取消藥品加成對醫院的影響及思考

張俊 沈丹 喬賓

取消藥品加成對醫院的影響及思考

張俊 沈丹 喬賓

藥品加成是造成“以藥養醫”和“看病貴”的直接原因。為了補償因取消藥品加成而形成的醫療機構收入損失的現象，政府將加大財政的投入，通過適當調整醫療服務價格的方式來彌補，在醫院運行模式的方面，醫院將通過內部費用控制，減少開支，藥房托管和門診藥房分離等方式以適應取消藥品加成政策。取消藥品加成，是解決看病貴，解決“以藥養醫”問題的措施，然而，對醫院的運營來說卻是一個很大的沖擊，針對不同的醫院情況需要采取個體化的改革措施，權衡利弊。

藥品加成；以藥養醫

1 藥品加成的背景和現狀

1.1 背景

2008年，衛生部召開的全國衛生工作會議上，衛生部官員首次正式提出了“逐漸取消藥品加成”的醫療改革方案。2010年,衛生部等五部委聯合發布了《關于公立醫院改革試點的指導意見》,其中明確表示，要在公立醫院的醫療改革中落實“逐漸取消藥品加成”的政策。在2012年的全國衛生工作會議上,衛生部部長陳竺提出了全面取消“以藥補醫”的的具體實施方案時間表,即在“十二五”末實現藥品加成政策的徹底取消。

1.2 現狀

目前醫院制定藥品價格的方法有:招標藥品加價15%,超過500元的藥品加價不允許超過75元、常用的基礎藥品和部分藥品實行全省統一零售價、新藥品種按順價作價等方法,藥品的平均加成比率為15%。藥品的利潤率已經是有史以來最低的時候，并且還在呈逐漸的下降的趨勢。醫院正在逐漸失去通過藥品加成給醫院帶來巨大利益的優勢。［1］

醫院作為藥品銷售的最重要的市場,長期以來,醫院通過藥品加成，獲取了巨大的利益，用于醫院設施的建設和員工的工資薪酬。一旦取消藥品加成政策,勢必會給醫院的財政帶來非常大的的影響和嚴峻的挑戰。因此,作為加成政策關系最為緊密的兩個方面，政府和醫院都必須采取相應的對策,消除取消藥品加成政策造成所帶來的負面效應,從而促進醫院正常運行和更好、更快地健康發展。

1.3 取消藥品加成對醫院收入結構的影響

1.3.1 醫院收入結構的現狀

在我國現有的醫療衛生體制中,醫院的收入主要來源于三個方面:藥品及耗材、醫療服務收費、政府的財政補貼。由下面兩組數據看出在醫院總收入中，政府財政補貼所占的比重雖然在增加，但是最后穩定在7%左右，而藥品加成帶來的收入所占的比重卻是快速增長，到2008年，已達近50%。可見，醫院很長一段時間存在“以藥養醫”的嚴重問題,藥品加成毫無疑問的成為醫院的利潤支柱。隨著新醫改方案的出臺,計劃在韶關、湛江和廣東深圳三地作為試點,逐步取消當前醫院藥品15%的加成收入［1］。醫院的藥品保存、管理過程產生的費用并不會隨著加成的取消而減少,這將不可避免地影響到醫院的實際收入。取消15%的藥品加成價格，如果不加以適當的彌補措施,從醫院角度來說，不僅是“掙得更少”,而更有可能是“損失”的結果。醫院再次推進的改革,必須調整醫院收入結構［2］。

1.3.2 取消藥品加成對醫院經濟的負面影響

（1）增加政府財政補貼的幅度，增加政府財政壓力

如果取消了加成，降低了藥品價格,那么為了維持醫院收入的平衡，醫院只有通過增加診斷服務的的費用或通過政府的財政補貼來維持醫院的正常運行。政府補貼是最有可能實現的方案,但補貼的落實卻是很難把握,如果醫和藥在經濟上實行單獨管理,那么醫院收入和政府補貼就會呈正相關,也就是說醫院處方越多,政府補貼就越多,這將是藥品加成的變相回歸。

（2）取消藥品加成后，并沒有根本解決醫生從藥商拿回扣的現狀

取消藥品加成，只是阻斷了醫院在出售藥品方面的所獲得利益，但是，并沒有阻斷制藥企業的醫藥代表和醫生，醫院之間的聯系，醫生一樣可以通過某種途徑從藥商拿到使用藥品的回扣，還是無法解決藥品濫用的問題。

（3）影響醫務人員的薪資

取消藥品加成，大大沖擊了醫院的財政收入，而醫務人員的工資和獎金都是來源于這部分醫院的收入，在政府還無法完全補償醫院減少的收入的情況下，醫務人員的工資和獎金一定會受到沖擊，無疑會導致醫務人員工作熱情的減退［2］。

1.3.3 取消藥品加成對醫院經濟的積極影響

（1）切斷醫療機構和藥品營銷之間的直接經濟利益

首先要做的就是規范財政補貼和調整醫療服務的價格的關系，把醫院的門診藥房轉型成社會藥房的形式,經濟獨立出來,這一方案，使得醫院和藥房在經濟方面相互獨立，互不影響。

（2）體現醫院的技術服務價值

取消藥品加成政策后,可以促使以藥養醫的現狀,更能體現醫生的幾乎價值和勞動價值,促使醫生把更多的時間和精力放在專業的醫療技術上,更能體現以“病人為中心”的價值觀,改善醫院和患者之間的關系,緩解醫患關系，減少醫療資源的使用,減少過度處方帶來的不良反應等,使得醫院可以通過公開透明的方式獲得應得的利益,也可以提高醫院形象,對醫院，對醫生都有一個良好的成效。

取消藥品加成之后,可以切斷醫生和藥商之間的利益聯系。取消藥品加成的最終目的是把藥品價格拉低至社會平均水平,從而減輕病人的經濟負擔,緩解醫患糾紛，使醫院和醫生贏得患者及家屬的的信任［3］。

1.4 取消藥品加成對醫院運行模式的影響

1.4.1 目前醫院的運行模式

藥品15%的加成，醫院從患者那里壓榨利益，這種方式給醫院帶來了巨大的收益，醫院很大比重的經濟收入依賴于藥品加成政策，而且醫生的工資薪酬并不能匹配他們的勞動價值，導致醫生從其他途徑尋求利益，這也出現了醫生從藥商手中拿回扣的不良風氣，這也是造成現在以藥養醫局面的主要原因。

1.4.2 醫院人員管理方面的影響

取消藥品加成后,公立醫院管理的目的和動機將會發生改變,會導致醫務人員的工作效率和熱情的減少。在我國公立醫院,如一家年收入8億的醫院，根據藥品收入的比例不能超過總數的42%,藥品收入3.36億元。根據目前的15%的藥品加成率計算,醫院藥品收入每年5040萬。這些錢是用來給員工工資和購買設備,如果取消藥品加成,就意味著醫院有至少有5040萬元的收入空缺,這對醫院的影響當然很大,在這種情況下,公立醫院會更多選擇內部控制開銷,減少浪費,并在服務過程中,加強成本控制,這就會導致高醫院工作人員的效率和動力的降低［4］。收取藥事服務費被認為是藥品零加成的補償措施，但是此項費用能否被患者接受？藥事服務費的分配問題和收費機制是否能體現醫務人員的勞動價值？是否可以調動醫生的積極性呢，這會成為醫院正面臨的最大困境。

1.5 取消藥品加成政策對利益相關者的影響

1.5.1 病人

降低醫療費用,解決患者“看病難，看病貴”的問題。在某些公立醫院先進行嘗試，取消藥品加成,其目的就是解決老百姓一直不滿意的藥品昂貴的問題。存在藥品加成的政策,事實上,政府不會把財政補貼發放給患者,這無疑增加了老百姓的經濟負擔。并且取消藥品加成,切斷藥品銷售過程中的利益鏈,也就消除了醫院獲得利益的手段,在一定程度上,降低藥品花銷,控制醫療成本用，從而進一步解決這一問題的老百姓“看病貴”的問題,也會進一步緩解了醫患關系。

1.5.2 醫生

有利于培養尊重健康的態度,規范醫生的藥物的行為。1980年代中期后,公立醫院從政府得到的財政補貼越來越少,而且醫療診斷的收費,已經比成本還要低,市場競爭又逐漸激烈,醫院普遍實行激勵制度，也就是“職工的獎金和所在科室的總收入掛鉤”,追求科室利益的最大化逐漸成為醫生和護士最重要的目標。在這種情況下,醫生為了收入,處方昂貴的藥品、過量的藥品。取消藥品加成政策，也將改變醫生收入的計算方法,有效地切斷了醫生和藥品帶來的收入之間的利益紐帶,因此可以給醫生樹立正確的醫療態度,規范醫生的藥物處方行為。

1.5.3 醫院

樹立醫療技術服務價值觀,實現醫院由“以藥養醫”向“以技養醫”的蛻變。長時間以來,我國醫療服務的收費價格都是政府定價的，再加上市場監管、醫療服務定價的調整。然而,一方面,政府越來越不重視醫院醫療服務的價值,醫療服務收費比成本還低,許多醫院入不敷出而。另一個方面,收費標準的調整長時間不能落實,醫院又無法自己去調整收費標準，這給醫院的經濟收入帶來很大的沖擊。政府財政補貼的不足，醫療服務帶來的經濟收入又很少，導致醫院對藥品加成的政策越來越依賴,也就出現了“以藥養醫”的現狀。醫療改革明確提出了要取消藥品加成,適當調整醫療服務的收費標準,并實施一系列的方案來完善公立醫院的經濟補償機制,其目的是樹立正確的醫療服務價值。

1.5.4 監管部門

取消藥品加成后，對醫院相關的監管部門也是一個嚴峻的挑戰。醫院是否按規定執行取消加成？醫院是否變相向藥品廠商收取加成費用？這些問題都是需要監管部門加大監管力度。

2 結論

自從2005年提出取消藥品加成的政策后，各地方相繼出現多種取消加成的應對方案，然而，效果卻是很不樂觀，取消藥品加成是實現醫改的過程中的一個很重要的一步，然而由于過去醫院的經濟收入太過于依賴藥品帶來的利潤，取消該政策后，對醫院的經濟沖擊還是很大的，但是對于醫院來說，取消加成不僅可以重塑醫院的良好形象，也可以解決醫藥養醫的不良現狀，緩解醫患關系，對于病人，醫生還有醫院都是一個利大于弊的改革方案，也是一個需要長期探索的過程，在探索取消加成的過程中一定要結合地方以及醫院的具體情況，再制定相應的政策，目前對于試點藥房分離和藥房托管這兩種模式的效果還比較樂觀，醫院把藥房分離出去，避免醫改政策的直接作用，或者是托管給醫藥企業，讓醫藥公司負責藥房的全權管理，醫藥公司只要每年交給醫院一定的托管費用，對醫院來說也可以填補一點取消藥品加成給醫院帶來的經濟缺口。就目前的狀況而言，藥房分離和托管仍然是一個很有希望的轉變模式，但是具體如何實施出期待的效果，還需要各地試點做出很大的努力。

（作者單位：武漢市第一醫院）

[1]全詩敏，“取消藥價加成對醫院收入結構的影響”，《現代醫院》2009年4月第9卷第4期

[2]江益娟，“改革或取消藥品加成政策對醫院的影響及合理建議”，《海峽藥學》2009年第21卷第11期

[3]程利創，“分析"取消藥品加成政策對醫院的影響”，《投資理財》

[4]田懷谷，“取消藥品加成對公立醫院影響的調查分析”，《現代醫院》2013年8月第13卷第8期

[5]方鵬騫，“取消藥品加成對公立醫院運行模式的影響”，《中國醫院管理》第29卷第5期

[6]趙靜，“取消藥品加成對軍隊醫院補償機制的影響”，《解放軍醫院管理雜志》2014年7月13日第21卷第7期