護理干預在胸壁結核術后加壓包扎與持續負壓吸引技術中的應用價值

顧　燕

(湖北省宜昌市第三人民醫院，湖北 宜昌 443000)

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護理干預在胸壁結核術后加壓包扎與持續負壓吸引技術中的應用價值

顧燕

(湖北省宜昌市第三人民醫院，湖北 宜昌 443000)

[摘要]目的探討護理干預在胸壁結核術后加壓包扎與持續負壓吸引技術中的應用價值。方法選取60例胸壁結核清除術患者作為研究對象，術后均給予加壓包扎及持續負壓吸引，按照護理方法不同分為對照組(常規護理)30例與干預組(干預護理)30例，比較2組護理效果、復發率及其他指標。結果護理后干預組較對照組SAS、SDS量表評分明顯降低(P<0.05)，2組臨床治愈率及皮下積液發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，但治療組復發率及傷口感染發生率明顯低于對照組(P<0.05)，干預組換藥次數、傷口愈合時間均明顯少于對照組(P<0.05)。結論胸壁結核術后加壓包扎與持續負壓吸引時給予護理干預可有效改善心理狀態、降低復發率及傷口感染率，值得推廣應用。

[關鍵詞]胸壁結核；護理干預；加壓包扎；持續負壓吸引

胸壁結核為最常見的胸壁疾病，多繼發于胸內結核或肋骨、肋骨結核性骨髓炎的胸壁軟組織內的結核性膿腫，在胸壁呈半球形隆起或潰破后成為慢性竇道。本病多見于30歲以下的青年人，以男性比例較高[1]。大多數患者癥狀不明顯，或僅伴有輕微疼痛，故臨床容易發生誤診、漏診[2]。胸壁結核病程較長，且治療周期長，愈后容易復發，外科手術治療可在一定程度上縮短病程、提高治愈率，但需做好術后傷口保護措施，以促進胸壁切口愈合，提高手術療效及安全性，且有助于降低術后復發率[3]。本研究旨在探討對胸壁結核清除術患者術后實施相關護理干預的應用效果，現報道如下。

1臨床資料

1.1納入標準①符合胸壁結核的臨床診斷標準[4]：有結核菌感染反應，如低熱、盜汗、虛弱無力，局部可有不同程度的疼痛；膿腫穿刺可抽出無臭、稀薄的黃白色膿汁或干酪樣物；體檢可見胸壁上半球形隆起，質稍硬，邊界不甚明確；胸部X射線可見膿腫陰影，CT、MRI可見膿腫范圍；膿腫穿刺涂片及細菌培養，普通細菌檢查陰性，結核菌檢查往往陽性。②胸壁結核膿腫或慢性竇道非進行性發展。③年齡18～60歲。④首次發病，未實施過手術治療者。⑤符合結核清除術適應證，并可耐受麻醉者。⑥知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標準①合并進行性肺結核、腸結核等重要器官結核者；②心、肺、腦、腎、肝等重要臟器不能耐受麻醉及手術者；③外穿性結核膿胸、椎旁膿腫、乳房結核、胸壁傷寒、胸壁放線菌病等患者；④合并嚴重全身性疾病、惡性腫瘤、造血系統疾病等患者；⑤過敏體質患者；⑥全身多發性骨折、肋骨骨折、肺膿腫等不利于手術操作者；⑦意識障礙者。

1.3一般資料選取我院2009年3月—2014年8月收治的60例胸壁結核清除術患者作為研究對象，按照護理方法不同分為對照組30例與干預組30例，均符合上述納入及排除標準。對照組30例，男22例，女8例；年齡18～58(32.8±8.4)歲；病灶位于左側胸壁16例，右側胸壁14例；病程1～5(2.4±0.8)年；伴有結核中毒癥狀18例，伴有肋骨破壞7例，伴有肺部結核病灶21例。干預組30例，男23例，女7例；年齡21～56(33.2±7.5)歲；病灶位于左側胸壁17例，右側胸壁13例；病程1～7(2.5±0.9)年；伴有結核中毒癥狀17例，伴有肋骨破壞10例，伴有肺部結核病灶23例。2組年齡、性別、病程及病情比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4手術方法術前常規行心臟、肺、肝等重要臟器物理檢查，化驗血常規、凝血功能、肝功能、腎功能及電解質等?；颊卟扇扰P位，將患側墊高。沿膿腫長軸或肋骨走行方向行皮膚切口，對淺層膿腫應徹底切除，深層膿腫應刮除病灶，如膿腫已敞開，則清除膿液和干酪樣壞死組織。將結核性膿腫或竇道全部或大部分切除，肌肉瓣填塞消滅殘腔。待全部清理完畢后采用5%碳酸氫鈉溶液反復沖洗創口，并置入異煙肼針劑0.3 g，對創口進行嚴密縫合，并放置引流管負壓吸引。傷口墊敷料后采用彈力繃帶加壓包扎2～4周。

1.5護理方法對照組給予常規護理方法，包括術后密切觀察患者生命體征變化，保護靜脈液體通路，糾正臥姿，指導四肢活動，流食及半流食指導等。干預組給予干預性護理方法，具體內容如下。

1.5.1心理護理干預結核患者常見焦慮、孤獨、自卑、主觀感覺異常及抑郁等異常心理問題。護理人員向患者提供情感支持，尊重其人格，主動與患者建立真誠、信任的治療性人際關系，理解其處境，關心和鼓勵患者，盡量讓其負性情緒宣泄出來，保持其樂觀、熱情、健康的生活態度；告知患者現代治療手段可治愈大多數結核病，幫助患者建立戰勝疾病的信心；重視家庭對患者的影響作用，鼓勵其主動與家屬聯系，并囑家屬為患者提供關懷與支持；為患者創造輕松的康復環境，如病房環境、同病房患者的嚴重程度、患者之間的關系，鼓勵患者之間進行積極交流、溝通，互相傾訴自己的感受和想法；行部分肋骨切除患者，因術后疼痛明顯，護理人員做好解釋工作，協助患者咳痰和動作，并通過口服、肌注止痛劑等方法減輕患者痛苦。

1.5.2術后包扎及引流護理干預向患者解釋術后加壓包扎及放置引流管負壓吸引的目的和重要性，囑其切勿因呼吸不暢、疼痛等原因自行松解彈力繃帶；密切觀察引流管引流物的性狀、量，實施持續加壓包扎，勤擠壓引流管，促進傷口滲出物盡快排出，以促進傷口愈合；觀察包扎傷口處敷料是否出現血性分泌物，當出現異常時及時報告醫生進行處理；定時為患者清洗傷口周邊皮膚，保持清潔，避免發生感染；每日定時檢查包扎帶松緊度，避免過松或過緊，因過松則達不到保護傷口目的，過緊則可能影響患者呼吸及傷口血運；引流管拔除后為了防止腋窩皮膚損傷，可于腋窩部位加用棉墊再行包扎，并每日定時檢查胸帶松緊度，以保證傷口干燥和創面清潔。

1.5.3傷口護理干預密切注意生命體征變化，防止患者過度緊張而出現休克、呼吸困難等癥狀；密切觀察患者有無頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、出汗、刺激性干咳，甚至暈倒等胸膜反應。注意傷口周圍皮膚情況，如傷口周圍皮膚發白、起皺松軟可能與滲液過多有關，可給予清洗傷口，用無菌紗布擦干傷口周圍皮膚，并使用油紗保護傷口周圍皮膚；如傷口周圍皮膚卷曲，則可能與傷口局部微環境干燥有關，可給予局部消毒、清創，使用水凝膠、水膠體等輔料。注意傷口周圍皮膚減壓，因皮膚受壓可導致血液循環障礙，影響傷口愈合；觀察傷口敷料滲濕情況，根據滲液多少調整更換敷料頻率，保持傷口濕潤而不潮濕狀態，同時加強滲液管理可防止感染及皮膚浸漬。注意傷口感染征兆的觀察，如發生持續局部刺激、發熱、白細胞增多、傷口疼痛增加等，應立即給予重視，重新選擇抗菌敷料，并根據患者情況全身使用抗生素。

1.5.4加強健康教育告知患者術后全程化療的重要性，采用HREZ(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)或HRE(異煙肼、利福平、乙胺丁醇)強化治療2個月，總療程不少于6個月，期間應遵循早期、聯用、適量、規律、全程的化療原則；告知患者每月定期復查肝功能，并加用保肝藥物，以降低抗結核藥物對肝功能的損害；督促患者堅持治療，避免病情好轉后自行停藥，造成病情反復；加強結核病相關知識的健康教育，使患者對自身病情有更為客觀、科學的認識，減少胸壁結核復發；指導恢復期患者做好預防和保健工作，防止過度勞累，提高機體免疫力；為患者制定近期個人衛生、運動作息等計劃， 定時進行跟蹤反饋，提高患者治療自主性；為患者安排合理的日常飲食，囑其多食用牛羊肉、豆類制品，多喝豆漿、牛奶等，同時加強維生素攝取。

1.6觀察指標①焦慮及抑郁狀態:于護理前、護理6個月后采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對2組患者的心理狀態進行評估，分別測定焦慮及抑郁水平。②療效及并發癥:觀察并記錄2組治愈率、復發率、皮下積液及傷口感染發生率。治愈標準為臨床癥狀體征完全消失，胸壁結核病灶清除，胸部X射線未見膿腫陰影，結核菌檢查陰性。隨訪觀察周期為術后12個月。③傷口換藥次數及愈合時間：觀察并記錄2組患者術后傷口換藥次數及愈合時間情況。

1.7統計學方法采用SPSS 15.0軟件包進行數據處理，計數資料比較采用2檢驗，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1SAS、SDS量表評分比較2組護理前SAS、SDS量表評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，護理后均較護理前明顯降低(P<0.05)，但同期組間比較干預組較對照組SAS、SDS量表評分明顯降低(P<0.05)。見表1。

2.2療效及并發癥情況比較2組臨床治愈率及皮下積液發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，但治療組復發率及傷口感染發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1　2組護理前后SAS、SDS量表評分比較，分)

注：①與護理前比較，P<0.05。。

表2　2組治療效果及并發癥情況比較　　例(%)

2.3傷口換藥次數及愈合時間比較干預組換藥次數、傷口愈合時間均明顯少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組傷口換藥次數及愈合時間比較±s)

3討論

隨著近年來結核病預防工作的廣泛開展，胸壁結核的發病率逐漸減少，但臨床仍較為常見，除了給予常規抗結核方案外，還需進行病灶清除術才能根除。胸壁結核病灶清除術后選擇有效的加壓包扎和負壓引流可有效提高手術成功率，對消滅殘腔、降低復發率至關重要[5]。同時在術后配合有效的護理方案可提高患者術后康復效果、降低相關并發癥，有利于促進傷口愈合[6]。

本研究干預組主要從4個方面進行了護理干預：①心理干預。研究表明，心理因素是影響人類健康的重要因素。忽視心理護理與加強心理護理對患者是否能積極配合治療、患者康復時間都具有顯著的影響[7]。結核病為一種慢性呼吸道傳染病，患者常擔心別人知曉自己患該病而受到歧視。對于有傳染性的排菌患者，整個治療過程需要與家人、同事、朋友等隔離，自然會產生孤獨心理。在診斷、治療過程中，患者可能產生很大的心理壓力，其疾病的轉歸直接影響患者及其親友的家庭和社會生活。開展臨床心理護理有助于調動患者的積極性，提高患者的心理承受能力，幫助患者掌握積極的心理防御機制[8]。同時，護士充滿人性化的心理護理使患者感到了溫暖，增強了對護士的信任，與護士的配合更積極主動，促進了護患關系的良性發展。②術后包扎及引流護理干預。術后傷口疼痛可加重患者心理焦慮，加壓包扎及負壓引流不利于患者自主活動，患者往往自行松解彈力繃帶導致傷口包扎失敗。護理人員應首先讓患者明確術后包扎及引流的重要性，為傷口愈合提供有利環境，同時加強包扎及引流管理，提高患者傷口包扎的舒適度，這些對患者術后康復有重要意義[9]。③傷口護理干預。術后常見并發癥包括皮下積液、感染、氣胸等，護理人員提供有效的傷口護理干預可幫助降低上述并發癥發生率，注意密切觀察患者生命體征變化及傷口局部皮膚情況，可協助醫生早期發現危險狀況，并給予有效處理。對傷口微環境的保護有利于提高傷口愈合效果，降低傷口感染發生率。④加強健康教育。結核性疾病為慢性遷延性疾病，盡管手術治療可有效清除胸壁結核病灶，但術后全程化療對根除結核病菌、降低術后復發率十分重要，因此術后護理人員對患者的相關健康教育顯得尤為關鍵[10]。不少患者因癥狀消失而擅自停止用藥，同時未做好相關預防和保健工作，導致術后復發，影響療效。為患者制定合理的生活、飲食計劃，有助于提高患者機體免疫力、促進康復。

本研究對2組干預前后的心理狀態、療效并發癥及傷口換藥次數及愈合時間進行了觀察比較，結果表明，護理干預對患者焦慮、抑郁水平有明顯改善作用，且有助于降低復發率及傷口感染率，同時對減少傷口換藥次數及縮短愈合時間有幫助，這與心理干預、傷口干預及術后包扎及引流護理干預密切相關，同時有效的術后康復治療有助于降低近期復發率，這對提高遠期療效有重要價值。

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[收稿日期]2015-09-26

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)09-1018-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.09.041