兒童原發性心臟腫瘤7例的臨床病理分析

楊　漪　翁　艷　李向利　阮英茆

(清華大學第一附屬醫院病理科， 北京 100016)

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兒童原發性心臟腫瘤7例的臨床病理分析

楊漪翁艷李向利阮英茆

(清華大學第一附屬醫院病理科， 北京 100016)

【摘要】目的探討兒童原發性心臟腫瘤的病理組織學類型及臨床病理特征。方法對外科腫瘤切除標本大體觀察后，沿著腫瘤最大切面進行組織取材，常規石蠟制片， HE染色，酌情行組織化學及免疫組織化學染色，顯微鏡觀察，結合臨床資料進行分析。結果根據形態學特點和免疫組織化學結果分析，7例均為良性腫瘤(3例橫紋肌瘤，3例纖維瘤，1例乳頭狀彈力纖維瘤)。結論原發性心臟腫瘤罕見，主要為良性腫瘤，以心臟橫紋肌瘤多見；免疫組織化學標記和特殊組織化學染色能幫助確定腫瘤的組織來源；心臟外科切除腫瘤，對原發性心臟腫瘤的診斷、治療、預后有很重要的意義。

【關鍵詞】兒童； 原發性心臟腫瘤； 病理

兒童原發性心臟腫瘤(primary cardiac tumors， PCT)。是一種罕見的腫瘤，其中最常見的是心臟橫紋肌瘤，而原發性心臟惡性腫瘤則更為罕見。本研究收集了清華大學第一附屬醫院近10年來，經心臟外科手術摘除的PCT 7例，分析其臨床病理特征，以提高臨床醫師和病理醫生對該類腫瘤的診斷和認識水平，以便改善患兒的預后和生活質量。

1研究對象和方法

1.1研究對象

收集北京清華大學第一附屬醫院(2004至2014年)，10年間經心臟外科手術摘除的原發性心臟腫瘤7例。患者年齡11個月～16歲，平均年齡約6歲。所有患兒均有心悸、氣促、乏力、咳嗽等癥狀，影像學檢查發現心臟占位性病變。腫瘤來自左心室有4例，左，右心房各1例，三尖瓣葉1例。

1.2方法

所有瘤組織標本都經4%(體積分數)中性甲醛溶液固定，常規石蠟包埋，HE染色，光鏡觀察。根據不同類型，分別做了SMA、 CD34、 actin、 myoglobin、 S-100和desmin等免疫組織化學染色(免疫組織化學采用兩步法)，所用抗體均為北京中杉公司生產。而且用已知陽性標本做了陽性對照和陰性對照。

免疫組織化學(以下簡稱免疫組化)是用中杉公司新推出的Polink-1聚合物來做的。先后經過脫蠟，水化組織切片；3%(體積分數)H2O2孵育10～15 min；PBS沖洗3次，每次2 min；滴加不同的一抗(SMA、 CD34、 actin、 myoglobin、 S-100、desmin等)，在37 ℃孵育1 h；PBS沖洗3次，每次2 min；滴鼠或兔的二抗，在37 ℃孵育1 h；PBS沖洗3次，每次2 min；DAB溶液顯色；蒸餾水沖洗，復染，脫水，透明封片。

2結果

2.1臨床資料

7例患者均經術前全身各部位檢查，并結合手術所見，其他部位未見腫瘤，故為原發性心臟腫瘤。

2.2臨床病理特征

1)心臟橫紋肌瘤：3例。1例為1歲的男性患兒，腫瘤位于上腔靜脈根部靠近右心房壁處，腫瘤體積約1.9 cm ×1.9 cm ×1.5 cm。第2例是11個月的男性患兒，左心房內房間隔近房室交界處的一個類圓形的占位性腫物突向心腔，體積約1.5 cm ×0.8 cm ×0.7 cm；第3例是16歲的女性患兒，左心室后壁腫瘤，體積約3.2 cm×2.3 cm×1.5 cm。大體檢查：為單發，界清，無包膜的灰白結節，未見出血，壞死，呈實性，質地中等硬。顯微鏡檢：細胞質肥大，胞質發空或透亮，部分細胞質嗜酸，核1個或多個，常偏位，位于胞質的邊緣(圖1A)。有些區域胞質呈空泡或透亮狀，在空泡細胞的中央有少量深嗜伊紅的胞質向周邊呈細條狀放射，形成了診斷此病的特征性細胞——蜘蛛狀細胞(spider cells)(圖1B)。有些區域的細胞質中還可見橫紋(圖1C)。免疫組化：SMA(-)、 CD34血管內皮(+)、 actin(-)、 S-100(-)、desmin(+)、 myoglobin(+)(圖1D)。

2)乳頭狀彈力纖維瘤：1例。年齡5歲，女性患兒，腫瘤位于三尖瓣前葉及后葉，瘤體直徑為1.5 cm。大體檢查：為單發，邊界清楚，有包膜的灰白結節。鏡檢：由無血管的彈力纖維圍黏液樣間質組成，乳頭表面被覆一層內皮細胞。乳頭表面彈力纖維多，在末梢部則變得稀少。診斷此病時應注意與黏液瘤鑒別。此例的顯微鏡觀察(圖2)。免疫組化：表面內皮細胞CD34(+)、calretinin(-)，HBME-1(-)、AE1/AE3(-)，D2-40(-)，SMA(-)、actin(-)。

3)纖維瘤：3例。年齡11歲的男性患兒，左心室后壁粉白色相間的腫物，質硬，表面凹凸不平，體積約 7.5 cm×5.0 cm ×4.2 cm，與心肌粘連較緊，腫瘤完全位于心肌內，未進入心腔。大體檢查：瘤體無包膜，質韌，部分區域質硬，有鈣化；7歲的女性患兒，左心室下后壁花斑狀腫物，與心肌粘連緊密，腫物位于心肌內，未進入心腔，體積約7.5 cm×5.5 cm ×5.0 cm，大體檢查：瘤體無包膜，灰黃實性，略成編織狀，未見出血，壞死；4歲的男性患兒，左心室后壁心外膜下質韌的腫瘤，腫瘤體積約5.0 cm ×4.0 cm ×3.6 cm，大體檢查：瘤體無包膜，灰白色，實性。顯微鏡檢：腫瘤細胞有浸潤性生長的特點。瘤細胞似成纖維細胞及纖維細胞，呈淡染，梭形，細胞呈束狀，分布密度不一，灶性區域細胞生長活躍，瘤細胞核為卵圓形或錐形，無核仁，也未見核分裂，瘤組織內部有數量不等的心肌纖維(圖3)，兩種成分相互交織，混合排列。瘤內可見深嗜伊紅的膠原纖維。間質血管豐富，部分血管擴張。3例中僅1例的局部有散在鈣化及少量淋巴細胞浸潤(鈣化性纖維瘤是心臟良性腫瘤中非常罕見的一種疾病)。免疫組化： actin(+)、vimentin(+)、myoglobin(-)、S-100(-)、desmin(-)，SMA(-)、ki-67<5%。

圖1　心臟橫紋肌瘤

A: rhabdomyoma cells hypertrophy. some tumors cells had a nucleus，and some had multiple nuclei(HE staining,100×)；B: typical spider like cells in the middle of the rhabdomyoma cells(HE staining,200×)；C: Stripes can be seen in the cytoplasm of some rhabdomyoma cells(HE staining,400×)； D: Immunohistochemical positivity for myoglobin was seen in many of rhabdomyoma cells (HE staining,200×).

圖2　心臟乳頭狀彈力纖維瘤

A low magnification of the tumor was papillary. Tumor was composed of the elastic fibers with no vessels(HE staining， 100×).

3討論

兒童單發性心臟腫瘤較少見，而原發性心臟腫瘤則屬罕見。文獻[1]報道發生率為0.17%～0.28%。其中約80%為良性腫瘤，主要是心臟橫紋肌瘤，其次是纖維瘤、畸胎瘤和黏液瘤[2]。原發性惡性心臟腫瘤非常罕見，但類型較多，多為橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤等[3]。而心臟繼發性腫瘤遠遠多于原發性腫瘤，其發生率約為原發性腫瘤的20～40倍，所以對原發性心臟腫瘤的診斷應十分慎重。現在，隨著心血管影像技術的發展和心臟外科手術的進步，一些少見和罕見的原發性心臟腫瘤不斷被發現，并能得到較好的治療。

圖3　心臟纖維瘤

A： Density of cell distribution in cardiac fibroma was different(HE staining，200×)； B： The tumor cells of cardiac fibroma were arranged in fascicles. Calcification was seen in cardiac fibroma(HE staining，100×)； C：Muscle tissue and fibrous tissue were mixed distribution. Muscle tissue was stained brown. Fiber tissue was dyed red(HE staining，100×).

3.1兒童原發性心臟腫瘤

7例中未見心臟黏液瘤。黏液瘤是由卵圓形，多角形，或星形的黏液瘤細胞組成，細胞核呈圓形或卵圓形，核仁不明顯，胞質嗜酸，境界不清。此病變應注意與乳頭狀彈力纖維瘤鑒別。

3.2心臟橫紋肌瘤

在診斷時應鑒別：(1)顆粒細胞瘤：細胞雖大些，胞質豐富，但細胞界限不清，胞質內無橫紋，無空泡，瘤細胞彌漫表達S-100陽性。(2)棕色脂肪瘤：瘤細胞較小，胞質內含脂肪滴，并常見成熟脂肪細胞。(3)副神經節瘤：瘤細胞呈器官樣排列，細胞界不清，細胞內無橫紋，免疫組化示主細胞強陽性表達CGA，SYN，支持細胞表達S-100。(4)高分化橫紋肌肉瘤：常可見小圓形、梭形、不規則形的橫紋肌母細胞，細胞有異型性，并可見核分裂。

3.3心臟纖維瘤

此病較為罕見，可發生于任何年齡，但以嬰幼兒為多見，多發生于心室，以室間隔和左心室前壁最為多見，可向心內膜和心外膜生長，應早發現早手術，防止瘤體浸潤生長。如果看到細胞豐富，有異型性，核分裂增多，并有壞死，應考慮為惡性，但這3例均未見惡性的組織細胞學特征。因纖維瘤非常罕見，僅占心臟原發性腫瘤的3.6%，在診斷時應鑒別：(1)神經纖維瘤：由交織狀排列的梭形細胞束組成，細胞邊界不清，胞質淡嗜伊紅，核深染，波浪形，兩端尖，瘤細胞之間可以有膠原，可以有黏液變性。神經鞘瘤：腫瘤常呈小葉狀分布，主要由嗜伊紅的上皮樣細胞和梭形細胞組成，核常深染，有輕度異型性，核分裂像常為3個。此時還要結合免疫組化：S-100(+)，來綜合考慮，鑒別。(2)橫紋肌瘤：由較大的含有多量糖原的空泡狀不典型的肌細胞組成，細胞有橫紋，免疫組化：desmin(+)、 myoglobin(+)。(3)乳頭狀彈力纖維瘤：外生性腫物呈乳頭狀分布，由無血管的彈力纖維圍黏液樣間質組成，乳頭表面被覆一層內皮細胞，彈力VG染色陽性，免疫組化：calretinin(-)、HBME-1(-)、SMA(-)、actin(-)、AE1/AE3(-)、D2-40(-)、CD34(+)、VⅢ(+)。(4)良性纖維組織細胞瘤：由比例不等的梭形纖維母細胞樣細胞和組織細胞樣細胞組成。瘤細胞常呈短束狀或席紋狀排列，病變內常含有數量不等的組織細胞構成。

檢索近30年國內外文獻[4-5]中報道兒童原發性心臟腫瘤的病例雖有所增加，但國內報道仍很少，伴鈣化的兒童心臟纖維瘤的報道則更罕見。由于此瘤有浸潤性生長的特點，故早期手術完整切除瘤體，可以防止瘤體浸潤性生長，延長生命。手術切除是治療原發性心臟腫瘤的首選治療方法。心臟外科切除腫瘤，對原發性心

臟腫瘤的診斷，治療，預后有很重要的意義[6-8]。本文材料中7例患兒術后隨訪半年均存活，且未見腫瘤復發。

病理診斷的水平，不僅影響著整個醫院的診斷水平，而且還直接關系著患者的治療和預后[9-10]。小兒心臟橫紋肌瘤是常染色體顯性遺傳病，常伴發心臟外的結節性硬化癥，此點與心臟纖維瘤則不同(通常為單發，與結節性硬化癥無關)。文獻[4]報道有3例未能完全手術切除的心臟橫紋肌瘤隨訪3～5年，有1例殘余腫瘤消失，另2例殘余腫瘤縮小所以也向臨床提出正確的病理分型，對臨床無法完整切除的心臟腫瘤，可隨訪或部分切除或心臟移植。

4參考文獻

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編輯慕萌

Clinical and pathological analysis of 7 cases of primary cardiac tumors in children

Yang Yi， Weng Yan， Li Xiangli， Ruan Yingmao

(DepartmentofPathology，TheFirstHospitalofTsinghuaUniversity，Beijing100016，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the histologic types and clinical features of primary cardiac tumors in children. MethodsAfter observation of the gross specimen， we got the tissue sampling along the tumor’s maximum section， and did the conventional paraffin section， HE staining，histochemistry and immunohistochemical staining， microscopic observation， and analysed the clinical data. ResultsAccording the morphological characteristics and the results of immunohistochemistry， 7 cases were all benign， including 3 cases of rhabdomyoma， 3 cases of cardiac fibroma， 1 case of papillary fibroelastoma. ConclusionPrimary cardiac tumors in children were rare.Most of them were benign.Mark of immunohistochemical and special histochemical staining could help the diagnosis.It was very important for treatment and prognosis of primary cardiac tumors to make accurate diagnosis，and effective surgical procedures.

【Key words】children； primary cardiac tumors； pathology

(收稿日期：2015-07-24)

【中圖分類號】R 541

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.01.018]

網絡出版時間：2016-01-2718∶00網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20160127.1800.022.html

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