急性Debakey Ⅰ型主動脈夾層術后出現肺部感染原因及護理

許芬

【摘要】目的：分析急性Debakey Ⅰ型主動脈夾層患者術后肺部感染的危險因素及護理對策。方法：回顧性分析本院2014年1月-2015年12月158例Debakey Ⅰ型主動脈夾層患者術后資料，分析患者發生肺部感染的危險因素，通過針對性改良護理措施，降低肺部感染的發生率及感染后死亡率。結果：施行針對性護理策略后，患者術后肺部感染率明顯降低，術后ICU監護時間與感染后死亡率均明顯減少。結論：急性Debakey Ⅰ型主動脈夾層患術后肺部感染的原因與吸煙、術前肺部感染，胸腔積液、術中體外循環時間太長、中大量輸血，術后呼吸機相關感染有關。實施針對性的護理措施，可以有效以降低術后肺部感染發生率，降低死亡率。

【關鍵詞】Debakey Ⅰ型主動脈夾層術；肺部感染；護理

中圖分類號：R47 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2016）05（A）-0000-00

主動脈夾層是由于不同的病因如馬凡氏綜合征、動脈粥樣硬化、高血壓等引起的主動脈壁內膜破損，血流從內膜破損處進入主動脈管壁內膜和外膜之間，將主動脈管壁的內膜和和外膜撕裂形成假血管腔，并且在假腔內形成血流，使得主動脈管壁僅僅依靠外膜抵抗血流張力，是心血管外科最常見和最危險的疾病。病變累及升主動脈、主動脈弓和降主動脈的為DeBakeyⅠ型主動脈夾層[1]。僅僅累及升主動脈的為DeBakey Ⅱ型主動脈夾層；而單純累及降主動脈的為DeBakeysⅢ型主動脈夾層。DeBakeyⅠ型主動脈夾層由于累及范圍廣，血管病變更復雜，自然病程內死亡率在95%以上，必須急診手術，及時行手術治療是挽救患者生命的唯一有效方法[2]。近年來采用孫氏手術行四分支人工血管及象鼻支架置換是治療DeBakeyⅠ型主動脈夾層首選術式，但由于手術操作復雜、體外循環時間長、深低溫停循環（Deep Hypothermia Circulatory Arrest，DHCA）、術后并發癥發生率及術后病死率仍高達20%左右[3]。而首要的死亡原因為肺部感染。2014年1月至2016年12月，中南大學湘雅二醫院心血管外科施行了158例急性重癥DeBakeyⅠ型主動脈夾層手術，本文就針對該部分病人術后肺部感染的臨床資料進行分析，總結本科室所采取的針對性護理措施，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組158例，其中男109例、女49例；年齡24-68歲；既往有高血壓病史105例，馬凡氏綜合征病史39例；術前存在肺部感染8例、低氧血癥22例、腎功能受損生31例。納入標準[4]：發病時間不超過7d，均有持續性胸背部疼痛表現；并經心臟彩超、全主動脈CTA明確診斷為型急性DeBakeyⅠ型主動脈夾層動脈瘤，擬行手術為孫氏手術（升主動脈近端術式分別為：bentall術，wheat術，主動脈竇部成形+升主動脈置換，升主動脈置換），均為第一次手術，術中死亡病例不納入資料。將2015年2月以前未施行針對性護理措施的77例設為對照組，2015年2月采取針對性護理策略以后收治的81設為觀察組。兩組患者在年齡、性別、發病時間、原發病以及手術方式等一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。術后連續痰培養陽性和胸部X片顯示感染灶作為感染指標。

1.2手術方式

本組158例患者先行主動脈弓探查后施行全主動脈弓替換加降主動脈象鼻支架植入術，同期行帶瓣血管主動脈根部替換術（Benta1l術）32例，同期行主動脈瓣膜替換術11例，行主動脈竇部成型術38例。手術均在全麻、深低溫停循環、動脈插管選擇性腦灌注下完成。

1.3肺部感染危險因素分析及針對性的護理策略

1.3.1危險因素分析

①吸煙史：本組158例患者有122例有長期吸煙史，由于DeBakeyⅠ型主動脈夾層為急診手術，因此基本上都達不到術前戒煙標準，因此只能在醫護方面著手。②術前肺部感染：此類患者為DeBakeyⅠ型主動脈夾層合并癥，由于急診手術，無法保證在控制感染的前提下進行手術，本組術前肺部感染的12例患者術后肺部感染都有明顯加重。③術前心功能差，胸腔積液等：患者術前心功能較差能夠引起肺淤血水腫，胸腔積液導致壓迫下肺不張。都能夠損害肺功能，同時影響支氣管纖毛的防護能力，容易在術后并發肺部感染。④呼吸機相關性肺炎（VAP）：很多患者術后初期并沒有肺部感染，痰培養均為陰性，血象，C反映蛋白，降鈣素原等指標也并不高。隨著患者氣管插管時間的延長，痰培養陽性率逐漸升高，感染指標也隨之上升。本組氣管插管超過7天的患者，痰培養陽性率超過95%。同時，肺部感染與氣管插管互為危險因素，容易形成惡性循環。這也是術后肺部感染的首要原因。⑤其它：年齡，手術因素，術中輸血等[5]。這些因素非護理干預可改善，但應引起重視，加強肺部感染防護。

1.3.2針對性的護理策略

心血管外科護理部在針對DeBakeyⅠ型主動脈夾層術后肺部感染的相關危險因素進行分析討論后，提出了針對性的護理措施，尤其針對是呼吸機相關性肺炎和院內肺部感染進行了系統性的細節管理。具體措施如下：

①嚴格執行手衛生，防止交叉感染：交叉感染主要是醫源性感染引起，因此在接觸病人前后都需要嚴格洗手，避免從感染源將病菌帶給易感者。同時進行分區管理，將已感染的患者獨立監護，一方面可以重點監護感染病人，同時減少交叉感染的幾率。

②體位護理：若患者無相關禁忌癥，予以床頭抬高30-45度，可以減少墜積性肺炎的發生率。尤其是對于本身無其他感染因素而需長期臥床者，比如術后并發截癱的患者，在患者恢復活動前要特別注意避免墜積性肺炎的發生。

③加強口腔護理：術前予以替硝唑含漱液漱口2-3次。術后每日生理鹽水或者0.2%氯己定進行口腔護理。

④人工氣道護理：通過加強培訓使所有護士熟練掌握正確的吸痰方法；同時根據患者呼吸音等體征適時按需吸痰。

根據患者身體情況予以機械胸部震動排痰及拍背聯合聲門下分泌物間歇或持續引流可有效防治肺不張及墜積性肺炎。

定時監測氣囊壓：氣囊壓力維持在25-30cm H2O為宜。

氣道濕化：采用熱濕交換器或含加熱導絲的濕化裝置進行濕化。熱濕交換器每5-7天更換，當熱濕交換器受污染或氣道阻力明顯增加時及時更換。

按照標準預防及時傾倒冷凝水，盛放容器每天使用含氯消毒液500mg/L消毒。

濕化液使用無菌蒸餾水，每天更換。

呼吸機螺紋管每周更換一次，有明顯分泌物時及時更換。

⑤早期實施場內營養可避免腸道菌群紊亂，避免腸道菌群轉移引起的二次感染。予以場內營養的患者需每4-6h回抽胃內容物，避免因胃儲留引起誤吸或者反流。

⑥呼吸機表面及管路按消毒管理規范進行嚴格消毒。

1.4統計學方法

所有數據均采用均數±標準差進行統計，采用student t檢驗進行比較，P<0.05表示具有統計學差異。非正態分布數據加用中位數M進行統計。

2結果

在嚴格執行針對性防治肺部感染的措施后，觀察組術后肺部感染率明顯降低，術后監護時間和住院天數明顯減少。

3討論

DeBakeyⅠ型主動脈夾層平均發病年齡較大，多有吸煙史，且施行的手術較大，時間長，且需要深低溫停循環等危險措施。因此術后肺部感染率遠高于其他心血管疾病。由于病情緊急，因此術前肺部準備無法像擇期手術一樣進行充分戒煙，由于嚴格靜臥也難以進行有效的呼吸鍛煉和咳嗽訓練。因此術前肺部感染的防護僅限于一般的口腔護理。而術后由于蘇醒較慢，血流動力學不穩定等多種因素，也使得患者氣管插管時間明顯較長[6]。因此很容易導致呼吸機相關性肺炎，這也是D國內eBakeyⅠ型主動脈夾層術后肺部感染的首要原因。因此我們護理部在針對DeBakeyⅠ型主動脈夾層術后肺部感染的因素進行分析研討后，排除掉吸煙史，年齡，術前合并感染等不可改變的因素后，針對性的對術后交叉感染，呼吸機相關性感染制訂了針對性的護理措施。有效的降低了術后肺部感染以及繼發多器官功能衰竭的發生率。患者術后住院天數及死亡率均明顯降低。對DeBakeyⅠ型主動脈夾層治療起到良好的輔助效果。

參考文獻

[1] 龔雪鵬，宦怡，孫立軍，等. 主動脈夾層螺旋CT血管造影及與其他影像診斷的比較[J]. 實用放射學雜志， 2002（06）： 503-506.

[2] 張宇輝，楊志敏，劉杰，等. 主動脈夾層和主動脈瘤與高血漿同型半胱氨酸[J]. 高血壓雜志， 2005（05）： 266-269.

[3] 吳垠. 121例主動脈夾層單中心回顧性臨床分析及隨訪[D]. 中南大學，2014.

[4] Kim J B，Chung C H，Moon D H，et al. Total arch repair versus hemiarch repair in the management of acute DeBakey type I aortic dissection[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2011， 40（4）： 881-887.

[5] 夏瑜，何仁良，劉志芳. 11例DeBakey-Ⅰ型主動脈夾層術后并發癥原因及其防治分析[J]. 浙江實用醫學， 2011（02）： 106-107.

[6] Edvinsson M，Thelin S，Hjelm E，et al. Persistent Chlamydophila pneumoniae infection in thoracic aortic aneurysm and aortic dissection？[J]. Ups J Med Sci， 2010， 115（3）： 181-186.