唐宏宇：“暗服”藥物的法律風險

拒絕服藥，這恐怕是精神病人治療中非常普遍，也是最令人頭痛的事情了。下面一位病人家屬的求助信，很有代表性。

“我今年62歲，我的兒子今年40歲，他患精神分裂癥10多年了，病情反反復復，先后多次住進精神病院。他的主要問題是不承認自己有病，每次病情好轉后不久就自行停藥，進而病情復發。我們心里著急，但他根本不聽我們的勸說。只要他吃藥，就一定能夠保持正常狀態，不必住院，可他就是不肯吃藥。曾經有其他病人家屬告訴我，偷偷將藥物放在他的飯里，給他‘暗服。對此，我們一直猶豫不決，一方面，希望他能夠得到藥物治療，另一方面也怕被他發現了，徹底不和我們來往，甚至記恨我們。為此，我們矛盾重重。”

如何勸說病情嚴重又不承認有病（無自知力）的精神病人接受治療，一直是令醫生和家屬都感到棘手的問題。這不僅需要精神科醫生的溝通能力，也涉及倫理和法律的相關問題。

“暗服”藥物是精神疾病在家庭治療過程中的一種現象。很多精神障礙病人不承認有病，拒絕服藥，病情反復，一些家屬在無奈的情況下選擇將藥物偷偷藏進食物、飲料中，或騙病人說吃的是抗生素、維生素。過去，為了及時治療而不得不采取的“暗服”藥物的方式，在2013年5月實施《精神衛生法》之后，可能變成了違背法律規定的行為。筆者根據臨床經驗，結合對倫理和法律的理解，提出幾點建議供讀者朋友們參考。

尊重病人的自我決定權

所謂“精神病人自己不能做主”的觀念，和“精神病人殺人不犯法”的觀點一樣，都是片面的。

任何成年人，在沒有獲得專業判斷之前，一概都是能夠自己做主的；任何違法的人，在沒有法律程序確認之前，一概都是有責任能力的。世界衛生組織（WHO）對病人的“自我決定”給出的原則性建議有：推定病人能自己作出決定，除非其他情況證實他不能；不能因為病人對某一方面不能作決定，就認為他對其他事情也不能作決定；請病人發表意見并加以仔細考慮，并且尊重他在不同意之前所表達的任何意愿。也就是說，無論病人是否同意，都應首先征求他對治療的看法，只有當他的決定必定損害本人利益（健康權）時，才考慮由負有監護職責的家屬代為決定，這意味著告不告訴是原則問題，如何告訴是技術問題。

病情穩定后

不宜再“暗服”藥物

基于上述原則，應當首先讓病人對自己的疾病知情，并告知應當采取的醫學措施，同時請病人發表意見。如果從醫學的角度來預測，病人的自我決定明顯可能出現嚴重后果，而且這種后果和法律所規定的“非自愿治療”的條件是吻合的，那么，接下來的處理方法可以按照“非自愿治療”來對待。比如告知病人，患有精神分裂癥并需要及時服藥治療，如病人不同意診斷并且拒絕治療，而醫生從專業的角度判斷有理由認為不服藥則很可能出現“傷害自身或者危害他人安全的危險”時，則“暗服”藥物可等同于“非自愿治療”，并不違背法律。

但如果病人的病情在好轉之后仍然采取“暗服”藥物的方式，則違背了倫理準則，也違背了《精神衛生法》的法律精神。任何在沒有告知診斷和藥物治療的必要性的前提下，采取“暗服”藥物方式都會面臨較大的法律風險。

勸說病人

接受治療的技巧

喪失自知力的精神病人不承認有病，并且很難就診斷問題進行溝通，這是精神病的共性特點。此時，溝通的重點并不是讓他們接受診斷，而是讓他們意識到目前令他們痛苦的狀況可以通過醫療措施得到改善。對此，筆者有下面幾點經驗供參考：

1評估病人的自知力和知情同意能力

通過自知力的四個方面的評估，了解病人對疾病的認識程度，根據不同的程度來決定勸說接受治療的切入點。

如果病人不承認自己有精神病，但能夠意識到自己目前的狀況和以前正常時不一樣了，并且很痛苦，則勸說的出發點是認同病人對目前狀況的認知，肯定病人的痛苦感受，同時告知他們可以通過藥物治療來改善目前的狀況并減輕痛苦。再比如，具有妄想的病人不承認有精神病，但承認自己睡眠不好，或者心情煩惱，在這種情況下，可以先從改善睡眠或者舒解心情的角度，勸說其接受治療。

2講法律，講期待

對斷然否認有病也拒絕接受任何治療的病人，應明確告知不接受治療可能產生的后果，并用親切態度和舒緩語氣解釋《精神衛生法》關于“非自愿治療”的有關規定，落腳點是希望病人始終能夠保持自己具有決定權的精神狀態，以自愿治療來防止出現“非自愿治療”的情況。

3“暗服”藥物需謹慎

經過以上步驟后病人仍然拒絕治療，則屬于“沒有其他可替代方法”的情況，需要采取“非自愿”的方式。如果已經有了傷害自身、傷害他人的“兩害”行為，則可采取“非自愿”住院治療的方式；如果尚沒有“兩害”行為或者家屬不愿意讓病人住院，但病人將來的發展趨勢很可能會出現“兩害”行為，則“暗服”藥物可以成為一種選擇。

最后，筆者必須強調，“暗服”藥物不是醫囑，在病歷上是不會有“建議暗服藥”的表述的。醫生按常規處方，并記錄告知過程和病人的態度。“暗服”藥物必須是在醫生已經明確對病人告知病情、診斷、治療建議等之后，才能作為病人家屬代為病人決定而采取的不得已的臨時措施。既然是臨時措施，待病人的自知力有所恢復后，應立即經過不斷的勸說、解釋，變成“明服”藥物。

唐宏宇：主任醫師，中國醫師協會精神科醫師分會會長，1999年起參與國家精神衛生立法，2001年至今一直是國家衛生技術資格考試精神病學專家委員會委員，是精神科專科培訓細則和標準的主要制定者，專業特長為精神疾病、法律倫理及婚育咨詢等。