松果體區神經節細胞膠質瘤伴有神經母細胞瘤成分1例并文獻復習

宋貴東　高之憲

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科，北京 100050)

?

松果體區神經節細胞膠質瘤伴有神經母細胞瘤成分1例并文獻復習

宋貴東高之憲*

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科，北京 100050)

神經節細胞膠質瘤是一種少見的中樞神經系統腫瘤，國外文獻[1]報道其發病率約占腦腫瘤的0.4%～0.9%，原發于松果體區的神經節細胞膠質瘤極其罕見。迄今報道了兩例松果體區神經節細胞瘤復發后伴有神經母細胞瘤成分的病例[2]，未有原發性病例報道。現報道1例松果體區神經節細胞膠質瘤伴有神經母細胞成分的病例，并結合文獻回顧分析，探討其臨床表現、影像學特征、病理改變，希望對臨床醫師加深該病的理解與認識有所幫助。

1臨床資料

患者女性，41歲，既往體健，因頭暈伴惡心嘔吐2月余就診于首都醫科大學附屬北京天壇醫院，術前查體無明顯陽性體征。磁共振掃描(magnetic resonance imaging，MRI)示：松果體區占位。可見松果體區一類圓形混雜信號團塊狀影，邊界較清晰，體積約14 mm×12 mm×11 mm，病灶內可見斑點狀短T1長T2信號影，局部邊緣見線狀短T2信號環繞，中腦頂蓋受壓向前移位。注射對比劑后，病灶明顯不均勻強化(圖1)。入院行右額經胼胝體-透明隔-穹窿入路腫瘤切除術，術中可見腫瘤位于中間塊后方、三腦室內及其后部，阻塞中腦導水管上口，腫瘤實型，質地軟脆，灰黃色，血供中等，邊界欠清，內含暗紅色陳舊性出血，體積14 mm×12 mm×11 mm，切除后，中腦導水管上口恢復通暢。術后兩周，患者出現持續嗜睡，輕度頭暈。經計算機斷層掃描(computed tomography， CT)證實，患者為幕上梗阻性腦積水。考慮為術后瘢痕粘連，中腦導水管上口堵塞所致，急診行右側腦室腹腔分流術，術后腦室恢復正常大小，嗜睡頭暈癥狀消失，患者病情平穩，恢復佳。術后病理回示：神經節細胞膠質瘤，黏液樣變性，局灶性神經母細胞瘤樣形態(圖2)。

圖1　患者術前MRI

圖2　患者術后病理

2討論

2.1神經節細胞膠質瘤的組織學特性以及世界衛生組織(world health organization，WHO) 分級

神經節細胞膠質瘤屬于混合性神經-膠質腫瘤的一種，大多數屬于WHO Ⅰ級。有一小部分腫瘤中膠質成分發生惡變，為間變性神經節細胞膠質瘤，屬于WHO Ⅲ級。神經節細胞膠質瘤包含不同分化程度的神經元及膠質細胞成分，神經細胞成分呈多形性，形態、大小、分布不均，膠質細胞成分以星型成分為主，少枝星型成分少見。免疫組織化學檢查：膠質纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)、神經微絲蛋白(neurofilament protein，NF)、突觸素等可以用于區別神經元細胞以及膠質細胞[3]。

2.2神經節細胞膠質瘤的發病特點及臨床表現

神經節細胞膠質瘤可發生于各個年齡段，但大多數發生于30歲以下的青年人及兒童[4]。發病率無性別、種族差異。其好發部位為大腦半球，以顳葉常見，其余散發于視神經、視交叉、視束、下丘腦、腦干、小腦、丘腦、脊髓等，松果體區罕見[5]。神經節細胞膠質瘤最常見的臨床表現是進行性的癲癇發作，其病史可為幾月到幾年。其他癥狀和體征主要與患者的年齡、腫瘤的部位、侵襲性等因素相關。其他臨床癥狀主要與占位效應引起的臨床癥狀有關[6]。原發于松果體區的神經節細胞膠質瘤，與其他松果體區占位性病變一樣，常引起患者視力、眼球運動障礙，后期會造成腦積水癥狀。因神經節細胞膠質瘤一般為非侵襲特性腫瘤，患者的病史一般較長。

2.3神經節細胞膠質瘤的影像學特點

神經節細胞膠質瘤影像學表現多樣，并無特征性的CT、MRI征象。腫瘤邊界一般比較清楚，大多無瘤周水腫，腫瘤可為囊性、囊實性、實型。囊性神經節細胞膠質瘤呈長T1 長T2 信號，液體衰減反轉恢復序列(fluid attenuated inversion recovery， FLAIR)低信號，增強MRI囊壁可強化[7-8]。實性神經節細胞膠質瘤呈稍長T1、T2信號，FLAIR高信號，增強MRI示腫瘤均勻或不均勻增強。神經節細胞膠質瘤常發生鈣化，在CT上可表現為結節狀、斑點狀高密度影[9]。神經母細胞瘤在影像學表現為境界清楚的長T1、長T2占位性病變，可為點片狀、斑片狀、結節樣，瘤周水腫少見。

2.4鑒別診斷

1)生殖細胞瘤：生殖細胞瘤在CT上表現為等密度或稍高密度，注射造影劑后中度至明顯增強。MRI T1加權像上與周圍白質等信號，T2加權像為高信號，增強像可見腫瘤均勻一致的明顯增強[10]。

2) 畸胎瘤：CT上表現為境界清楚的低密度或者混雜密度，MRI 上含有多種混雜信號，CT或MRI增強可見不均一環形強化[7]。

3)松果體細胞瘤：MRI T1加權像表現為低信號或等信號，T2加權像為高信號，增強可見均一強化[7]。

2.5病理及免疫組織化學特點

大體上看，神經節細胞膠質瘤為灰色囊性或實性腫瘤。光鏡下可見腫瘤含有膠質以及神經元性成分，細胞大小中等，少量多形性，細胞分裂像少，細胞可見微小鈣化點。瘤性節細胞免疫組織化學呈神經元特異性烯醇化酶、神經微絲蛋白、髓鞘蛋白、嗜鉻蛋白A、突觸素陽性，膠質細胞以及膠質瘤成分GFAP呈陽性[11]。神經母細胞瘤為多囊性或實性，與周圍組織分界清楚。光鏡下可見細胞核為圓形或橢圓形，細胞核染色質濃染，胞質豐富，可見核分裂像，胞內可見特征性的Homer Wright 菊型團。免疫組織化學：神經微絲蛋白、突觸素、β-微管蛋白陽性，GFAP陰性[3]。本例患者病理切片可見大量神經元性及膠質細胞成分，局灶可見神經母細胞瘤樣成分，細胞形態與免疫組織化學指標與神經母細胞瘤相同，但無核分裂像。

2.6神經節細胞膠質瘤治療

神經節細胞膠質瘤首選手術切除，應盡量全切腫瘤。對于位于腦干、視神經的腫瘤可以做次全或部分切除[12]。術后對于腫瘤是否進行放射治療(以下簡稱放療)仍存有爭議，放療可以降低患者的復發率，不過放射也可能造成腫瘤進一步惡變。對于腫瘤復發以及腫瘤次全切除的患者，可以考慮放射治療。一項由梅奧診所開展的單中心研究[13]顯示，腫瘤次全切除的患者的無進展生存期要顯著低于行完全切除的患者。且對于腫瘤次全切除的患者行術后輔助放療可以減少患者的復發率。兩個獨立的研究[14-15]表明，對腫瘤全切后低級別與高級別節細胞瘤患者的復發率差異無統計學意義，提示對高級別節細胞瘤行放射治療可能無效。一項應用立體定向置入碘125治療神經節膠質瘤的研究[16]表明，使用此種方法放療可以達到控制腫瘤生長的目的。而由于該研究僅有8例患者，其有效性有待大規模臨床實驗證實。該例患者術中全切腫瘤，考慮不予以放射治療，患者術后3個月后復查頭部增強MRI，密切監測腫瘤變化。關于化學藥物治療治療神經節細胞膠質瘤的文獻報道少見，有研究[17]使用順式維甲酸治療惡性神經節細胞膠質瘤，治療后腫瘤消退，而化學藥物治療的有效性有待進一步臨床研究證實。關于神經節細胞瘤伴有神經母細胞瘤成分的病例少見，治療方案仍未明確。

2.7預后

神經節細胞膠質瘤的預后一般良好，全切腫瘤后患者可以長期存活，術后患者癲癇癥狀大多可以得到很好的控制。 有文獻[2]報道節細胞膠質瘤術后，患者進行放療后復發時，腫瘤發生了神經母細胞瘤變，然而對于此類病例的治療仍不明確，需要更多的臨床病例數據以及隨機對照試驗進行研究。

3參考文獻

[1]Zhang D， Henning T D， Zou L G， et al. Intracranial ganglioglioma: clinicopathological and MRI findings in 16 patients[J]. Clin Radiol，2008，63(1):80-91.

[2]Tarnaris A， O’Brien C， Redfern R M. Ganglioglioma with anaplastic recurrence of the neuronal element following radiotherapy[J]. Clin Neurol Neurosurg，2006，108(8):761-767.

[3]Brat D J， Parisi J E， Kleinschmidt-Demasters B K， et al. Surgical neuropathology update: a review of changes introduced by the WHO classification of tumours of the central nervous system， 4th edition[J]. Arch Pathol Lab Med，2008，132(6):993-1007.

[4]Safavi-Abbasi S， Di Rocco F， Chantra K， et al. Posterior cranial fossa gangliogliomas[J]. Skull Base，2007，17(4):253-264.

[5]Kim S D， Kim J H， Lee C Y， et al. Ganglioglioma in brainstem : case report and a review of literatures[J]. J Korean Neurosurg Soc，2014，55(3):164-166.

[6]Im S H， Chung C K， Cho B K， et al. Intracranial ganglioglioma: preoperative characteristics and oncologic outcome after surgery[J]. J Neurooncol，2002，59(2):173-183.

[7]孫曉東，丁懷銀，白卓杰，等. 顱內節細胞膠質瘤的影像學表現及鑒別診斷[J]. 臨床放射學雜志，2011，30(7)：1065-1067.

[8]李曉菲，凌雪英，王穎，等. 27例神經節細胞膠質瘤的MRI表現[J]. 暨南大學學報，2012，33(2)：194-197.

[9]Kumabe T， Shimizu H， Sonoda Y， et al. Thallium-201 single-photon emission computed tomographic and proton magnetic resonance spectroscopic characteristics of intracranial ganglioglioma: three technical case reports[J]. Neurosurgery，1999，45(1):183-187.

[10]Tender G C， Smith R D. Pineal ganglioglioma in a young girl: a case report and review of the literature[J]. J La State Med Soc，2004，156(6):316-318.

[11]雷冬梅，尹先印，劉愛軍，等. 中樞神經系統節細胞膠質瘤28例病理分析[J]. 中國實用神經疾病雜志，2013，16(19)：9-11.

[12]王湘連，王國民，付美娜，等. 顱內神經節細胞膠質瘤診治分析[J]. 腫瘤學雜志，2012，18(7)：553-554.

[13]Compton J J， Laack N N， Eckel L J， et al. Long-term outcomes for low-grade intracranial ganglioglioma: 30-year experience from the Mayo Clinic[J]. J Neurosurg，2012，117(5):825-830.

[14]Liauw S L， Byer J E， Yachnis A T， et al. Radiotherapy after subtotally resected or recurrent ganglioglioma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2007，67(1):244-247.

[15]Zorlu F， Selek U， Onal C， et al. Postoperative radiotherapy in cranial ganglioglioma[J]. J Neurooncol，2006，77(3):321-324.

[16]El Maidoub F， Rezk E， Hunsche S， et al. Intracranial ganglioglioma WHO I: results in a series of eight patients treated with stereotactic interstitial brachytherapy[J]. J Neurooncol，2014，118(2):345-350.

[17]Karremann M， Pietsch T， Janssen G， et al. Anaplastic ganglioglioma in children[J]. J Neurooncol，2009，92(2):157-163.

編輯孫超淵

(收稿日期：2015-01-23)

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.01.020]

* Corresponding author， E-mail：zhixian-g@hotmail.com

網絡出版時間：2016-01-2718∶00網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20160127.1800.014.html

· 病例報告 ·