醫學職業精神視角下醫患風險管控模型研究

孫江潔，　張利萍，　解方舟，　楊　平，　馬南振，　何成森

(安徽醫科大學 臨床醫學院， 中國 合肥 230000)

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醫學職業精神視角下醫患風險管控模型研究

孫江潔，張利萍，解方舟，楊平，馬南振，何成森

(安徽醫科大學 臨床醫學院， 中國 合肥 230000)

摘要：在醫患關系迫切需要破冰的形勢下，結合專家訪談、文獻研究了解醫學職業精神現狀，立足醫學職業精神視角，探索、構建醫學職業精神視角下醫患風險管控的模型，并結合醫患關系案例，剖析醫患風險管控模型的價值。

關鍵詞：醫學職業精神；醫患風險；模型

隨著全球信息、經濟一體化的進程快速推進，世界衛生事業得到快速的發展，國內醫療衛生事業發展亦不例外。新技術、新藥械、新藥品、新觀念推陳出新，這些因素為患者的重生點燃希望的同時，隨之播下了諸多醫療安全隱患。原本“健康所系、性命相托”的互信、和諧醫患關系悄然改變。人乃宇宙的精華、萬物的靈長，所有罹患疾病的人都希望治療中充滿關愛、充滿理解，希望得到傾聽、得到尊重。因此，如何保證醫護人員能夠滿足患者對醫學日益增長的期待是現代醫患關系迫切需要解決的難題，醫學職業精神的理解和傳播是改善醫患關系的第一把鑰匙，因而本文從職業精神視角，探究醫患風險管控模型，并結合案例分析。

一、文獻回顧及相關概念界定

醫患風險根源于醫療過程。而醫療過程主要涉及醫患溝通、疾病診斷和疾病治療三大內容。故而醫患溝通、疾病診斷和疾病治療中均暗含醫患風險。滕云[1]分別從疾病診斷和疾病治療角度，以醫療安全為主線，對醫患風險管控進行系統研究，得到了系統性的結果。王佳[2]主要從管理角度，對醫患風險管控進行系統研究，并得到相應結果。孫江潔等[3-6]分別從經濟問題視角和經濟學視角探索醫患風險管控體系，并得到了相應結論；從行為經濟學角度，分析醫患雙方在醫療過程中的行為經濟學動機，并提出行為經濟學視角下的醫患風險管控體系。張利萍等[7]綜合多方因素，解讀新時代下醫患風險管控思路，并提出相應的管控體系。針對醫患溝通效果的主要影響因素的職業精神相關研究相對缺少，然職業精神同時影響著疾病診斷和疾病治療中的各個環節，直接與醫患風險率有關。所以針對醫學職業精神視角下醫患風險管控模型研究迫在眉睫。

盡管人們根據職業、職業精神和醫患風險的固有特性，整理出了諸多概念，但要真正給他們下一個專業術語性定義卻不是一件容易的事情，我們通過文獻搜索，結合社會學理論和心理學專家見解，得出如下概念。

職業是一種通過系統的嚴格訓練和行為規范來實現自我調節的專業(occupation)，以專業技術為基礎，以倫理為準則、非利益取向的服務，具備融知性、自主性和服務性三大要素。

職業精神的起源歷史悠久，職業精神被羅馬醫生Scribonius首次提到，并賦予定義“一種對苦難者施以關懷或憐憫的承諾”。這種定義一直沿用至中世紀，直到牧師等職業的出現，社會賦予了職業精神新的內涵。現如今的職業精神是指社會個體履行社會職業契約，醫學職業精神故可以解讀為醫生個體履行社會的醫療職業契約。一直以來，賦予醫學職業精神特定屬性包括利他主義、尊重、誠實、責任性、卓越、擔當等，具備核心知識和技能、倫理道德、奉獻精神三大要素。

醫患風險是指在醫療過程中所出現的醫療事故、醫療意外等醫療不良事件所引發醫療糾紛的潛在可能性。在醫療服務過程中，該潛在可能性不以人為意志為轉移、無法控制和預測，會導致嚴重性后果。

二、醫療領域的從業人員醫患風險認知及職業精神現狀

本研究為了解醫療領域的從業人員醫患風險認知現狀，課題組通過方便抽樣的形式，對全國20家醫院400名醫療領域的從業人員進行醫患風險認知調研，回收有效問卷398份，有效問卷率99.5%。醫療領域的從業人員醫患風險認知數據分布顯示，醫務人員對當前醫患關系風險評價不高，存在負性情緒表現。醫務人員對當前醫患關系評價非常好的僅占2例(2例/398例)，較好以上評價率9.05%，從性別、年齡、文化程度和職稱四個維度給出醫務人員醫患關系風險認知評價的基本數據，并利用SPSS19.0分析得到表1。

表1　不同人口學特征醫務人員對醫患風險評價的分布比較[n(%)]

*表示自始而下兩組間的差異比較結果

本研究發現醫療領域的從業人員醫患關系風險認知評價對性別不存在明顯差異，對年齡段構成、對文化程度等級和職稱等級構成的差異均有統計學意義。年齡與文化程度、職稱協調；30歲以下、文化程度在本科以下，職稱低的醫務工作者不看好當前醫患關系；31歲-40歲、本科及以下學歷，中級及副高職稱的醫務工作者對當前醫患關系評價認知持緊張態度；40歲以上的、正高工作人員對當前醫患關系持謹慎態度。年齡差距越大，評價認知差異越大；職稱差異越大，評價認知差異越大。本科學歷醫務工作者醫患關系評價認知有待提高。

出現當前現狀的原因何為？在罹患疾病的患者和家屬面前，醫生則是生命的守護神。道德又是職業精神的核心要素之一，換言之，醫護人員的職業精神狀態將關系著患者的健康與生命，于此，孫江潔等[3-6]對衛生領域從業人員的職業精神現狀得出結論為：社會大眾對醫務人員服務滿意度最低的影響因素是醫德、醫風因素；如患者/家屬對醫技滿意度低于醫生服務滿意度、患者/家屬對護技滿意度低于護士服務滿意度。

醫務工作者們的服務態度對醫患之間的有效溝通存在嚴重影響，為醫患風險的產生埋下了種子”。服務作風優良和服務態度的積極表現是形成醫患之間有效溝通的前提，是改善醫患關系的直接途徑，這些內容恰好是醫學職業精神培育的內容之一。因此，我們可以總結說“醫學職業精神的有效培育和大力倡導可以改善醫患關系，降低醫患風險率”。

通過對許萍等[8-11]論文的研究和數據整理，得出醫患投訴案中主因分布為診斷或治療不及時等服務態度、誤診、漏診、用藥不當和其他因素。經過案例整理和分析得到表2：

表2　221例醫患投訴案中主因分布

從表2的數據可以得到醫療手術是醫患風險的高頻因素，同時，診斷、治療不及時等服務態度所帶來的醫患風險緊跟其后。誤診、漏診和用藥不當均可以通過醫護人員的主觀因素去盡量克服、減少風險。診斷、治療不及時等服務態度、病情診斷和用藥均屬于醫學職業精神的三大要素范疇。

本次課題研究，設置問題“您或您的家人、朋友，在本次就醫期間是否享受到至少一次令您難忘或是倍感溫馨的細節服務”。在安徽某醫院門診、住院部對300名患者、家屬進行不記名隨機調查，最后得到肯定答案的僅占5.21%，可見我們醫護工作者的“責任感、擔當和利他主義精神”相當的匱乏。若要改善當前醫患關系的緊張局勢，我們醫護工作者在倫理道德和奉獻精神方面迫切需要改觀。

從以上的數據分析，我們可以進一步得到結論：醫學職業精神的理解和傳播是改善醫患關系的第一把鑰匙。

三、職業精神視角下醫療風險管控模型構建與剖析

醫院管理應具有“治國安邦”的危機管理意識，居安思危、思則有備，備則無患是成就醫院發展思想基石，一所好醫院應具備危機管理預警，一個好醫生應具備健康保護危機意識，一個醫務工作者應具有危機管理理念。

相關文獻研究得出：政府投入少、醫療保障不完善、醫療管理機制不合理和醫院管理理念存在偏差是誘發醫患風險的宏觀原因。至于前三個問題均需要國家行政部門干預才能得到改善，而醫院管理理念則可以通過自我調整就可以得到修正的。故而為了醫院能更好地管理、轉化醫患危機，力爭化被動為主動、轉危機為發展機遇，本文從醫學職業精神角度展開研究，構建醫學職業精神視角下的醫患風險管控模型，具體如圖1。

圖1　醫患風險管控模型

醫患風險管控模型說明：該模型主要從三條主線改善醫患關系現狀和管控醫患風險。

(一)醫患風險管控在于管理部門完善。醫院下設醫患關系管理科，該科針對患者及家屬開設《健康大講堂》，傳播保健知識、疾病傳播途徑、疾病治療的過程(簡述)、藥物使用的目的和藥物對生命所造成的固有危害、使用新藥品、新技術、新藥械存在的優勢和弊端，疾病治療存在的風險、病情通知單、手術意見單、病危通知單等單據的用途和意義等，開設《健康大講堂》不僅可以傳播保健知識，同時能夠讓病人及家屬了解疾病治療本身存在的風險，改變“醫生是生命的守護神”的錯誤想法。這樣可以從患者及家屬心理上改善醫患關系。

(二)醫院風險管控在于精神培育。醫患風險管理部門下設《醫學職業精神》研究中心，該中心主要研究和探索醫學核心知識與技能理念、倫理與道德素養、奉獻精神。定期為醫院醫護工作者開設《醫學職業精神》專題講座。充分挖掘醫務人員的共情思維，開拓醫護工作者的服務意識，寄希望于發揚“醫護自身利益服從于患者利益”的奉獻精神，形成醫務工作在于服務的高尚品質。強調醫學倫理道德高標準、醫務人員有同情心、傳愛心等人文價值觀，推動落實醫護人員之間問責制。只有不斷落實醫學職業精神培育理念，才能夠真正形成醫務人員樂觀向上、積極進取、團結一致和奉獻愛心的自然之舉，才能夠從源頭上，為規避醫患風險提供可能。

(三)醫患關系管控在于過程管理。制定醫患風險監控流程，主要從三個維度形成系統監管，醫患風險管控分而治之。首先就是培育醫護工作人員的職業精神，制定工作考核體系，規范醫務人員工作職責，這樣可以從醫院體制上，提升醫護人員工作的服務熱情，從根源上規避診斷、治療不及時、窗口服務懈怠等問題所帶來的醫患風險；其次，針對醫護人員開設《職業精神講座》，提升醫護人員自身職業素質，為改善醫患關系提供條件，針對患者及家屬開設《健康大講堂》，不僅可以普及醫學常識，還為“患者及家屬對醫患關系的不解得到釋懷”提供可能，為改善醫患關系的緊張提供基礎；最后，醫院組建醫患關系管理科，下設醫患風險識別中心，該中心人員針對醫患關系影響程度確定醫患風險影響因子，同時對醫患風險影響因子進行識別和風險定級，并提出醫患風險組合管控的相關報告，及時提交給醫患風險管理部門，醫患關系管理科結合相關法律法規，根據醫院高層管理部門的實施意見，對醫患風險進行風險控制與轉換。

(四)醫患關系管控在于風險識別。醫患關系影響因子識別工作，本課題團隊通過聚類分析的方法提取了近70個影響因子，同時經過來自于全國綜合性醫院、教學醫院、縣市級代表醫院的357份醫患糾紛案例分析，利用logstic回歸分析的方法、同步利用模糊數學處理得到醫患關系影響因子的權重數值，最終對醫患關系影響因子進行風險定級。具體科研成果將另文論述。

(五)醫患關系管控在于醫患共情。醫患風險管控模型中，針對醫患關系重建，設置了六個化解醫患危機的策略，即醫療服務持續供給、奉獻精神持續發揚、病理個案分析溝通、醫患關系管理介入、應急預案、針對醫患關系群體事件處理的對策庫。在實際醫患關系實踐中，可考慮分步管控與組合管控同步接入，以圖取得滿意效果或是達到醫患風險控制與轉換的目的。

四、案例分析

醫患糾紛案例簡述：患者：男性，42歲，患有腎結石，在某醫院接受治療時，醫生采用碎石手術為患者治療。基于場情實際，主治醫生告訴患者，一次碎石治療不能碎完，可能需要進行多次碎石手術。結果在這次碎石治療后效果不佳，需要進一步碎石治療，故而對該治療方式不滿、進而轉嫁到對主治醫生不滿。

患者信息庫包括患者基本資料、患者病史、患者病情屬于腎臟多發性結石、患者治療歷史資料(患者在來醫院之前，已在多家醫院接受治療過，其治療效果不佳)、患者對自身病情的理解狀態及附屬信息(患者對其個別主治醫生進行過口頭威脅、具有與醫院醫患關系科交流史)等。

醫患糾紛結果：5名醫護人員受傷，其中一名重傷不治。患者：負刑事責任。

結合醫患風險管控模型分析：

本例患者為腎臟多發性結石，診斷明確，但缺乏對患者信息庫的構建和清楚認識。同時，醫護人員也缺乏對醫患風險的防患意識，主要表現在三個方面，首先沒有向患者全面深入地介紹“腎臟多發性結石”可能原因、病理、治療風險和術后治療的影響因素等；其次，缺乏了解患者的治療史、患者對自身病情的理解狀態及附屬信息；其三，醫院的管理體制存在不足，醫護人員缺乏對自身安全的防范意識，同時缺少奉獻精神。

醫院在具備醫患風險管控模型的條件下，該案例將不復存在。因為醫患風險管控模型將使得醫院正常運轉可以從多個維度來化解醫患危機。

首先，醫院開設的《健康大講堂》將可以幫助患者理解疾病、認識醫護人員、了解醫療風險；必要的時候，分析個案，讓患者及家屬全面了解“腎臟多發性結石的可能病因、病理、治療風險和術后治療的影響因素”，積極主動地誘導家屬規勸患者，積極接受治療，轉醫患矛盾為患者的治療動力。

其次，醫院開設的《職業精神講座》可以提升醫護人員的整體素質，醫護人員在為患者治療的同時，傳遞溫暖和人文關懷，了解患者的治療史、患者對自身病情的理解狀態及附屬信息，為化解醫患矛盾提供融冰之能，為防范醫患后果提供信息和數據。

再次，在醫患風險管控模型設計下，在醫患超出關系重建范疇，醫患管理部門將會針對醫患風險定級和制定組合管控報告，強化醫患溝通，進而對醫患風險進行控制與轉換，使風險損失減到最小。總之，在醫患風險管控模型設計下，醫院將改變當前醫患交易關系，形成良好的醫患“健康所系、性命相托”良性和諧關系。

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On the Model of Medical Risk-control from the Perspective of Medical Professionalism

SUN Jiang-jie,ZHANG Li-ping,XIE Fang-zhou,YANG Ping,MA Nan-zheng,HE Cheng-seng

(ClinicalMedicalCollege,AnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230000)

Abstract：Based on the analysis of the intense situation of Ice breaking medical relationship between patients and medical staff and literature research,the authors of this paper explore the present the situation of medical professionals and the model of medical risk-control and presents some case studies of medical risk.

Key words：medical professionalism;medical risk；model

中圖分類號：R197.323.4

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9743(2016)04-0062-04

*通訊作者：何成森，1962年生，男，安徽懷寧人，教授，研究方向：醫學心理學與衛生管理學。

作者簡介：孫江潔，1983年生，男，安徽宿松人，講師，研究方向：應用統計與風險管理；

基金項目：國家社會科學基金項目“公立醫院醫患關系風險預警機制及危機應對體系研究”(14BGL141)；省教育廳自然科學研究項目(KJ2016A369、KJ2016A372、KJ2016A368、KJ2016SD30)；校科研基金項目(2015xkj013)；校質量工程研究項目(2015jyxm088)；校質量工程研究項目(2015jyxm090)。

收稿日期：2016-03-20