腔鏡甲狀腺部分切除術對患者機體炎性及免疫指標的影響

董效東，侯占富，王立坤，武雪亮

(1. 河北省宣化縣中醫院，河北 宣化 075000；2. 河北北方學院附屬第一醫院，河北 張家口 075000)

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腔鏡甲狀腺部分切除術對患者機體炎性及免疫指標的影響

董效東1，侯占富1，王立坤2，武雪亮2

(1. 河北省宣化縣中醫院，河北 宣化 075000；2. 河北北方學院附屬第一醫院，河北 張家口 075000)

[摘要]目的觀察腔鏡甲狀腺部分切除術對圍手術期患者機體炎性反應及免疫功能的影響。方法選取行腔鏡甲狀腺部分切除術患者30例作為觀察組，同期行開放小切口甲狀腺手術患者30例作為對照組，記錄2組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及術后并發癥發生情況，檢測圍手術期各個時段白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平及血清IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，并進行對比分析。結果觀察組術中出血量少于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)，術后并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。觀察組術后1 d及3 d CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著低于對照組(P均<0.05)， IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組(P均<0.05)。結論腔鏡下甲狀腺部分切除術能明顯減少術中出血量，縮短住院時間，降低術后并發癥發生率，對機體炎性反應及免疫功能影響小，體現出其微創優勢。

[關鍵詞]腔鏡；甲狀腺部分切除術；炎性遞質；免疫功能

隨著微創理念的發展，腔鏡甲狀腺手術以其創傷小、恢復快、美容效果好且易于臨床操作而被廣大臨床醫生及患者所推崇。但目前腔鏡甲狀腺手術對患者圍手術期機體炎性反應及免疫功能的影響尚缺乏確定而統一的認識[1-2]。故本研究對比分析了腔鏡甲狀腺切除術及小切口開放甲狀腺手術對患者圍手術期炎性反應及免疫功能的影響，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2014年1月—2015年1月在張家口市宣化縣中醫院、河北北方學院附屬第一醫院行腔鏡良性甲狀腺手術患者30例作為觀察組，并以同期行開放小切口甲狀腺手術患者30例作為對照組。患者術前均經B型超聲檢查確診，無聲音嘶啞和呼吸困難等癥狀，均簽署知情同意書；術后病理活檢確診為良性甲狀腺瘤或結節性甲狀腺腫，無惡性病變，臨床資料完整。排除甲狀腺惡性腫瘤者，合并心、肝、腎等系統基礎性原發性疾病者，精神失常者。2組年齡、性別、病理類型、病變直徑、病變數量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

1.2手術方法手術均由同一手術組相關人員操作，術前彩

表1　2組一般資料比較

超行初步定位。觀察組行雙側乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，于左右乳暈和乳頭之間取3個長約1 cm的切口，達深筋膜層，分離胸前間隙，建立手術空間范圍。置入Trocar及腔鏡，建立CO2氣腹，充分暴露手術視野，沿頸闊肌深面用超聲刀逐層分離皮下組織，上至甲狀腺上緣水平，兩側至胸鎖乳突肌內緣。切開頸白線，向兩側牽拉頸前肌群，充分顯露腺體，切開甲狀腺外科被膜，在甲狀腺外科被膜與固有被膜之間鈍性分離，保護喉上、喉返神經及甲狀旁腺，觀察瘤體的大小、形狀，判斷其性質，如有必要送冰凍活檢，切除部分腺體，完全游離病變組織，沖洗創面，徹底止血，置18號引流管，排盡皮下氣體，逐層縫合，加壓包扎。對照組行傳統開放式小切口甲狀腺切除術，于胸骨柄上兩橫指取長2.5～6 cm頸前切口，逐層切開，切除病變組織，嚴格止血，置18號引流管，逐層縫合，加壓包扎。所有患者根據引流情況于術后2～3 d適時拔除引流管。

1.3觀測指標①觀察并記錄2組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間和術后并發癥發生情況并進行比較分析。②于術前及術后1 d、3 d，用EPICS-XL 流式細胞儀檢測2組血白細胞(WBC)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，用酶聯免疫法檢測血清IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

2結果

2.12組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間比較2組手術時間、術后引流量比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；觀察組術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，住院時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間比較±s)

2.22組術后并發癥發生情況比較觀察組術后出現皮下氣腫1例(3%)；對照組出現手足抽搐1例、飲水嗆咳1例，并發癥發生率為7%。2組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.32組術前及術后1 d、3 d炎性指標水平比較2組術前血WBC、CRP、IL-6和TNF-α水平比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組術后1 d、3 d以上指標水平均明顯高于術前(P均<0.05)，但觀察組血CRP、IL-6和TNF-α水平均明顯低于對照組(P均<0.05)，2組血WBC水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表3。

2.42組術前及術后1 d、3 d免疫指標水平比較2組術前IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組術后1 d、3 d CD3+、CD4+及對照組CD4+/CD8+均明顯低于術前(P均<0.05)，但觀察組術后1 d、3 d IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

3討論

自Huscher于1997年行首例腔鏡甲狀腺部分切除術以來，腔鏡甲狀腺手術已從早期表淺、單發、體積小的囊腫或腺瘤逐步發展至單側或雙側腺葉切除、早期甲狀腺癌等治療，且技術日臻完善。近年來，腔鏡甲狀腺手術因其創傷小、美觀等優勢而得到廣泛應用，但對其是否真能緩解圍手術期炎性狀態及對免疫功能影響較小仍有爭議[3-5]。

IL-6是血管內皮細胞和單核細胞等產生的重要炎癥遞質之一，能誘導機體的炎性反應，是評定手術創傷大小的指標之一。TNF-α主要由活化的單核巨噬細胞產生，是機體損傷應激后生成的始動炎細胞因子，能夠誘導急性期蛋白合成，促進巨噬細胞的增殖和分化，是機體重要的促炎因子[6-7]。CRP是一種由肝臟合成的炎癥標記物，在血管內皮細胞、巨噬細胞等均能合成表達，參與經典補體激活途徑，直接激活內皮細胞，調節淋巴細胞或單核/巨噬系統功能，促進巨噬細胞組織因子的生成，參與炎性反應[8-9]。IgA、IgG、IgM水平是反映體液免疫的重要指標，CD3、CD4、CD8分子均表達于抑制細胞核殺傷性T細胞表面，識別抗原、產生抗體，在細胞免疫中發揮重要作用[10-12]。

表3　2組術前及術后1 d、3 d炎性指標水平比較

表4　2組術前及術后1 d、3 d免疫指標水平比較±s)

本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，術后并發癥發生率低于對照組；2組術后血清CRP、IL-6和TNF-α水平均明顯升高，但觀察組術后1 d、3 d上述各指標水平均明顯低于對照組，表明腔鏡手術對機體損傷較小，能明顯抑制圍手術期機體過度炎性反應，保護機體組織；觀察組術后1 d、3 d時IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組，表明腔鏡手術較傳統開放手術對機體免疫功能相對影響較小，能有效改善患者圍手術期的免疫狀況，提高機體對炎性應激的耐受力，有利于術后恢復，體現出腔鏡的微創優勢不僅局限于切口方面，這與梁偉新等[13]研究一致。但孫志剛等[14]的研究顯示，腔鏡甲狀腺手術與開放手術相比，對機體免疫功能影響沒有差異，考慮與所選患者、手術類型及操作者技術等因素有關。

綜上所述，腔鏡甲狀腺手術與開放手術對機體炎性反應及免疫功能均有一定程度影響，但腔鏡術式影響較小，且腔鏡手術具有切口隱蔽、術中出血少、疼痛輕、住院時間短、并發癥少等優點。由于本研究為非隨機對照研究，結果必然受到許多因素的干擾。因此，相關研究仍需大樣本的隨機對照、雙盲試驗來進一步證實，這將是本課題進一步的研究方向。

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Influence of endoscopic partial thyroidectomy on the inflammatory and immune indexes in patients

DONG Xiaodong1, HOU Zhanfu1, WANG Likun2, WU Xueliang2

(1.Xuanhua Hospital of TCM, Xhuanhua 075000, Hebei, China; 2.The First Affiliated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou 075000, Hebei, China)

Abstract:Objective It is to observe the influence of endoscopic partial thyroidectomy on the inflammatory and immune indexes of patients during perioperative period. Methods 30 cases with partial thyroidectomy by endoscope were selected as the observation group and 30 cases with partial thyroidectomy by small incision were selected as the control group at the same time. The operation time, intraoperative blood loss, postoperative flow, hospitalization time and postoperative complications were recorded. The Inflammation factors level including WBC, CRP, IL-6, TNF-α, and the immune index including IgA, IgG, IgM, CD3+, CD4+, CD4+/CD8+ were detected and compared in different periods during perioperative period. Results In the observation group, the intraoperative blood loss was lesser than that in the control group, and the hospitalization time was shorter than that in the control group, the postoperative complications rate was lower than that in the control group, and there were significant differences (all P<0.05). The levels of serum CRP, IL-6, and TNF-α in the observation group were significantly lower and the levels of serum IgA, IgG, IgM and CD3+, CD4+, CD4+/CD8+ were significantly higher than those in the control group in the 1, 3 postoperatively day (all P<0.05). Conclusion Laparoscopic partial thyroidectomy can reduce the intraoperative blood loss, shorten hospitalization time, reduce postoperative complications, and with little influence on inflammatory reaction and immune function, inflammation factor, and protect the immune function, which has an advantages of minimally invasive.

Key words:endoscopy; thyroidectomy; inflammatory medium; immune indexes

[收稿日期]2015-10-25

[中圖分類號]R581

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)09-0937-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.008

[基金項目]河北省張家口市科學技術與地震局2014年指導性計劃項目(1421088)

[作者簡介]董效東，男，主治醫師，研究方向為普通外科疾病基礎與臨床診療。[通信作者]武雪亮，E-mail：wxlwlk@163.com