可調彎鞘在心房顫動環肺靜脈隔離術中的應用經驗

林　濤　魏　欣　徐曉薇　馬　巖　王　蕊　田俊萍　郭曉彬　陳步星

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院心內科，北京 100050)

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可調彎鞘在心房顫動環肺靜脈隔離術中的應用經驗

林濤魏欣徐曉薇馬巖王蕊田俊萍郭曉彬陳步星*

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院心內科，北京 100050)

【摘要】目的使用可調彎鞘(Agilis NxT 鞘)對陣發性心房顫動(以下簡稱房顫)進行導管消融隔離雙側肺靜脈。方法26例陣發性房顫患者，應用可調彎鞘支持下進雙側肺靜脈行隔離術。穿刺房間隔，雙側肺靜脈造影后，在EnSite VelocityTMv3.0指導下構建左心房幾何模型，行雙側肺靜脈電學隔離。結果26例患者均完成環肺靜脈電學隔離。平均手術時間為(165.7±48.1)min，平均放射時間為(25.0±9.4)min，其中房間隔穿刺透視時間為(1.3±0.5)s，應用環狀電極建模時間(7.5±4.3)min，左肺靜脈隔離時間(55±17)min，右肺靜脈隔離時間(37±11)min。有1例患者發生心臟壓塞，經心包穿刺后好轉。隨訪6～12個月，有3例患者(11.5%)復發。結論Agilis NxT可以應用于針對陣發性房顫導管消融的環肺靜脈隔離，可以減少導管在心腔內的操作，簡化手術過程，具有較好的安全性和有效性。

【關鍵詞】心房顫動； 射頻消融；可調彎鞘管

心房顫動(以下簡稱房顫) 是臨床上最常見的心律失常之一。輕者影響患者的生活質量，重者可導致患者發生卒中致殘致死[1]。導管射頻消融是治療房顫最有效的措施之一，有研究[2]證實導管消融后房顫患者卒中發生率與無房顫患者類似，顯著低于房顫未消融患者。環肺靜脈電學隔離是房顫導管消融治療房顫最重要和最基本的環節，特別對于陣發房顫患者，安全完整的環肺靜脈電學隔離就可以達到滿意的臨床療效[3]。既往的環肺靜脈隔離手術過程中，固定彎鞘是肺靜脈隔離時必要的工具之一。但由于不同患者肺靜脈口部存在解剖變異，固定彎度鞘管有時由于貼靠不良，可能導致消融不良，造成透壁損傷，增加手術時間及術后房顫復發可能。近年來出現了具有頭端柔軟，可以雙向彎曲的可調彎鞘管 (Agilis NxT鞘，St Jude Medical公司，美國)，Agilis NxT鞘管的性能優越于固定彎鞘，此鞘可雙向打彎，角度0°～180°，術者主要通過轉動手柄的旋轉器來進行彎度的調節。應用在導管消融過程中可以協助導管在心腔內的操作，利于導管的到位和有效貼靠。已有研究[4]報道在房顫的導管消融過程中，特別是環肺靜脈隔離的手術過程中，可調彎鞘能增加導管貼靠，使導管容易到達解剖部位，提高消融效率，縮短手術時間。而國內針對可調彎鞘管在環肺靜脈隔離術中操作經驗的總結報道較少。本文總結了在針對房顫患者進行環肺靜脈電隔離術中使用Agilis NxT鞘管的操作經驗、安全性和有效性情況。

1資料與方法

1.1病例資料

自2014年6月至2015年5月，在首都醫科大學附屬北京天壇醫院就診的26例陣發性房顫患者入選，所有患者均通過心電圖證實為有癥狀的房顫患者，經服用(1.2±0.6)種抗心律失常藥物不能有效控制房顫發生。所有患者術前完善食管超聲檢查排除左心耳血栓。均給予口服華法林有效抗凝，服用華法林的患者國際標準化比值(international normal rate，INR)維持在2～3范圍內。導管消融術中選擇的支撐鞘管為Agilis NxT鞘(St Jude Medical公司，美國)。所有患者術前均知情并簽署術前意見書。甲狀腺功能異常、曾接受過導管消融術的患者排除在本研究外。

在局部麻醉下穿刺左側股靜脈，放置冠狀竇電極，從右側股靜脈植入8F股動脈鞘管。選擇Agilis NxT可調彎鞘管行房間隔穿刺術。Agilis NxT鞘管大小的選擇根據患者超聲心動圖提示左心房的前后徑而定：前后徑小于38 mm的患者選用小彎；前后徑介于38～45 mm的患者選擇中彎；前后徑大于45 mm的患者選擇大彎。在房間隔穿刺過程中，和傳統的Swarts L1鞘管搭配一根71 cm BRKTM穿間隔針不同，Agilis NxT鞘需要搭配一根98 cm BRKTM穿間隔針使用，穿刺定位方法和傳統方法一致[5]。

房間隔穿刺成功后， Agilis NxT鞘管進入左心房分別在右前斜30°與左前斜45°投射角度下，經Agilis NxT鞘管行左右雙側肺靜脈造影顯示肺靜脈前庭和左心房的解剖形態。10極環狀電極(St Jude Medical公司，美國)經Agilis NxT鞘管進入左心房，隨后在Ensite VelocityTMv 3.0(St Jude Medical公司，美國)三維標測系統指導下構建左心房幾何模型，并對模型進行修剪，0.9%(質量分數)的氯化鈉注射液灌注消融導管CoolFlex(St Jude Medical公司，美國)，在Agilis NxT鞘管調控下確立左右環肺靜脈前庭消融線徑路。術者主要是通過操作鞘管完成環雙側肺靜脈的消融徑線。Agilis NxT鞘管在肺靜脈前庭的運動軌跡是自上而下順時針轉動鞘靶逐漸加彎，自下而上是逆時針轉動鞘靶逐漸松彎。例如右肺靜脈后緣消融導管操作見圖1。圖中由左至右分別為右肺靜脈后上、后中、后下緣消融；只需將鞘管及消融導管伸入右上肺靜脈，回撤至前庭部位后逆時針旋轉指向后上緣，導管到位后只需順時針旋轉鞘管手柄， 逐漸加大鞘管彎度，即可完成從上至下的消融徑線。鹽水灌注模式下消融功率設置為：溫度43 °，消融時0.9%(質量分數)氯化鈉注射液流速17 mL/h，右肺靜脈前后緣功率均為30 W，左肺靜脈前緣功率35 W，左肺靜脈后緣功率設為25 W。每點消融時間15～30 s，沿著消融徑路逐點消融，直至肺靜脈電學隔離，最后應用環狀電極驗證肺靜脈電位未恢復。如果患者心律仍為房顫，則行直流心臟電復律后再次應用環狀電極驗證雙肺靜脈隔離。最后通過心房200 ms快速起搏不能誘發房性心動過速、房顫，手術結束。拔管，加壓包扎穿刺口后返回病房。術后患者平躺4～6 h后即可下床活動。

圖1　應用Agilis NxT鞘進行右肺靜脈后緣消融的鞘管操作X線影像

A: the sheath in the superior and posterior wall of the RPV； B：the sheath in the midway down the posterior wall of the RPV； C: the sheath in the inferior and posterior wall of the RPV； RPV: right pulmonary vein.

1.3隨訪

分別于術后1、3、6個月詢問患者有無心悸、胸悶等癥狀，并行常規心電圖與動態心電圖檢查，以確認房顫是否復發，有無發作房性心動過速/心房撲動等。

1.4統計學方法

2結果

2.1患者的基線資料

本研究中初次接受導管消融的26例陣發房顫患者應用Agilis NxT鞘進行房間隔穿刺均獲得成功，成功率達到100%。其中男性16例，女性10例。平均年齡(58±10)歲。合并糖尿病者4例，合并高血壓者8例，既往有腦卒中病史3例。房顫每月發作次數(3.2±1.6)次/月， 每次房顫的持續時間(28±17.6)h，左心房前后徑(38±6)mm。

納入研究的患者115例，主要為心臟瓣膜病，包括風濕性心臟瓣膜病及老年退行性心臟瓣膜病，年齡分布28～75歲。其中研究組28例（24.35%）；對照組87例（75.65%）。兩組患者基本信息比較，差異無統計學意義。見表1。

2.2導管消融環肺靜脈隔離過程

本研究中筆者通過操作Agilis NxT鞘管應用環狀電極進行左心房和肺靜脈三維重建，并順利完成環肺靜脈前庭消融隔離，所有患者均達到了雙側肺靜脈的完全隔離終點(圖2)。通過肺靜脈內的環狀電極驗證肺靜脈電位完全消失。26例患者完成房顫導管消融手術的時間為(134±48) min；X線透視時間(25±9)min，其中房間隔穿刺透視時間(1.3±0.5)s，建模時間(7.5±4.3)min，左右肺靜脈隔離時間分別為(55±17)min和(37±11)min。

圖2環狀電極進行左心房和肺靜脈的建模及環雙肺靜脈隔離

Fig.2Three-dimensional reconstruction of the left atrium and pulmonary veins with loop catheter and the isolation of the pulmonary veins

A: the model of the left atrium and pulmonary veins； B: the isolation of the pulmonary veins

2.3手術合并癥

術中1例患者在完成雙肺靜脈隔離擬結束手術

時出現血壓下降，透視心影搏動減弱，證實發生心臟壓塞。立即在X線指導下經劍突下穿刺心包成功，置豬尾導管入心包腔，抽出260 mL不凝血，將抽出的血液經股靜脈鞘管回輸體內。患者血壓恢復正常，觀察1 h未再有心包積液，拔除引流管，局部包扎后返回病房。術后1個月復查心臟超聲未見異常。1 例患者術后第2天右側腹股溝區有血腫形成，局部加壓包扎處理，1個月后血腫完全吸收。

2.4術后隨訪

術后平均隨訪(8.2±1.6) 個月，3例(11.5%)患者3 個月后有房顫發作，其余23例(88.5%)患者感覺良好，動態心電圖檢查示竇律，未見房顫、房性心動過速發生。

3討論

近年來，Agilis NxT 鞘在國外已經越來越多的應用于房顫的導管消融手術中。國外研究[6-7]報道 Agilis NxT 鞘可顯著減少手術時間，提高肺靜脈隔離成功率，減少術后房顫復發。本研究的結果顯示針對陣發性房顫患者進行環肺靜脈隔離，應用Agilis NxT 鞘管可以簡化導管的操作，降低手術難度。獲得良好的臨床效果，筆者將Agilis NxT 鞘管應用于環肺靜脈隔離中的初步經驗總結如下。

3.1通過Agilis NxT 鞘管穿刺房間隔

傳統的房間隔穿刺針為全長71 cm，配合Swarts 鞘管進行穿刺。而Agilis NxT鞘的特點為內徑8.5F，全長91 cm，搭配98 cm BRKTM穿間隔針使用[8]。穿刺方法和穿刺點的定位與傳統方法一致，也采取“前后位定高低，右前斜定前后”進行定位。而穿刺針和鞘管的長度增加，外在作用力會使鞘管和穿刺針發生相對運動的力量加大，在應用Agilis NxT鞘配合長針進行房間隔穿刺過程中穿刺針和鞘管要尤其配合緊密。例如在定位結束穿刺房間隔時一定要固定好鞘管，避免外力作用使針鞘突破心房，阻力突然消失情況下針鞘前進距離過大穿破左心房頂引起心臟壓塞。同樣在穿刺成功送鞘管入左心房時要固定好穿刺針，避免針鞘前進距離過大。而在撤出穿刺針時要固定好鞘管，以避免撤針過程中鞘管發生相對運動穿破左心房。

3.2通過Agilis NxT 鞘管應用環狀電極進行左心房三維重建

通過Agilis NxT鞘應用環狀電極操作簡便，本研究中可以在很短的時間內將患者的心房結構和肺靜脈前庭的三維模型很好的建立起來。具體操作順序為：將Agilis NxT鞘指向左上肺靜脈口部，送環狀電極入肺靜脈進行建模；然后順時針旋轉鞘管和電極指向右上肺靜脈開口后再送環狀電極入肺靜脈進行建模；回撤環狀電極后稍逆時針旋轉鞘管和電極，再順時針旋轉Agilis NxT鞘手柄使鞘管開口指向右下肺靜脈后送環狀電極入肺靜脈進行建模；整體逆時針旋轉鞘管和環狀電極，使電極滑入左下肺靜脈進行建模；最后撤出環狀電極再整體逆時針旋轉鞘管和導管即可使環狀電極進入左心耳進行建模。這樣就把左心房關鍵的靜脈血管和心耳部位三維解剖清晰的建立在三維標測系統中。心房體部的建模可以通過改變Agilis NxT鞘的彎度通過旋轉鞘管和環狀電極順利完成，操作簡便，耗費時間短。

3.3 通過Agilis NxT 鞘管進行環肺靜脈隔離

在肺靜脈隔離階段，Agilis NxT 鞘既可以通過順時針或逆時針旋轉調節鞘彎度在肺靜脈口部上下方向移位，也可以通過順時針或逆時針旋轉鞘身達到肺靜脈口部的滿意貼靠[9]。手術中主要是通過操作鞘管進而完成環雙側肺靜脈的消融徑線。Agilis NxT鞘管在肺靜脈前庭的運動軌跡是自上而下順時針轉動鞘靶逐漸加彎，自下而上是逆時針轉動鞘靶逐漸松彎，僅通過對鞘管的操作多數情況下即可以完成雙側肺靜脈的電學隔離。對于一些特殊部位如左上肺靜脈前上頂，這個位置的消融難易程度取決于左上肺靜脈的解剖位置，如果與心房的夾角過大，因為傳統的固定彎鞘將無法起到作用，需要將固定彎鞘管和消融導管形成反“S”型來進行消融。而采用Agilis NxT鞘管只需要輕松的反向打彎即可。本研究中26例患者應用Agilis NxT鞘均成功完成雙肺靜脈隔離，手術過程中只需要通過鞘管的轉向和彎度即可完成環狀消融線，很少需要操作導管，即使在左肺靜脈前中、上下肺靜脈和左心耳交界區這樣消融困難的地方，在Agilis NxT鞘的幫助下，消融導管也能順利到位獲得良好的貼靠力，取得很好的消融效率。

3.4通過Agilis NxT 鞘管進行環肺靜脈隔離的有效性和安全性

本研究證實在 Agilis NxT 鞘指導下可以順利完成26例患者的雙肺靜脈隔離，取得良好的手術效果。隨

訪 6～12個月，僅 3例患者再發房顫，其他患者均維持竇性節律。當然本研究的隨訪時間還不夠長，長期竇性節律維持情況有待于長期的隨訪結果。安全性方面，使用 Agilis NxT 鞘也是安全的，術中僅 1例患者術后發生心臟壓塞，經穿刺心包引流后好轉。其他的患者均順利完成手術，未有類似嚴重的合并癥發生。

4小結

在 Agilis NxT 鞘的幫助下進行雙肺靜脈造影、電學隔離是安全有效的，可以幫助減少導管在心腔內的操作，簡化手術過程，提高手術效率。但其優越性和長期有效性還需要積累更多的臨床病例和使用固定彎鞘管的安全性和有效性進行對比來驗證。

5參考文獻

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編輯陳瑞芳

Experience in using a steerable sheath during the pulmonary veins isolation for paroxysmal atrial fibrillation ablation

Lin Tao，Wei Xin，Xu Xiaowei，Ma Yan， Wang Rui， Tian Junping， Guo Xiaobin， Chen Buxing*

(DepartmentofCardiology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China)

【Abstract】Objective To report the experience of using a steerable sheath (Agilis NxT sheath) during the pulmonary veins isolation for paroxysmal atrial fibrillation (AF) ablation.MethodsTwenty-six patients with paroxysmal AF (PaAF，n=26) underwent mapping and ablation using Agilis NxT sheath.The procedures of left atrium geometry was created undergoing mapping by EnSite VelocityTMv 3.0 after puncture of atrium septum and pulmonary veins angiography. Circumferential pulmonary veins isolation (CPVI) was performed using Agilis NxT sheath.ResultsFour PVIs were successfully performed in all 26 patients. The average operation time was (165.7 ± 48.1)minutes， the average time of radiation was (9.4 ± 0.5)seconds. The time of left atrial geometry modeling was (7.5 ±4.3)minutes， the time for left pulmonary vein isolation was (55 ± 17)minutes， and the time for right pulmonary vein isolation was (37 ± 11)minutes， respectively.Cardiac tamponade occurred in 1 cases， which was cured after pericardial puncture. Follow-up for 6-12 months showed that in 3 cases (11.5%) the AF recurred. ConclusionA steerable sheath is effective and safe during CPVI for AF ablation.

【Key words】atrial fibrillation； radiofrequency ablation； steerable sheath

(收稿日期：2015-12-10)

【中圖分類號】R 541.7+5

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.01.011]

基金項目：北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃(2011-3-026)。This study was supported by Beijing Health System High Level Health Technical Personnel Training Plan(2011-3-026).

* Corresponding author， E-mail：chbux@126.com

網絡出版時間：2016-01-2718∶09網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20160127.1809.030.html

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