MRI動態增強與乳腺X射線攝影診斷乳腺癌的對照研究

吳艷梅，汪健文

(1. 解放軍海軍安慶醫院，安徽 安慶 246003；2. 安徽省蕪湖市第二人民醫院，安徽 蕪湖 241001)

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MRI動態增強與乳腺X射線攝影診斷乳腺癌的對照研究

吳艷梅1，汪健文2

(1. 解放軍海軍安慶醫院，安徽 安慶 246003；2. 安徽省蕪湖市第二人民醫院，安徽 蕪湖 241001)

[摘要]目的評價MRI動態增強與乳腺X射線攝影對乳腺癌的診斷價值。方法回顧性分析38例乳腺疾病患者乳腺X射線攝影與MRI動態增強表現，并與病理結果對照。結果MRI動態增強、乳腺X射線攝影對乳腺癌檢出的敏感性分別為90%和62%，差異有統計學意義(P<0.05)；特異性分別為82%和88%，差異無統計學意義(P>0.05)；準確性分別為86%和68%；兩者聯合檢出乳腺癌的敏感性、特異性、準確性分別為95%，94%和95%。結論MRI動態增強診斷乳腺癌的敏感性、準確性明顯高于乳腺X射線攝影；兩者結合能顯著提高乳腺癌的診斷準確率。

[關鍵詞]乳腺癌；乳腺X線攝影；磁共振動態增強

近年來，乳腺癌患者發病率逐年上升，平均年增長率已達3%～4%[1]。早期發現、早期診斷和早期治療是改善預后的重要因素。本研究通過對乳腺疾病患者進行乳腺磁共振動態增強(dynamic contrast-enhanced MRI,DCE-MRI)與乳腺X射線攝影檢查，并與病理結果相對照，旨在評價兩者對乳腺癌的診斷價值。

1臨床資料

1.1一般資料搜集2011年1月—2015年7月在我院就診并經手術病理或穿刺活檢證實的38例乳腺占位性病變患者的病例資料，患者術前均行乳腺X射線攝影和乳腺MRI檢查，2種檢查均在術前1周內完成。其中乳腺癌患者21例，男1例，女20例；年齡35～88歲，平均52.7歲。乳腺良性病變患者17例，均為女性，年齡24～62歲，平均39.6歲。主要臨床表現除觸及腫塊外，有2例患者乳頭有淡黃色溢液，2例患者乳頭溢膿液。

1.2檢查方法

1.2.1乳腺X射線攝影檢查使用意大利生產的Giotto全數字化乳腺X射線攝像機，常規采用頭尾位(cranio-caudal，CC)和內外斜位(mediolateral oblique，MLO),參數自動選擇, 自動濾波,數據采集用18 cm×24 cm數字探測器,AWS自動讀取及顯像。

1.2.2MRI檢查使用Siemens NOVUS 1.5T高場強MR儀，乳腺相控陣表面線圈。檢查通常選擇在經期后1～2周?；颊吒┡P于專用乳腺相控陣線圈上，使雙乳自然懸垂于線圈洞穴內。先行軸位SE序列壓脂T2WI、T1WI掃描，后行動態增強掃描。動態增強使用脂肪抑制T1WI的3D-FLASH序列[2]，TR 4.46 ms，TE 1.62 ms，層厚1.5 mm,無間隔，重復掃描5次，每次掃描時間1 m 17 s，對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，流率2 mL/s，用高壓注射器經手背靜脈注入，并用20 mL生理鹽水沖洗導管。采用ADW4.3工作站進行圖像后處理，利用Functool軟件對異常強化灶進行分析，繪制時間信號強度曲線、計算早期增強率。

1.3影像評價由2位高年資放射科醫生(以乳腺X射線攝影和MRI為研究方向)對本研究所得乳腺X線攝影和MRI表現進行分析。若診斷意見有分歧時，由兩者討論取得一致意見。

1.3.1乳腺X射線攝影采用乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS)分類[3]。①直接征象：泥砂樣鈣化、不規則高密度腫塊、毛刺征、局限性致密浸潤影或結構扭曲；②間接征象：乳頭內陷、漏斗征、厚皮征、淋巴結增大等。具有2個或2個以上直接征象或1個直接征象加上2個以上間接征象者，即可診斷為乳腺癌，對于較典型的惡性鈣化，即使沒有其他征象也可診斷為乳腺癌；良性病變表現為乳房等密度腫塊或內含脂肪密度，或伴粗大鈣化，腫塊邊緣光滑銳利。

1.3.2DCE-MRI使用病灶形態學表現、早期增強率、時間信號強度曲線類型聯合診斷方法。

1.3.2.1形態學表現乳腺癌征象：形態不規則，與周圍組織分界模糊，邊緣分葉或毛刺，腫塊內部強化不均勻及環形強化；良性病灶征象：類圓形，與周圍正常腺體分界清楚，邊緣光滑，強化均勻。

1.3.2.2早期增強率參照文獻[4]方法計算早期增強率(early-phase enhancement rate, EPER)，以EPER >100%為明顯強化，70%～100%為中度強化，<70%為輕度強化，以EPER>70%為診斷乳腺癌的標準，EPER<70%為良性病灶。

1.3.2.3時間信號強度曲線時間信號強度曲線(time-signal intensity curve,TIC)按照Kuhl分型[5]，乳腺癌表現為動態曲線呈Ⅲ型，或Ⅱ型且強化的腫塊境界不清或形狀不規則有毛刺，否則為良性腫塊。

1.4統計學方法以手術病理結果為金標準，采用SPSS 16.0軟件進行統計學數據處理，計算DCE-MRI和乳腺X線攝影及2種方法聯合應用診斷乳腺癌的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值。本課題樣本例數較小(n<40)，計數資料的比較采用Fisher確切概率法檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1乳腺腫塊病理類型分布38例患者共計乳腺病灶44枚。其中乳腺癌21例25枚病灶，包括浸潤性導管癌16例，混合性癌2例(1例浸潤性導管癌合并浸潤性微乳頭癌，1例浸潤性篩狀癌合并黏液腺癌)，髓樣癌1例，轉移癌1例，導管原位癌1例；良性者17例19枚病灶，包括纖維腺瘤3例，乳腺腺病4例，硬化性腺病1例，膿腫5例，乳腺導管擴張癥3例，囊腫1例。

2.2乳腺病變的X射線攝影表現本組病例中乳腺X射線攝影正確診斷乳腺癌13例，良性病變15例，誤診2例，漏診6例。另有2例因無法做出確切診斷，BI-RADS評分為0類。乳腺癌中8例可見腫塊，其中4例為腫塊加鈣化，主要表現為毛刺腫塊6例，分葉腫塊2例，腫塊內鈣化主要為成簇狀分布泥沙狀鈣化；單純細小泥砂樣鈣化2例；乳腺局限性致密影2例；結構扭曲1例；乳頭內陷3例；大導管征1例；皮膚增厚4例；腋窩淋巴結腫大3例。13例良性病變的11枚腫塊，直接征象：與正常組織分界清晰、邊緣光整，呈類圓形腫塊8枚、分葉狀腫塊3枚，其中4枚腫塊內可見較粗大棒狀鈣化灶；局限性密度增高2例。

2.3DCE-MRI表現

2.3.1形態學表現本組病例乳腺癌MRI表現為形態不規則19枚，邊界模糊20枚，毛刺征18枚，強化不均勻21枚(環形強化6枚)，向心性強化17枚，腋窩淋巴結腫大10例，局部皮膚增厚7 例，局部皮膚凹陷3例。良性病變表現為圓形、類圓形13枚，邊界清晰14枚，強化程度均勻12枚，離心性強化10枚。

2.3.2良、惡性病變TIC的比較本組病例乳腺癌中TIC主要為Ⅲ型和Ⅱ型，分別為10例(48%)和9例(43%)；良性病灶中TIC主要為Ⅰ型11例(65%)和Ⅱ型5例(29%)。良惡性曲線所占百分率比較(Fisher確切概率法檢驗)：Ⅰ型曲線兩組比較差異有統計學意義(P=0.001<0.05)，Ⅱ型曲線2組比較差異無統計學意義(P=0.506>0.05)，Ⅲ型曲線2組比較差異有統計學意義(P=0.010<0.05)。

2.3.3良、惡性病變EPER的比較本組病例乳腺癌組中EPER >100% 5例，EPER 70%～99% 13例，EPER <70% 3例。良性病變中 EPER <70% 14例，EPER >100% 3例。良性組EPER(63.005±29.303)%，乳腺癌組(93.019±33.225)%，2組比較差異有統計學意義(P=0.006<0.05)，乳腺癌組EPER明顯高于良性組。將EPER =70%作為診斷乳腺良惡性病變標準的閾值(≥70%為惡性病變，<70%為良性病變)，其診斷的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為86%，82%，86%，82%。

2.4乳腺X射線攝影和DCE-MRI及兩者聯合對病變的檢出情況DCE-MRI對乳腺癌檢測敏感性、準確性、陰性預測值均高于乳腺X線攝影，但特異性則低于乳腺X射線攝影，陽性預測值兩者大致相等，兩者聯合則敏感性、特異性、準確性明顯高于單獨檢測者。兩者敏感性Fisher確切概率法檢驗，差異有統計學意義(P=0.033<0.05)；而特異性比較差異無統計學意義(P=0.50>0.05)。見表1及表2。

表1　DCE-MRI與乳腺X射線攝影及兩者聯合應用

注：兩者聯合指乳腺X射線攝影與DCE-MRI兩種檢查方法對乳腺病變診斷任何一者為陽性或兩者皆為陽性(平行試驗)，表2同。

表2　DCE-MRI與乳腺X射線攝影及兩者聯合應用

3討論

3.1乳腺X線攝影價值分析乳腺X線攝影簡便易行，空間分辨率高，是檢測和普查乳腺癌的首選影像學檢查手段[6]。但其密度分辨率低，對脂肪型、少量腺體型乳腺病變檢出較敏感，對致密型、重度乳腺增生乳腺及小乳房的病變檢出敏感度差[7]。另外，乳腺X線攝影對近胸壁病變難以顯示；對腫塊的大小估計不足；無法了解腫瘤的血供情況；并且乳腺X線攝影對深位、高位病變容易漏診，腋窩淋巴結不易顯示。本組病例中有8例致密型乳腺病變位置較深、病灶與腺體組織重疊鉬靶未能檢出。

3.2DCE-MRI價值分析

3.2.1形態學特征增強病灶形態是鑒別良、惡性腫瘤的一個重要指標[8]。良性病變大多表現為形態規則的圓形或類圓形，邊緣光滑，內部有分隔者高度提示良性，常見于纖維腺瘤[9]。乳腺癌多表現為形態不規則，邊界模糊，呈星芒狀或蟹足樣。本組研究資料中，乳腺癌最常見的形態學特征為不規則腫塊、毛刺狀邊緣、邊界模糊、不均勻強化和向心性強化。

乳腺增強掃描可以清楚顯示多灶性、多中心病灶、胸大肌受侵及淋巴結轉移情況,對乳腺癌腫瘤大小、范圍的評價亦有較高準確率[10]。本組DCE-MRI顯示乳腺癌多發病灶5例(其中多灶性3例、多中心病灶2例)，胸大肌侵犯5例，腋窩淋巴結轉移10例。其中1例浸潤性導管癌患者乳腺X線攝影檢查診斷為良性病變，DCE-MRI提示乳腺癌，且為多發，外科醫生改變原來的治療方案，將手術方式由單純腫塊切除術改為乳腺改良根治術。

3.2.2時間信號強度曲線TIC是病灶血流灌注和流出等因素的綜合反映，它與病灶內微血管密度(micro vessel density, MVD)及管壁滲透性有關[11]。惡性病變的MVD較高[12]，內皮細胞間的間隙較大，因此，乳腺癌在動態增強早期造影劑就大量流入病變區域，TIC表現為快速上升。同時，組織學研究顯示，惡性腫瘤的毛細血管內皮通透性高，存在動-靜脈異常吻合，因此，造影劑盡管早期就進入惡性病灶內，但是流出病灶的速度差異很大，因而在TIC上表現為流出型(Ⅲ型)或平臺型(Ⅱ型)。本研究乳腺癌中以Ⅱ型、Ⅲ型曲線為主，但有2例乳腺癌表現為Ⅰ型曲線，病理結果示1例為低級別浸潤性導管癌，腫瘤分化較好，血管生成少；1例為浸潤性小葉癌，考慮與小葉癌的特殊生長方式有關：浸潤性小葉癌能在無明顯血管生成的情況下生長，其生長方式為彌散性浸潤鄰近實質，通過彌散的毛細血管網充分營養這些獨立細胞和細胞團，所以浸潤性小葉癌內血管生成少，增強MRI表現無明顯強化。

本組良惡性病變TIC分布有一定特異性，Ⅰ型主要為良性病變，Ⅲ型主要為惡性病變，經Fisher確切概率法檢驗，2組比較有統計學意義。Ⅱ型曲線在良惡性病變中有重疊，但Ⅱ型曲線仍以惡性者居多，以Ⅱ型+Ⅲ型曲線作為診斷乳腺癌標準，敏感性為90%，特異性為65%，準確性為79%，與文獻報道基本相符。

3.2.3早期增強率劉書政等[13]研究認為EPER反映了組織的微血管數量及其分布，與MVD呈正相關。關于EPER的閾值各家報道不一。本研究中18例乳腺癌在增強后2 min內強化率≥70%，而良性病灶強化峰值時間較晚，大部分(82%)EPER <70%，將EPER≥70%作為診斷乳腺癌的閾值，其敏感性為86%，特異性為82%，準確性為84%，高于文獻報道以EPER≥90%作為乳腺癌的診斷閾值[14]。但本組資料有3例良性病變EPER>100%，其中2例為膿腫、1例為纖維腺瘤，考慮與病灶血供豐富有關。

3.3DCE-MRI和乳腺X線攝影聯合應用對乳腺癌診斷價值分析本組資料乳腺X線攝影對乳腺癌診斷的敏感性、特異性和準確性分別為62%，88%和74%，而DCE-MRI診斷乳腺癌敏感性、特異性和準確性達90%，82%和87%。兩者敏感性Fisher確切概率法檢驗差異有統計學意義，而特異性差異無統計學意義，提示MRI對乳腺癌的診斷敏感性、特異性均較高。本研究將DCE-MRI與乳腺X線攝影聯合應用診斷乳腺癌，其敏感性、特異性、準確性分別為95%，94%和95%，明顯高于單獨檢查者，對乳腺癌的診斷及鑒別診斷有重要價值。

3.4本研究創新性與不足本研究從DCE-MRI形態學、TIC及 EPER三方面聯合診斷乳腺疾病，并以EPER》70%作為乳腺癌的診斷閾值，取得了較好的效果。鉬靶X線對乳腺疾病的診斷價值已得到業內人士的共識，但其對致密型乳腺中病灶檢出效果差，本研究樣本量偏少，未進一步研究不同類型乳腺中乳腺癌檢出率，有待在以后的臨床工作中，擴大樣本量進一步研究。文獻報道應用DCE-MRI結合擴散加權成像(diffusion weighted imaging， DWI)可以提高MRI診斷乳腺癌的特異性[15]，但由于設備條件限制，本研究未將DWI成像納入研究范圍，有待于在以后的工作中進一步深入研究。

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[收稿日期]2015-09-30

[中圖分類號]R445.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)09-1008-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.037