多準則決策分析法對預防中心靜脈導管相關血流感染的效果觀察

姚　珺，諶紹林，張　玲，陳英武，蔣玉蘭

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多準則決策分析法對預防中心靜脈導管相關血流感染的效果觀察

姚珺，諶紹林，張玲，陳英武，蔣玉蘭

Effect observation on multiple criteria decision analysis for prevention of central venous catheter related bloodstream infections

Yao Jun,Shen Shaolin,Zhang Ling,et al

(Hunan University of Medicine,Hunan 418000 China)

摘要：[目的]探討多準則決策分析法在預防中心靜脈導管相關血流感染(CRBSI)中的應用效果。[方法]將2010年1月—2012年7月在一般重癥監護病房(ICU)和神經外科ICU住院的123例行中心靜脈置管的病人設為對照組，了解CRBSI發生率；將2013年4月—2014年10月在ICU和神經外科ICU住院的130例行中心靜脈置管的病人設為干預組，將多準則決策分析法運用于治療護理中。[結果]對照組發生CRBSI 21例，感染率13.40例/千導管日，干預組發生CRBSI 5例，感染率2.98例/千導管日，二者比較差異有統計學意義(P=0.001)。[結論]采用多準則決策分析法構建干預策略用于護理中心靜脈置管病人能有效降低CRBSI發生率。

關鍵詞：中心靜脈導管；導管相關血流感染；多準則決策分析；干預策略

隨著危重癥醫學的發展，中心靜脈置管的廣泛應用，而由此導致的導管相關血流感染(catheter-related bloodstream infections，CRBSI)也日益突出，據相關文獻報道CRBSI發生率為(2.9～11.3)例/千導管日[1]，而其中有50%的CRBSI是可以預防的[2]。因此，采取行之有效的干預措施控制感染顯得尤為重要。多準則決策分析(multi-criteria decision analysis，MCDA)是指在多個不能互相替代的準則存在下進行的決策。MCDA在考慮不同領域專家意見的基礎上，根據不同的評價準則對多個干預措施進行評估，并對不同準則的重要性程度進行評價，從而提高了決策質量。MCDA適用于優化健康護理措施，并可作為構建集束干預策略的模型[3]。本研究采用多準則決策分析法構建中心靜脈導管相關感染的集束干預策略，并將這一集束干預策略應用于中心靜脈置管病人，降低了CRBSI感染率。現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2010年1月—2012年7月一般重癥監護病房(ICU)、神經外科ICU住院的123例行中心靜脈置管病人設為對照組，其中男76例，女47例；年齡最大90歲，最小2歲；股靜脈置管19例，鎖骨下靜脈置管104例。將2013年4月—2014年10月ICU、神經外科ICU住院的130例行中心靜脈置管的病人設為干預組，其中男86例，女44例；最大年齡87歲，最小4歲；股靜脈置管15例，鎖骨下靜脈置管115例。排除在置管前血培養陽性，或置管后合并其他部位感染而引起菌血癥的病人。疾病涉及高血壓性腦出血、重癥顱腦損傷、冠心病等；兩組病人在年齡、性別、診斷、治療及置管部位、急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分等差異均無統計學意義。

1.2方法

1.2.1干預方法對照組給予常規治療及護理，干預組在常規治療及護理的基礎上采用多準則決策分析法構建集束干預策略并實驗。具體如下。

1.2.1.1制定多準則決策分析專家咨詢表在2011版血管內導管相關性感染預防指南[3]的基礎上，參照Rello等[4]構建的呼吸機集束干預策略，制定MCDA專家咨詢表，為保證納入集束干預的每個措施具有可行性、科學性以及在預防中心靜脈導管相關血流感染中的重要作用，將臨床指南內的所有推薦意見對照9個評價標準進行相應的評分，每個評價標準所代表的重要性程度不一樣。根據重要性大小賦予相應的權重值。權重取值0分～20分，分值越高表示越重要。

1.2.1.2發放并回收專家咨詢表對微生物學、感染控制、危重癥醫學及護理等領域15名專家進行專家咨詢，共發放咨詢表15份，回收15份。

1.2.1.3進行多準則決策分析，確定干預措施根據專家咨詢結果，進行統計分析，權重值分值排在前6位的確定為CRBSI預防干預措施。該專家咨詢表的Cronbach’s α為0.962。將最終分值排在前6位指南推薦意見確定為CRBSI預防干預措施。主要包括：①對中心靜脈置管及維護導管操作的相關工作人員進行培訓和教育；②強調手衛生；③置管穿刺部位根據需要選擇無菌紗布或透明敷料覆蓋，并及時更換；④用含氯己定濃度超過0.5%的乙醇溶液或絡合碘行皮膚消毒；⑤嚴格無菌操作，保證最大無菌屏障；⑥置管位置以鎖骨下靜脈為首選部位。

1.2.1.4成立干預治療護理小組并培訓成立干預治療小組對小組成員進行培訓，內容包括2011版中心靜脈導管相關性感染預防指南、治療干預策略、依從性監督等內容。培訓結束后行預試驗。在實施正式開始前對治療干預小組成員進行理論知識和操作技能考核，合格后正式開始實驗。

1.2.2評價方法每天觀察并記錄病人置管處局部皮膚情況、白細胞計數及體溫變化。有CRBSI征象時行血培養。拔管時取導管尖部緣5 cm行細菌培養。

1.2.3診斷標準參照2009年美國感染疾病協會發布的《血管內導管相關性感染診斷及管理臨床實踐指南》[5]中的診斷標準。CRBSI診斷標準：當病人出現發熱、寒戰或穿刺處局部有膿液滲出行血培養檢查，同時拔出中心靜脈導管，取導管尖部緣5 cm進行細菌培養，培養出細菌視為陽性，且臨床及微生物學資料證實無其他感染來源。

1.2.4統計學方法應用SPSS16.0軟件對數據進行錄入統計分析，CRBSI發生率用例/千導管日表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果(見表1)

表1　兩組病人中心靜脈置管

3討論

3.1集束干預策略降低了CRBSI的發生率雖然2011年疾病控制預防中心(CDC)就發布了《血管內導管相關感染預防指南》，但有研究表明，ICU護士對該指南知識的掌握程度較差[6]，在一定程度上降低了對該指南的依從性，直接影響了CRBSI的預防效果。而集束化護理是近幾年護理界非常重視的一種改善病人預后的方法，本研究發現通過落實集束干預策略，有效地降低了CRBSI的發病率，這與Brachine等[7]的系統綜述結論相同。

3.2運用多準則決策分析構建干預措施能降低CRBSI的發生率多準則決策分析是指在多個不能互相替代的準則存在下進行的決策，最早應用于呼吸機相關感染中，它在考慮不同領域專家意見的基礎上，根據不同的評價準則對多個干預措施進行評估，并對不同準則的重要性程度進行評價，從而提高了決策質量[8]。本研究通過對危重癥醫學專家5人、微生物學專家3人、醫院感染控制專家2人及護理專家5人進行調查，構建了中心靜脈導管相關血流感染的干預策略并實施；該方法從多角度、多方面制定行之有效的干預措施，從而防止了從護理等單方面考慮的局限性，并在實施過程中隨時調整干預措施，保證其有效性。研究結果表明，干預組CRBSI發生率顯著低于對照組，說明多準則決策分析構建的干預策略是有效的、可行的。

3.3執行并落實中心靜脈導管干預策略可降低CRBSI發生率有文獻報道，依從性高于95%時，CRBSI發生率才能降低[9]。本研究首先對干預小組人員進行培訓，培訓結束后進行考核，保證小組成員均掌握相關內容。制定了具體操作標準、細則和依從性監督表格，進行全程監督管理。特別是手衛生，將依從性表格掛于床旁，要求每位治療、護理人員在接觸、護理導管前后嚴格洗手(床旁備有手消毒液)并簽字，從而提高了手衛生的依從性，以保證干預措施的落實。本研究結果表明，執行并落實該干預策略，使CRBSI發生率明顯下降。這與Pronovost等[10-11]研究結果相似。

綜上所述，運用多準則決策分析構建干預策略應用于中心靜脈導管治療護理中，能降低CRBSI的發生率，從而降低了病人死亡率，縮短住院時間，減輕病人的醫療負擔。

參考文獻:

[1]中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)[J].中華急診醫學雜志，2008，17(6):597-607.

[2]Harbarth S，Sax H，Gastmeier P.The preventable proportion of nosocomial infections:an overview of published reports[J].J Hosp Infect，2003，54(4):258-266.

[3]O’Grady NP，Alexander M，Burns LA，etal.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis,2011，52(9):e162-193.

[4]Rello J，Chastre J，Cornaglia G，etal.A European care bundle for management of ventilator-associated pneumonia [J].J Crit Care，2011，26(1):3-10.

[5]Mermel LA，Allon M，Bouza E.etal.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection:update by the infectious diseases society of america[J].Clin Infect Dis， 2009，49(1):1-45.

[6]諶紹林，姚珺，劉麗娟，等.ICU護士對《血管內導管相關感染預防指南(2011)》知識掌握情況調查[J].護理管理雜志，2014，14(2):91-92.

[7]Brachine JD，Peterlini MA，Pedreira Mda L.Care bundle to reduce central venous catheter-related bloodstream infection:an integrative review[J].Rev Gaucha Enferm, 2012，33(4):200-210.

[8]單君，吳娟，顧艷葒，等.多準則決策分析構建呼吸機相關肺炎集束干預策略的研究[J].護士進修雜志，2011，26(10):882-885.

[9]Furuya EY，Dick A，Perencevich EN，etal.Central line bundle implementation in US intensive care units and impact on bloodstream infections[J].PLoS One，2011，6(1):e154-152.

[10]Pronovost P，Needham D，Berenholtz S，etal.An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU[J].N Engl J Med，2006，355:2725-2732.

[11]Guerin K，Wagner J，Rains K，etal.Reduction in central line-associated bloodstream infections by implementation of a postinsertion care bundle[J].Am J Infect Control，2011，38(6):430-433.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-06-11；修回日期：2016-02-02)

中圖分類號：R471

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.018

文章編號：1009-6493(2016)05B-1720-03

作者簡介姚珺，副教授，副主任護師，本科，單位：418000，湖南醫藥學院；諶紹林單位：418000，湖南醫藥學院；張玲、 陳英武單位：418000，湖南省懷化市第一人民醫院；蔣玉蘭單位：418000，湖南省懷化市第三人民醫院。

基金項目湖南省教育廳2012年科研課題，編號：12C1191；懷化醫專2012年科研課題，編號：2012KY07。