社會或民營醫療機構發展，使之在相互競爭中不斷提升服務質量。”

二是需要可持續性的財政支持。現行的三大醫保制度在醫保基金的收支平衡方面實行單獨核算，各自實現自身的收支平衡，而實行制度銜接后，意味著新農合和城鎮居民的籌資標準將會提高，城鎮職工的籌資水平。現行的醫療保險籌資機制下，“城鄉居民基本醫保的繳費中，70%—80%由財政補貼，20%左右由個人承擔。”籌資水平的提升也意味著財政配套比例的增加，必然要求加大公共財政的投入。

（五）立法滯后，缺乏制度銜接缺乏保障

國務院發布的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，使我國基本醫療保障制度架構從“3+1”變為“2+1”，朝著三保合一的目標邁出了堅實一步。但是國家對于三保合一尚未頒布相關的法律，各地方政府也未出臺相關的政策，沒有法律的保障，三保合一的過程將會困難重重。

三、小結

三大基本醫療保險制度的銜接是民心所向，有利于人力資源流動、有利于節約成本，有利于社會公平，有著銜接的必要性，而且目前很多地區的經濟社會條件也符合銜接的一些條件，只是在實施過程中還存在諸如制度設計、經辦機構能力不足、財政壓力較大等問題。為此，我們需要未雨綢繆，積極創造條件，迎接挑戰，克服三保合一中存在的問題，使醫療保險制度朝著可持續性、更加公平的方向發展。

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（作者單位：公衍勇，貴州民族大學管理學院；李倩，貴州省開陽縣新型農村合作醫療管理中心）