認(rèn)知行為治療：另一種行之有效的選擇

郭志華

讓我們想象一下，一個(gè)人感覺(jué)有段時(shí)間精神不太好，去看醫(yī)生。醫(yī)生說(shuō)：“你現(xiàn)在需要服用一些藥物。”他同意了。然后醫(yī)生回應(yīng)說(shuō)：“這個(gè)藥很有效，但會(huì)有一些副反應(yīng)，可能會(huì)增加體重，可能會(huì)感到頭暈，也可能會(huì)出現(xiàn)像帕金森一樣手抖的現(xiàn)象。”他瞥了一眼桌子上的處方，醫(yī)生還沒(méi)有說(shuō)完：“有些人會(huì)出現(xiàn)性功能障礙的問(wèn)題，還有糖尿病和心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。”

這個(gè)場(chǎng)景似乎離我們很遙遠(yuǎn)，但實(shí)際上卻正是精神分裂癥病人不得不面對(duì)的問(wèn)題。19世紀(jì)50年代，法國(guó)的幾名醫(yī)生發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)新合成的一種化學(xué)藥品氯丙嗪具有強(qiáng)大的效果，隨后被皮埃爾嘗試應(yīng)用于他的一些精神分裂癥病人身上，取得了巨大的成功。之后不斷有新的藥物被開(kāi)發(fā)出來(lái)，精神疾病的治療正式進(jìn)入了生物治療時(shí)代。

毫無(wú)疑問(wèn)，這些藥物具有很好的作用，能夠減輕妄想和幻覺(jué)，如果堅(jiān)持服用可降低復(fù)發(fā)率和住院率。但藥物治療也帶來(lái)一系列問(wèn)題，比如自行停藥的情況較多，因?yàn)椴∪瞬唤邮茏约旱募膊。桓饕脑蚴撬幬锔狈磻?yīng)，病人可能認(rèn)為藥物的副反應(yīng)比癥狀更糟糕，還有一些病人的藥物效果不明顯。在這種背景下，心理治療可以成為一種新的選擇，是生物療法的重要補(bǔ)充。

認(rèn)知行為治療是其中一種最有效的“談話療法”，采用糾正認(rèn)知和改變行為的方法來(lái)處理精神分裂癥病人的幻覺(jué)、妄想、陰性癥狀（被動(dòng)、懶散等）和焦慮抑郁情緒。這種療法目前已經(jīng)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的心理衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中得到推廣和應(yīng)用，比如在英國(guó)的臨床治療優(yōu)化指南中，推薦對(duì)早期或者具有持續(xù)幻覺(jué)妄想癥狀的病人采取認(rèn)知行為治療。北京安定醫(yī)院李占江教授帶領(lǐng)的認(rèn)知行為治療研究團(tuán)隊(duì)與英國(guó)專家合作在這一領(lǐng)域進(jìn)行了近10年的研究，證實(shí)該療法能夠改善中國(guó)精神分裂癥病人的精神癥狀、社會(huì)功能和生活滿意度，研究成果發(fā)表于英國(guó)的《心理醫(yī)學(xué)》和《英國(guó)精神病學(xué)雜志》中。只要病人愿意求助，即便沒(méi)有自知力，也可從中獲益。

這種“談話療法”到底如何進(jìn)行呢？

建立治療關(guān)系

通過(guò)與病人之間建立一種互相尊重的關(guān)系，向其灌注希望和幫助其理解自己的奇怪體驗(yàn)。比如，醫(yī)生可能跟病人說(shuō)“許多人在一生當(dāng)中的某個(gè)階段都可能會(huì)有精神癥狀或其他類似的問(wèn)題”，“隨著近年治療的進(jìn)展，大部分精神分裂癥病人都有良好的結(jié)局”，“約翰·納什，諾貝爾獎(jiǎng)獲得者，《美麗心靈》小說(shuō)和電影中的主人公，就是一名精神分裂癥病人”。當(dāng)然，不少病人有強(qiáng)烈的病恥感，對(duì)此醫(yī)生經(jīng)常舉的一個(gè)例子就是結(jié)核病。隨著時(shí)代的進(jìn)步，人們的認(rèn)識(shí)將會(huì)有很大的轉(zhuǎn)變。醫(yī)生會(huì)認(rèn)真地傾聽(tīng)病人想要從治療中收獲什么，跟病人友好地討論、協(xié)商共同目標(biāo)，比如，治療目標(biāo)是處理“聲音”帶來(lái)的壓力和不適感。

教育和正常化

醫(yī)生向病人介紹壓力的相關(guān)知識(shí)，針對(duì)不同因素采取相應(yīng)的方法幫助病人減壓。所謂正常化，并非是要縮小或者不承認(rèn)病人的問(wèn)題，而是強(qiáng)調(diào)這個(gè)問(wèn)題是普遍存在的。

處理妄想和幻聽(tīng)

針對(duì)妄想內(nèi)容可以采用尋找證據(jù)、考慮其他可能性或者行為實(shí)驗(yàn)的方法動(dòng)搖病人對(duì)于妄想的堅(jiān)信程度，從而減輕相應(yīng)的情緒反應(yīng)。

比如，病人聽(tīng)到身旁某人咳嗽一下，就會(huì)想到對(duì)方是對(duì)自己有意見(jiàn)，他認(rèn)為別人咳嗽沖他的可能性為100%，緊張害怕的程度主觀評(píng)分為9分（從無(wú)到最重評(píng)0～10分）。在醫(yī)生的耐心引導(dǎo)啟發(fā)下，尋找咳嗽原因的其他解釋，引導(dǎo)病人想到“嗓子不舒服”、“喝水太快被嗆著”這些導(dǎo)致咳嗽的常見(jiàn)原因，可能性各占10%，這樣，“針對(duì)他”的可能性就由100%降為80%，緊張情緒亦隨之減輕到6分。

再比如，病人認(rèn)為鄰居關(guān)門的時(shí)候故意把聲音弄得很大是在挑釁他，那么可以采用行為實(shí)驗(yàn)的方法，請(qǐng)病人尋找機(jī)會(huì)主動(dòng)跟鄰居打招呼，觀察鄰居的反應(yīng)（預(yù)測(cè)鄰居不愿理他）。后來(lái)病人報(bào)告說(shuō)，某日恰好遇到鄰居帶著小狗出去散步，他主動(dòng)夸小狗可愛(ài)，鄰居聽(tīng)到后很高興，與他聊了很長(zhǎng)時(shí)間，甚至還邀請(qǐng)他到家里做客。鄰居的反應(yīng)與病人原先的假設(shè)完全相反，這逐漸增加了他對(duì)周圍人的信任。

對(duì)于幻聽(tīng)，醫(yī)生通常請(qǐng)病人寫下“聲音日記”，讓病人從中發(fā)現(xiàn)聲音的誘發(fā)因素和波動(dòng)性，然后努力尋找相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，比如聽(tīng)音樂(lè)、集中注意力跟別人交談，甚至現(xiàn)在流行的正念練習(xí)。另外重要的一點(diǎn)是，重新理解“聲音”是如何產(chǎn)生的，降低病人的恐懼感。比如對(duì)于有創(chuàng)傷經(jīng)歷的病人，可以將其視為病人內(nèi)心深處的信念，而對(duì)于之前有嚴(yán)重失眠和隔離表現(xiàn)的病人，則可以將幻聽(tīng)視為“睡眠剝奪”或者“感覺(jué)剝奪”的后果。

處理陰性癥狀

利用日常行為活動(dòng)表，與病人一起討論每日的生活安排，評(píng)價(jià)每項(xiàng)活動(dòng)的愉快感和掌控感。將填寫活動(dòng)表作為每天的家庭作業(yè)，按照表中的計(jì)劃逐步增加有意義的活動(dòng)。值得注意的是，病人經(jīng)常認(rèn)為活動(dòng)表中的事情都是“小事”而“毫無(wú)意義”，不愿去做，這是一種非黑即白式的絕對(duì)化思維，需要向其說(shuō)明這些活動(dòng)也許不能實(shí)現(xiàn)他偉大的理想，卻可以幫他一步一步走向康復(fù)，而康復(fù)是實(shí)現(xiàn)更高目標(biāo)的前提。

預(yù)防復(fù)發(fā)

預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是提高服藥依從性和識(shí)別復(fù)發(fā)先兆。醫(yī)生與病人討論服藥的利與弊，指導(dǎo)病人應(yīng)對(duì)藥物副反應(yīng)的技巧，比如，心悸服用普萘洛爾，手抖服用苯海索，口干勤飲水，咀嚼口香糖，體重增加了就要控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)，便秘了就要適當(dāng)活動(dòng)，多吃蔬菜水果。

醫(yī)生還會(huì)指導(dǎo)病人識(shí)別精神疾病的復(fù)發(fā)先兆：“當(dāng)我們要感冒時(shí)，早先可能會(huì)有一些不舒服，比如嗓子有點(diǎn)發(fā)癢，身體有點(diǎn)疼痛或者感到?jīng)]有力氣。精神疾病在復(fù)發(fā)之前，也會(huì)有一些先兆癥狀，比如睡眠紊亂、食欲變化、敏感多疑、不愿與人交往、易激惹等。回憶一下，過(guò)去病情波動(dòng)的時(shí)候，有沒(méi)有類似的情況？”此外，醫(yī)生還會(huì)介紹應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)先兆的方法：“將抗精神病藥物增加1～2片，及時(shí)到醫(yī)院就診，適當(dāng)休息，減輕工作壓力。”

當(dāng)人們?nèi)コ燥垥r(shí)，如果餐廳只提供一種食物，顧客一定會(huì)不滿，同理，如果精神分裂癥的治療只有生物療法一種，病人也難以滿意。作為一種行之有效的心理療法，認(rèn)知行為治療為病人提供了另外一種選擇，極大地提高了病人以及家屬對(duì)于精神衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，對(duì)精神分裂癥的認(rèn)知行為治療在我國(guó)能夠得到進(jìn)一步的普及和推廣。