唐宏宇：“暗服”藥物的法律風險

拒絕服藥，這恐怕是精神病人治療中非常普遍，也是最令人頭痛的事情了。下面一位病人家屬的求助信，很有代表性。

“我今年62歲，我的兒子今年40歲，他患精神分裂癥10多年了，病情反反復復，先后多次住進精神病院。他的主要問題是不承認自己有病，每次病情好轉后不久就自行停藥，進而病情復發(fā)。我們心里著急，但他根本不聽我們的勸說。只要他吃藥，就一定能夠保持正常狀態(tài)，不必住院，可他就是不肯吃藥。曾經(jīng)有其他病人家屬告訴我，偷偷將藥物放在他的飯里，給他‘暗服。對此，我們一直猶豫不決，一方面，希望他能夠得到藥物治療，另一方面也怕被他發(fā)現(xiàn)了，徹底不和我們來往，甚至記恨我們。為此，我們矛盾重重。”

如何勸說病情嚴重又不承認有病（無自知力）的精神病人接受治療，一直是令醫(yī)生和家屬都感到棘手的問題。這不僅需要精神科醫(yī)生的溝通能力，也涉及倫理和法律的相關問題。

“暗服”藥物是精神疾病在家庭治療過程中的一種現(xiàn)象。很多精神障礙病人不承認有病，拒絕服藥，病情反復，一些家屬在無奈的情況下選擇將藥物偷偷藏進食物、飲料中，或騙病人說吃的是抗生素、維生素。過去，為了及時治療而不得不采取的“暗服”藥物的方式，在2013年5月實施《精神衛(wèi)生法》之后，可能變成了違背法律規(guī)定的行為。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，結合對倫理和法律的理解，提出幾點建議供讀者朋友們參考。

尊重病人的自我決定權

所謂“精神病人自己不能做主”的觀念，和“精神病人殺人不犯法”的觀點一樣，都是片面的。

任何成年人，在沒有獲得專業(yè)判斷之前，一概都是能夠自己做主的；任何違法的人，在沒有法律程序確認之前，一概都是有責任能力的。世界衛(wèi)生組織（WHO）對病人的“自我決定”給出的原則性建議有：推定病人能自己作出決定，除非其他情況證實他不能；不能因為病人對某一方面不能作決定，就認為他對其他事情也不能作決定；請病人發(fā)表意見并加以仔細考慮，并且尊重他在不同意之前所表達的任何意愿。也就是說，無論病人是否同意，都應首先征求他對治療的看法，只有當他的決定必定損害本人利益（健康權）時，才考慮由負有監(jiān)護職責的家屬代為決定，這意味著告不告訴是原則問題，如何告訴是技術問題。

病情穩(wěn)定后

不宜再“暗服”藥物

基于上述原則，應當首先讓病人對自己的疾病知情，并告知應當采取的醫(yī)學措施，同時請病人發(fā)表意見。如果從醫(yī)學的角度來預測，病人的自我決定明顯可能出現(xiàn)嚴重后果，而且這種后果和法律所規(guī)定的“非自愿治療”的條件是吻合的，那么，接下來的處理方法可以按照“非自愿治療”來對待。比如告知病人，患有精神分裂癥并需要及時服藥治療，如病人不同意診斷并且拒絕治療，而醫(yī)生從專業(yè)的角度判斷有理由認為不服藥則很可能出現(xiàn)“傷害自身或者危害他人安全的危險”時，則“暗服”藥物可等同于“非自愿治療”，并不違背法律。

但如果病人的病情在好轉之后仍然采取“暗服”藥物的方式，則違背了倫理準則，也違背了《精神衛(wèi)生法》的法律精神。任何在沒有告知診斷和藥物治療的必要性的前提下，采取“暗服”藥物方式都會面臨較大的法律風險。

勸說病人

接受治療的技巧

喪失自知力的精神病人不承認有病，并且很難就診斷問題進行溝通，這是精神病的共性特點。此時，溝通的重點并不是讓他們接受診斷，而是讓他們意識到目前令他們痛苦的狀況可以通過醫(yī)療措施得到改善。對此，筆者有下面幾點經(jīng)驗供參考：

1評估病人的自知力和知情同意能力

通過自知力的四個方面的評估，了解病人對疾病的認識程度，根據(jù)不同的程度來決定勸說接受治療的切入點。

如果病人不承認自己有精神病，但能夠意識到自己目前的狀況和以前正常時不一樣了，并且很痛苦，則勸說的出發(fā)點是認同病人對目前狀況的認知，肯定病人的痛苦感受，同時告知他們可以通過藥物治療來改善目前的狀況并減輕痛苦。再比如，具有妄想的病人不承認有精神病，但承認自己睡眠不好，或者心情煩惱，在這種情況下，可以先從改善睡眠或者舒解心情的角度，勸說其接受治療。

2講法律，講期待

對斷然否認有病也拒絕接受任何治療的病人，應明確告知不接受治療可能產(chǎn)生的后果，并用親切態(tài)度和舒緩語氣解釋《精神衛(wèi)生法》關于“非自愿治療”的有關規(guī)定，落腳點是希望病人始終能夠保持自己具有決定權的精神狀態(tài)，以自愿治療來防止出現(xiàn)“非自愿治療”的情況。

3“暗服”藥物需謹慎

經(jīng)過以上步驟后病人仍然拒絕治療，則屬于“沒有其他可替代方法”的情況，需要采取“非自愿”的方式。如果已經(jīng)有了傷害自身、傷害他人的“兩害”行為，則可采取“非自愿”住院治療的方式；如果尚沒有“兩害”行為或者家屬不愿意讓病人住院，但病人將來的發(fā)展趨勢很可能會出現(xiàn)“兩害”行為，則“暗服”藥物可以成為一種選擇。

最后，筆者必須強調，“暗服”藥物不是醫(yī)囑，在病歷上是不會有“建議暗服藥”的表述的。醫(yī)生按常規(guī)處方，并記錄告知過程和病人的態(tài)度。“暗服”藥物必須是在醫(yī)生已經(jīng)明確對病人告知病情、診斷、治療建議等之后，才能作為病人家屬代為病人決定而采取的不得已的臨時措施。既然是臨時措施，待病人的自知力有所恢復后，應立即經(jīng)過不斷的勸說、解釋，變成“明服”藥物。

唐宏宇：主任醫(yī)師，中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會會長，1999年起參與國家精神衛(wèi)生立法，2001年至今一直是國家衛(wèi)生技術資格考試精神病學專家委員會委員，是精神科專科培訓細則和標準的主要制定者，專業(yè)特長為精神疾病、法律倫理及婚育咨詢等。