基于Orem自理理論構(gòu)建人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人延續(xù)護理模式

李倫蘭，甘玉云，張麗娜，戴　晴，劉　玲，汪亞兵，張　凡

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基于Orem自理理論構(gòu)建人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人延續(xù)護理模式

李倫蘭，甘玉云，張麗娜，戴晴，劉玲，汪亞兵，張凡

Construction of continuity of care model for patients undergoing total hip arthroplasty based on Orem self-care theory

Li Lunlan，Gan Yuyun，Zhang Lina，et al

(The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Anhui 230022 China)

摘要：[目的]探討Orem自理理論在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院隨訪中的意義。[方法]將237例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人根據(jù)出院日期分為觀察組100例和對照組137例。在病人出院當天采用日常生活活動量表(ADL)評分法評估病人自理能力，觀察組根據(jù)評估結(jié)果以O(shè)rem自理理論為理論框架進行個性化的功能鍛煉指導(dǎo)和健康教育，對照組實施常規(guī)出院指導(dǎo)和電話隨訪。于出院后3個月、6個月時測量兩組病人ADL評分及Harris評分。[結(jié)果]在出院3個月時ADL評分觀察組(82.10分±4.85分)高于對照組(74.87分±5.11分)，6個月時觀察組(88.62分±4.31分)高于對照組(81.47分±4.61分)；在出院6個月時Harris評分觀察組(86.38發(fā)±14.91分)高于對照組(72.50分±20.19分)。兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]以O(shè)rem自理理論為理論依據(jù)的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人延續(xù)護理可以改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的關(guān)節(jié)功能、提高病人自理能力。

關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；延伸護理；Orem自理理論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是利用人工假體替代人體已發(fā)生病變的髖關(guān)節(jié)，其目的是為了改善髖關(guān)節(jié)功能、解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高病人生存質(zhì)量[1]。但人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人由于肢體功能活動受限，不同程度影響其生活和社會活動能力[2]，同時大多數(shù)在術(shù)后1周左右出院，康復(fù)鍛煉依從性較差[3]。因此，最大限度地調(diào)動病人的主觀能動性，有利于康復(fù)訓(xùn)練積極有效地進行[4]。Orem自理模式強調(diào)自理的概念，認為人與生俱來具有照顧自己的能力、權(quán)利與義務(wù)，并且可以通過學(xué)習(xí)來達到自理需要。當個體的自理能力不能滿足其自理需要時就會出現(xiàn)自理缺陷，此時便需要得到相應(yīng)的幫助[5]。通過評估病人的自理需要、自理能力和基本條件因素，護士提供完全補償、部分補償和輔助教育3種基本護理方法來滿足不同病情的病人對護理的需要[6]。因此，本研究以O(shè)rem自理理論為理論基礎(chǔ)進行出院隨訪，根據(jù)病人不同的自理能力提供不同的心理、肢體功能的康復(fù)護理干預(yù)，以達到提高自理能力、改善關(guān)節(jié)功能的目的。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月—2013年5月在我院骨科行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的249例病人作為研究對象。納入標準：自愿參加本次研究并簽署知情同意書；意識清楚，能正確回答問題；與調(diào)查人員溝通無障礙；首次接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標準：合并嚴重的心肺等疾病、不能配合者[7]；出院后獨居者。根據(jù)病人出院日期的單雙號，將病人分為觀察組105例和對照組144例。

1.2方法

1.2.1資料收集方法由研究者在病人入院時向其解釋研究目的、研究內(nèi)容以及病人配合要求，取得病人知情同意并簽字。在兩組病人出院時收集一般資料，采用Harris評分表及日常生活活動量表(activities of daily living，ADL)進行評價。Harris評分及ADL評分由病人主管醫(yī)生及研究者共同評分。之后，分別于病人出院后1個月、3個月、6個月門診復(fù)診時評估病人ADL評分，在出院6個月時評估病人Harris評分。隨訪過程中觀察組5例、對照組7例病人因電話號碼更換而聯(lián)系中斷，故實際完成本研究的病人觀察組100例、對照組137例，共237例。

1.2.2評價工具

1.2.2.1ADL量表Barthel指數(shù)評分法Barthel指數(shù)是目前臨床上運用最多、研究最多的一種ADL評定方法[8]。內(nèi)容包括修飾、洗澡、進食、如廁、穿衣、小便控制、大便控制、床椅移動、平地行走、上下樓梯10個方面。根據(jù)需要幫助的程度分為3級：61分～100分為有輕度功能障礙，能獨立完成日?；顒?，生活基本自理；41分～60分為有中度功能障礙，生活需要幫助；40分以下為有重度功能障礙或完全殘疾，多數(shù)日常生活活動不能完成，依賴明顯或生活完全依賴。

1.2.2.2Harris評分表Harris評分表是目前臨床最常用的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評價工具，強調(diào)髖關(guān)節(jié)“疼痛”和“功能”的重要性。包括7個維度：疼痛程度(44分)、日?；顒庸δ?14分)、步態(tài)(11分)、行走輔助器(11分)、行走距離(11分)、畸形(4分)和活動范圍(5分)，共100分。評分90分～100分為優(yōu)，80分～89分為良，70分～79分為中，<70分為差。

1.2.3干預(yù)方法對照組：對照組病人由責(zé)任護士予以常規(guī)出院指導(dǎo)和電話隨訪。出院指導(dǎo)主要是確保出院時病人能夠掌握功能鍛煉的方法；發(fā)放自制的《人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人護理手冊》，內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后飲食、功能鍛煉、髖關(guān)節(jié)保護技術(shù)等相關(guān)知識并常規(guī)行門診隨訪，隨訪時間為半年，為出院后1個月、3個月、6個月各進行門診復(fù)診1次，復(fù)診時只評估不指導(dǎo)。電話隨訪主要是常規(guī)解答病人的疑問，每月1次，為期半年。觀察組：在對照組護理基礎(chǔ)上，實施以O(shè)rem自理理論為理論依據(jù)的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人延續(xù)護理。

1.2.3.1成立干預(yù)小組由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的1名主任護師、1名副主任護師、4名主管護師及2名護師組成出院隨訪小組，其中骨科專科護士4人。本小組成員均具備3年以上的骨科護理工作經(jīng)歷。具體分工如下：主任護師及副主任護師負責(zé)出院隨訪指導(dǎo)，其余護士負責(zé)干預(yù)措施的具體實施及資料收集。小組成員均接受統(tǒng)一的培訓(xùn)，內(nèi)容包括人工髖關(guān)節(jié)病人出院后不同階段的康復(fù)知識、電話干預(yù)技巧、問卷填寫指導(dǎo)等。所有成員經(jīng)考核合格后參與本研究。

1.2.3.2具體干預(yù)方法在病人出院當天及出院后1個月、3個月門診復(fù)診時由干預(yù)小組成員通過與病人、病人家屬交談，評估病人的自理需要及自理缺陷以決定病人需要何種護理，同時與病人主管醫(yī)生共同采用ADL量表進行評分，根據(jù)評估內(nèi)容及量表得分，在完全補償、部分補償和輔助教育3種護理方法中選擇適合病人自理能力的護理干預(yù)方法進行干預(yù)。①ADL得分≤40分者：病人術(shù)后未完全清醒，有引流管、尿管等管道，無自理能力，此時應(yīng)運用完全補償護理系統(tǒng)補償病人的自理不足，包括病情觀察、保持引流管通暢、營養(yǎng)、保持切口干燥、觀察局部炎癥表現(xiàn)、記錄體溫變化及基礎(chǔ)生活護理如洗漱、進食、排便、清潔會陰、皮膚護理等。同時，還應(yīng)滿足病人的治療性自護需要，包括翻身、按摩受壓部位、測量生命體征、觀察引流量等。病人在出院時ADL得分均高于40分，具有部分自我護理能力，因此不需要再接受完全補償。②ADL得分41分～60分者：病人能獨立完成進食、修飾等活動，但對于患肢的肌肉鍛煉時間、強度、方式以及上下樓梯等活動存在自理缺陷，故由干預(yù)小組成員提供以肌力鍛煉、日?；顒又笇?dǎo)為主的部分補償護理，包括軀體功能、日?；顒?、心理支持等方面。具體內(nèi)容包括股四頭肌漸進抗阻訓(xùn)練，如抬臀運動、腿伸直抬高運動、側(cè)臥腿抬高運動、俯臥腿抬高運動等，每次保持5s～10 s，每組重復(fù)10次～20次，每天2組或3組；逐漸增加患肢的負重能力，改善患肢的活動范圍，如床上練習(xí)屈髖、伸髓、伸膝、髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收運動；練習(xí)下蹲、起立和立地踏步，下蹲時雙手前伸扶橫擋，兩足分開同肩寬，挺胸前視下蹲20下～30下，每天2次～4次，以屈髖120°為限。上下樓梯時應(yīng)借助助行器、拐杖等工具，遵循“好上壞下”原則，保持身體平衡等。繼續(xù)給予高蛋白、高鈣飲食，但注意體重變化，減少關(guān)節(jié)負重，延長關(guān)節(jié)使用壽命。預(yù)防感染、髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，與病人及家屬積極溝通，提高其參與術(shù)后康復(fù)鍛煉的積極性，讓病人有效地表達自己的情感和情緒反應(yīng)并及時解答。③ADL得分>60分者：病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，干預(yù)小組提供心理支持、健康教育和護理行為指導(dǎo)為主的輔助教育。向病人介紹成功案例，增加其康復(fù)信心；指導(dǎo)病人防止脫位的注意事項等，預(yù)防感染、髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，鼓勵病人從事力所能及的家務(wù)勞動，參加社區(qū)活動，增加與外界交流等。

2結(jié)果

2.1兩組病人一般資料比較(見表1)

表1　兩組病人一般資料比較

2.2兩組病人ADL評分比較出院時，觀察組ADL得分在40分以下39例，41分～60分61例；對照組ADL得分在40分以下63例，41分～60分有74例。出院1個月、3個月、6個月時，觀察組ADL得分在41分～60分者分別為57例、0例、0例，61分～80分者分別為43例、44例、3例；81分～100分者分別為0例、56例、97例；對照組ADL得分在41分～60分者分別為84例、0例、0例，61分～80分者分別為53例、122例、61例；81分～100分者分別為0例、15例、76例。兩組病人在出院時、出院1個月、出院3個月、出院6個月時ADL評分比較見表2。

表2　兩組病人出院時及出院1個月、3個月、6個月時ADL評分比較±s)　分

2.3兩組病人Harris評分觀察組達到優(yōu)、良、中者分別為2例(2.0%)、13例(13.0%)、46例(46.0%)，對照組分別為3例(2.2%)、17例(12.4%)、59例(43.1%)。出院后6個月，觀察組髖關(guān)節(jié)功能達到優(yōu)、良、中者分別為8例(8.0%)、41例(41.0%)、25例(25.0%)，對照組髖關(guān)節(jié)功能達到優(yōu)、良、中者分別為7例(5.1%)、35例(25.5%)、49例(35.8%)。Harris評分見表3。

分

3討論

3.1Orem自理理論有利于提高病人自我護理能力Orem自理模式強調(diào)個人應(yīng)該具有對其健康有關(guān)的自我護理能力。護理人員通過對出院病人進行動態(tài)評估，將部分補償性護理、完全補償性護理、健康指導(dǎo)貫穿于康復(fù)護理的全過程，旨在幫助病人通過學(xué)習(xí)來滿足自理要求，調(diào)動病人主觀能動性，減輕病人的焦慮、抑郁心理，減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本研究中兩組病人出院時、出院后1個月ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而出院后3個月、6個月觀察組評分均高于對照組，自理能力良好，這與沈研等[10-11]研究結(jié)果一致。對人工髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后的康復(fù)如果實行“替代”會使病人角色強化，心理上安于依賴，使軀體及思想處于休息狀態(tài)，延長病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間，關(guān)節(jié)功能也難以達到理想狀態(tài)。以O(shè)rem自理理論為理論框架，通過動態(tài)評估病人的自理能力，在病人出院后1個月、3個月時進行個性化的功能鍛煉指導(dǎo)和健康教育能夠提高病人的日常生活活動能力。

3.2Orem自理理論有利于改善病人的關(guān)節(jié)功能邱繼方[12]研究表明，適當?shù)目祻?fù)時機有利于病人的早期功能恢復(fù)，并使功能達到最佳狀態(tài)?；贠rem自理理論動態(tài)評估病人的自理能力，了解病人的需要及缺陷，為病人提供個性化、專業(yè)化、持續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)，使其功能鍛煉效果最大化。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組出院時Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而出院后6個月兩組評分均較出院時高，觀察組評分高于對照組，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，這與李曉玲等[13-14]的研究結(jié)果一致。

4小結(jié)

目前國內(nèi)基于Orem自理理論的護理干預(yù)多聚焦于高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病病人[15-19]，雖然對于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的護理干預(yù)研究較多，但仍局限在住院期間，對病人出院后的關(guān)節(jié)功能鍛煉難以做到全面評估，干預(yù)效果也較局限，本研究通過對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院后的隨訪，調(diào)動病人自我護理的主動性，有效提高了病人遵醫(yī)行為。而國外不僅干預(yù)人群由病人擴展到普通人群及照護者[20-21]，干預(yù)場所也由醫(yī)院擴展到家庭、社區(qū)、自我護理機構(gòu)[22]。因此，應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗，對于人工髖關(guān)節(jié)病人出院后的家庭訪視等延續(xù)性護理干預(yù)模式進行進一步的探索及研究。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-09-18；修回日期：2016-04-13)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.024

文章編號：1009-6493(2016)05B-1735-03

作者簡介李倫蘭，主任護師，碩士研究生，單位：230022，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；甘玉云、張麗娜、劉玲、汪亞兵、張凡單位：230022，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；戴晴單位：230032，安徽醫(yī)科大學(xué)。

基金項目安徽省教育廳重點項目，編號：KJ2012A170；安徽省自然科學(xué)基金項目，編號：1508085MH183。