關于完善我國醫療責任保險制度的思考

易令正

摘 要：雖然我國醫療責任保險制度的建設取得了一定的成績，在有效化解醫療糾紛方面發揮了一定的作用，但是由于涉及的諸方各自利益不同、考慮角度不同等因素的制約，該制度在我國的推行中并不盡如人意。通過借鑒其他國家的經驗，分析了這一制度在我國實際實行的困境和原因，提出了一個符合國情的醫療責任保險模式架構。

關鍵詞：醫療責任；保險制度；模式架構

中圖分類號：D922.28 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）20-0179-03

一、 醫療責任保險制度概述

（一） 定義

所謂“醫療責任保險”（ Medical Liability Insurance），屬于職業責任保險中的一類，目前學術理論層面尚未有統一的界定，當前普遍采用的定義是：投保醫療機構和醫務人員在保險期限或追溯期及承保區域范圍內，因發生醫療事故、醫療差錯，直接導致患者人身傷害或財產損失，依法應由醫療機構或醫務人員承擔的經濟賠償，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。具體地說，醫療責任保險是指按照權利義務對等的原則，由保險公司向醫療機構或醫務人員收取一定的保險費，同時承擔對醫療機構或醫務人員因過失發生醫療事故造成的依法應由醫院及醫務人員（即被保險人）承擔的經濟賠償責任。

（二） 特征

由于醫療侵權事故的特殊性，醫療責任保險相對于其他責任險有如下特征。

1.潛在風險的不確定性

醫療活動本身就是一項非常復雜的、探索性的科技活動，存在著明顯的局限性，因此，醫療活動的本質特征就是潛在風險的不確定性。由于醫學科學的復雜性和局限性，人類對許多疾病的診斷和治療尚缺乏認識和研究，這就決定了醫療服務行為存在許多潛在的不確定性因素。一方面是醫院在對患者的診療護理過程中會遇到很多不可預見的不確定性因素，如個體疾病風險的不確定性、治療效果的不確定性；另一方面，患者到醫院就醫也會遇到很多不確定性問題，如醫生行為的不確定性、醫療費用的不確定性等，而每一個不確定性因素都有可能成為一種醫療糾紛風險的成因。

2.補償的相對完備性

所謂完美補償（Perfect Indemnity），意思是說被保險人的財務狀況在發生保險事故的前后完全一樣，這就是完美補償的含義。我國《保險法》第65條規定，“保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險金”。就是說，在很多情況下，醫療責任保險的保險人可以代替被保險人直接向受到損害的第三者進行賠償，所以說可以達到相對完備的補償。之所以說相對完備，是因為這種補償還要受到賠償限額、責任范圍以及免賠額的制約。

3.權益轉讓的特殊性

保險的補償原則使保險人的代位求償成為必須，并在法律規定中予以明確。對于醫療責任保險來說，由于發生保險事故之后可能會與受侵害人達成高于合理賠償額度的賠償協議，從而使保險人支付更多的賠款。為了避免這種情況，醫責險的保險人應該在正式賠付前獲得對保險事故賠償的處理權，即在代位求償權獲得前先獲得在一定范圍內對第三方索賠的處理權，并要求被保險人不能自行承諾第三方的索賠請求，以最終保護自己的利益。

4.保險費與賠償限額之間的非線性關系

保險的發展離不開概率統計學這一數學基礎，大數法則的應用使保險公司能夠厘定合理的保險費率。醫療責任險在我國開展的時間不長，沒有相應的數據積累，目前的數據尚不能滿足精算需求。各地現行的醫療責任保險方案對于醫療責任保險基本保費大多只單純考慮了各醫療機構床位數多少的差異，對于醫務人員年度保費只區分了醫療機構等級和臨床手術科室醫生、臨床非手術科室醫生、其他衛技人員，而未將專科差異作為保費厘定的依據。但是，不同專科恰恰是風險劃分的重要因素。例如，床位數相同的?？漆t院和綜合醫院，面臨的風險顯然不同；同為臨床手術科室醫生，皮膚科與腦外科風險差異也很大。所以，現行的醫療責任保險方案在確定保險費時考慮的是某賠償限額下的全部損失占全部損失總和的比例和事故發生的概率，最后的結果是某特定限額內的損失期望值（即風險保險費）與限額的大小成正方向比例，但不是線性比例。

二、 國外醫療責任保險制度的基本模式

在國外，醫療責任保險誕生于20世紀20年代，于20世紀中葉達到繁榮階段，70年代時初步建成了較為完善的醫療責任保險體系。但由于各國（地區）的經濟、法制等制度的不同，因而在醫療體制、保障體制和保險法律等方面存在差異，醫療責任保險也呈現不同的特點。就其發展模式而言，大抵可劃分為以下3類。

（一）商業經營型

該模式是以美國（US）為代表。在美國，所有醫療機構和醫務人員參加醫療責任保險是其執業的前提，因此醫責險在美國自然而然的是由醫院和醫務人員共同承擔這一險種的保費支出。這種商業經營模式下的醫責險基于市場化的大背景，不僅可以為每一位醫療從業人員制定具有相當大彈性的保險保障計劃，且對于醫院及其雇員的負擔相對也較輕，而且在這種市場化的環境下，還會有美國監督官協會（NAIC）的保駕護航，基于公平、合理、透明的原則守護醫患雙方的合法權益與合理訴求。近20年來，由于美國醫療賠償糾紛相關訴訟案件上升，導致一些保險機構縮減醫責險規模，隨之又產生了互助互保的商業醫療責任保險公司，進一步完善了美國的醫療責任保險體系。

（二）互助保險型

該模式以英國（UK）為代表，這種互助模式的經營形式有別于美國的商業化經營模式。在英國，所有的醫療從業人員均必須遵章納入到由臨床醫師以及諸如護工、心理咨詢師、康復治療師等醫療輔助從業人員構成的英國醫師協會（British Medical Association），而當一旦會員陷入到醫療糾紛事件中，則由該協會會同國民醫療服務訴訟委員會（NHSLA）以及醫師維權聯合會（Medical Defence Union）三方共同負責醫療事故的損失賠償，第一時間介入到醫療事故的事務中，提供職業的法律顧問團隊和客觀的指導意見，以三方之合力互助減輕賠償責任，盡可能使醫患雙方早日達成調解，避免對簿公堂。

（三）財政保障型

該模式以新西蘭（NZL）為代表。從1974年開始，新西蘭開始實施以社會保障制度為基礎的廣泛的補償制度，其中囊括了一套完整的醫責險體系。具體地說，是政府通過財政稅收從中直接撥款，由這部分稅收收入成立專項基金進行統一收付、分級管理，并由國有的事故賠償公司（ACC）營運。這種模式充滿了濃厚的官方色彩。目前，澳大利亞以及挪威、瑞典等部分北歐高福利國家也采用該種模式。

三、 我國醫療責任保險制度的現狀及完善建議

（一）我國目前醫療責任保險制度實施的困境和原因分析

1.患者依法維權意識與醫院保險意識雙重缺失——從社會觀念角度入手

隨著我國醫療技術水平的不斷提高，公眾的健康水平有了很大程度的改善，但醫患糾紛也呈逐年上升趨勢。而醫患糾紛一旦形成，患方往往情緒過激，其親屬多采用堵大門、擺花圈、扯橫幅等方式大鬧醫院，并與醫護人員發生吵鬧糾纏。因為患方畢竟在治療的過程中出現了不理想的結果，發生了問題，甚至造成了死亡，受到人們同情，一“鬧”而容易形成“死有理”的局面。事實上，越來越多的醫療糾紛最終走上“鬧”的途經，扭曲了醫患雙方的心態，影響了和諧醫患關系的構建，已經成為醫院乃至全社會十分棘手的難題之一。

保險是一種特殊的經濟補償制度，功能在于分散危險、消化損失。但是，我國是一個有著濃厚封建傳統的國家，小農意識在人們的意識中根深蒂固，人們的思維中都難免有“僥幸心理”，總覺得倒霉的事情不會發生在自己身上，沒有在社會上形成廣泛的風險意識和保險理念。

雖然醫療機構普遍面臨醫療糾紛賠償風險，但對于擁有上千張床位和眾多醫務人員的醫療機構而言，總認為其自身足以承擔風險后果，若去交一筆保險費，豈不是花了“冤枉錢”。事實上，對醫療風險的不重視，一定程度上也反映出我國社會整體保險意識的淡薄和市場經濟觀念的缺乏，以市場來分散風險、通過保險機制來解憂的意識并未深入人心。

2.成本與效益的不相平衡——從經濟學角度入手

對醫療機構來說，其面臨兩種選擇，即投保醫責險或是不投保醫責險。如果選擇投保醫責險，醫療機構需要付出一定的保險費，從而將可能發生的醫療損害行為所致的全部賠償費用轉嫁給保險公司，從而解決對于醫療機構來說可能無法估計的醫療風險。而在實際運作中，因為我國的醫療責任投保范圍過窄，規定了許多除外責任，保險公司僅對經鑒定為醫療事故的糾紛案件按一定的比例支付賠償，其余賠償全部由醫院自負，導致最終保險公司不需承擔太多的責任。僅從經濟賠償風險分擔這個層次來說，醫療責任保險的損害賠償難以滿足醫療機構對醫療損害的賠償要求。就一些大型醫療機構來說，每年用于支付醫療損害賠償的費用與購買醫療責任保險的費用幾乎差不多，有時甚至購買醫療責任保險的費用可能更大或更高。這樣，一經權衡，年度糾紛賠款未見降低，反而額外支付了巨額的保費，成本和效益顯然失衡，這使醫療機構認為投保醫療責任保險與否對其幾乎沒有什么意義。

3. 醫療責任險經營中存在制度風險——從法律角度入手

醫療責任保險承擔的是被保險人依法應承擔的損害賠償責任，而尚未完善的法律法規則成為了制約醫療責任保險發展的重要因素之一。目前，理論和司法實踐中對醫療糾紛案件的法律適用存在分歧：其一，雖然《侵權責任法》第54條至第64條全面規定了醫療損害責任，但目前對于醫療機構存在一定過錯但尚未構成醫療事故的事件，醫療機構是否還要承擔賠償責任等問題，社會各界的認識不同，缺乏統一的尺度，不同地區的法院在具體的法律適用中也存在差異，導致同類案件的裁判標準不一致。其二，在賠償標準方面，《侵權責任法》雖然已對醫療損害做出單章規定，但并沒有規定賠償的標準。鑒于醫療損害的特殊性，如何能既保護患者的合法權益也有利于保證醫療科技的發展和調動醫師探索醫學的積極性，建立公正合理的賠償制度體系是解決問題的關鍵。其三，對于醫療事故的鑒定，在實踐中存在著醫學會鑒定和司法鑒定“雙軌制”的鑒定模式，不同鑒定機關所做鑒定結果往往并不一致，而《侵權責任法》對此并沒有明確的規定，因此，有的地方將醫學會的鑒定結論作為裁決的唯一依據，而有的則采納司法鑒定結果，這無疑增加了醫療責任認定的不確定性。醫療責任及其賠償范圍的不確定性使保險公司承擔的風險增大。因為在醫療責任保險經營中“責任的認定”對其穩定、健康發展至關重要，責任性質認定不清則會導致應承擔的責任放大或縮減，既不利于保險公司經營穩定，同時也不利于保障被保險人利益，影響投保人的積極性。由于面臨經營中存在的制度風險，各保險公司在醫療責任的經營上采取審慎保守的發展策略，從而影響了醫療責任保險的推廣和迅速發展。

（二）完善我國責任保險制度的建議

醫責險模式主要包括組織模式和實施模式。其中，組織模式分為商業保險、互助保險和社會保險3種；實施模式分為強制和自愿兩種。筆者認為，由于我國醫療機構帶有一定的公益性和福利性特點，借鑒國外和我國近幾年來在建立醫療風險承擔機制方面的經驗和教訓，我國醫責險宜采用商業保險的組織模式和強制責任保險與任意責任保險相結合的制度模式，對不同的地區和不同規模的醫院實行“區別對待”，實行“雙軌制”；同時，根據保險模式的不同，決定其承保機構的設置和承保范圍的劃定。

1.對抗風險能力較弱的中小醫療機構適用強制責任保險的模式

中小醫院往往糾紛事故多、累積賠償數額高、抵抗風險能力差，有可能一次損害賠償就造成醫院財務危機，導致醫院無法正常營運。對這類醫療機構的承保機構，建議采取專門的醫責險保險機構，由國家財政予以支持。因為一般的商業承保機構出于自身的利益考慮，不愿意去冒這種風險，而國家對這類醫療機構的支持亦是執行它的社會調控職能的實踐，強制性醫責險主要是為這類醫療機構提供保障。

2.對風險特殊的?？漆t療機構適用強制責任保險為主、任意責任保險為輔的模式

對專科醫院來說，如婦產科醫院、精神病醫院等，合并全身疾病的危急重病的患者極少，其特點是工作繁雜、瞬息萬變、戰線冗長、疲勞作戰。而患者及其家屬期望值高，對醫療風險的估計不足。其醫療糾紛的特點是形式多樣、突然發生、后果嚴重、難以接受、熱點事件、高度關注。所以，對風險特殊的專科醫療機構可以考慮采取適用強制責任保險為主、任意責任保險為輔的模式，即保險公司并不對測出的最高限額承保，而只是承保其中一定比例數額，剩下的比例由醫院自己決定是否投保。

3.對醫療糾紛支出相對固定、抗風險能力強的大型醫療機構適用任意責任保險模式

醫療行業業務量集中在大型醫院，風險集中的?？圃诖笮歪t院，醫療糾紛及索賠也集中在大型醫院?？紤]到這些大型醫院的專業技術精深、設備比較先進，具備一定的安全系數，資金又比較雄厚，在很大程度上可以自己獨立承擔責任，建議采取任意責任保險的模式，由醫院自行決定是否投保。因為這類醫療機構一般醫療糾紛支出相對固定，即使發生了醫療糾紛事故，考慮到醫院資金比較雄厚，醫院也可以自己負擔，其購買醫責險不是為了得到賠償，而是轉移糾紛處理，即所謂“花錢買服務”。對這類醫療機構的承保機構，建議由普通的商業財產保險公司來承保，因為這對保險公司不會造成太大的經濟負擔，也可以使國家拿出有限的資金集中對抗風險能力較弱的中小醫療機構進行救濟。

結語

綜上所述，為完善我國醫療風險的社會分擔機制，維護醫患雙方的合法權益，充分發揮醫療責任保險的功能，基于我國基本國情，借鑒國外相關經驗，建議采用與我國醫療機構管理模式相適合的制度模式，對不同的地區和不同規模的醫院實行“區別對待”，以便靈活地調整我國醫療責任保險的發展。

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