經口氣管插管機械通氣病人口腔護理間隔時間探討

劉　穎，謝朝菊，陳安基，王珍英

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經口氣管插管機械通氣病人口腔護理間隔時間探討

劉穎，謝朝菊，陳安基，王珍英

Probe into oral care interval time of mechanical ventilation patients with oral endotracheal intubation

Liu Ying,Xie Zhaoju,Chen Anji,et al

(The First People’s Hospital of Changde,Hunan 415000 China)

摘要：[目的]探討經口氣管插管機械通氣病人口腔護理的間隔時間。[方法]將160 例病人隨機分為兩組，每組80例，分別采用復方氯己定、0.1%西吡氯銨進行口腔護理。采集病人口腔護理前、口腔護理后10 min、2 h、4 h、6 h口咽部標本進行菌落計數。[結果]復方氯己定組口腔護理后10 min、2 h、4 h細菌計數均低于護理前(P<0.05)，口腔護理后6 h與護口腔理前細菌計數比較差異無統計學意義(P>0.05)。西吡氯銨組口腔護理后10 min、2 h細菌計數低于口腔護理前(P<0.05)，口腔護理后4 h及6 h與護理前口腔細菌計數比較差異無統計學意義(P>0.05)。[結論]經口氣管插管后機械通氣病人應根據消毒液的不同決定口腔護理時間，選擇復方氯己定可以達到良好的護理效果，并能減輕工作量。

關鍵詞：氯己定；氣管插管；西吡氯銨；口腔護理；間隔時間

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣(Mechanical ventilation，MV)病人最常見的并發癥，多項研究表明口咽部定植菌的下移和誤吸至下呼吸道是MV病人發生VAP的重要致病因素之一[1-2]?？谇蛔o理是減少口咽部定植細菌的有效方法，近年來研究者們對口腔護理的方法進行了較多的研究，但多長時間進行口腔護理能夠使口腔內細菌數量維持在較低水平，現有的的研究較少。一項大樣本調查顯示，我國重癥監護室(ICU)機械通氣病人每天口腔護理次數大部分為12 h 1次[3]。對于氣管插管機械通氣的病人來說，口腔更加容易滋生細菌[4]，12 h進行1次口腔護理能否達到清除口腔細菌的目的，且不同消毒液殺菌效果及維持時間不同，采用不同消毒液進行口腔護理間隔時間是否相同？為探尋經口氣管插管機械通氣病人的口腔護理的有效間隔時間，本研究采用不同口腔護理溶液對病人進行口腔護理，并進行咽拭子菌落培養，現將結果報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年1月—2014年12月在我院實施心臟手術且術后經口氣管插管機械通氣病人160例，采用隨機數字表法將病人分為兩組：復方氯己定組和西吡氯銨組，各80例。納入標準：①年齡≥18 歲；②均經口行氣管插管，全身麻醉行體外循環下心臟直視手術。排除標準：①試驗前1 個月內服用抗生素或使用口腔含漱液；②口腔疾患或感染；③經主管醫生評估病情危重，不宜在返回病房2 h內行口腔護理；④機械通氣時間<48 h；⑤氣管插管后96 h 內死亡。病人納入研究前簽署知情同意書。復方氯己定組：男47例，女33例，年齡(52.1±8.5)歲，其中瓣膜置換術 57例、冠狀動脈旁路移植術 8例、冠狀動脈旁路移植術加瓣膜置換術12例，先天性心臟病肺動脈高壓手術 2例，復雜先天性心臟病矯治術1例；西吡氯銨組中男50例，女30例，年齡(50.1±8.8)歲，其中瓣膜置換術 59例、冠狀動脈旁路移植術 7例、冠狀動脈旁路移植術加瓣膜置換術10例，先天性心臟病肺動脈高壓手術 3例，復雜先天性心臟病矯治術 1例。兩組病人一般資料、臨床資料及急性生理和慢性健康狀況評估 Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分比較差異均無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1口腔護理方法所有病人均在返回病房2 h內進行口腔護理。操作前抬高床頭30°，將病人頭偏向一側。記錄導管至門齒的刻度，用氣囊測壓器測量氣管導管氣囊的壓力，壓力保持在25 cmH2O～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，充分吸凈病人口腔內分泌物。由兩名護士共同完成口腔護理，首先解除病人的系帶，一名護士將氣管導管移至擦洗對側的口角，并固定氣管導管和病人的頭部。另一名護士為病人進行口腔護理，擦洗時注意保護氣管的位置，然后再進行另一側口腔護理，操作完畢更換系帶并固定。擦洗方法：護士用止血鉗、無菌鑷子將浸有口腔護理液的棉球擰至不滴水，然后用彎血管鉗夾緊棉球，依次擦洗病人的口唇、牙齒、頰部、舌苔及上顎。復方氯己定組采用復方氯己定溶液；西吡氯銨組采用0.1%西吡氯銨溶液。

1.2.2咽拭子采集方法兩組病人均在口腔護理前、口腔護理后10 min、2 h、4 h及6 h采集口咽部標本，進行菌落計數。標本采集方法：采集標本時由1名助手解開牙墊及膠布，并固定好氣管導管，暴露口腔，采集口咽部標本，采集完畢再固定好氣管導管[5]。用棉拭子在病人上腭中點旋轉1周，避免污染。

1.2.3咽拭子菌落計數方法將咽拭子棉簽置于無菌生理鹽水 1 mL中，用混合器震蕩 20 s 后按10倍的梯度進行稀釋5份，從稀釋液中分別用10 μL定量環取樣，接種在直徑為 9 cm 的血瓊脂平板，放置 20 min 后，置于 35 ℃、5%二氧化碳恒溫培養箱，孵育48 h 后，選擇菌落分布均勻，數量 50～100的平板計數菌落?？偩鋽?稀釋倍數×平板菌落數(兩組菌落數取 lgN 進行比較)。

1.2.4統計學方法采用SPSS16.0錄入數據，兩樣本均數比較采用t檢驗，多個樣本均數比較采用F檢驗，均數間的多重比較采用Dunnett-t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果(見表1)

表1　兩組病人不同時點口咽部細菌菌落計數比較±s)　cfu/mL

3討論

本研究結果顯示，不同消毒液對口腔細菌殺滅效果及維持時間均不同，提示在臨床工作中應該根據口腔護理溶液決定口腔護理時間。氣管插管對病人咳嗽反射和纖毛清除功能有影響及唾液流動減少等原因促進了致病菌的生長[6]，從而導致VAP的發生。國外有學者建議，對于氣管插管病人最好4 h進行1次口腔護理[7]。我國已有學者對口腔護理的頻次進行了為數不多的研究：盧玉林等[8]運用刷牙結合醋酸氯己定沖洗為經口氣管插管病人進行口腔護理，并進行細菌學研究，建議2 h進行1次口腔護理。但在該研究中只對醋酸氯己定的殺菌時間進行了探討，對于其他口腔護理溶液的口腔護理間隔時間未進行研究。袁莉萍等[9]比較了采用0.5%氯己定對氣管插管通氣病人口腔護理間隔6 h組和間隔8 h組的護理效果，認為間隔6 h能顯著降低口腔細菌的繁殖。鑒于臨床護理工作中仍有81%的護士采用棉球進行口腔護理[3]，本研究采用棉球進行口腔護理，結果顯示，采用復方氯己定溶液棉球擦洗口腔后可以4 h進行1次口腔護理，采用西吡氯銨漱口溶液進行口腔護理應2 h進行1次口腔護理。

本研究結果提示，復方氯己定清除口腔細菌的效果優于0.1%西吡氯銨含漱液，與其他研究結果類似[10]。西吡氯銨為陽離子季銨化合物，是表面活性劑，主要通過降低表面張力而抑制和殺滅細菌[11]。但其殺菌效果不如氯己定含漱液[10]。復方氯己定含漱液主要成分為葡萄糖酸氯己定，其作用機制為氯己定通過與唾液中細菌表面蛋白結合，干擾細菌在牙表面上的吸附，減少牙菌斑的形成[12]。復方氯己定在口腔內的殺菌效果持續時間相對較長。有研究報道，用10 mL的0.2%氯己定含漱后約有30%的藥物能吸附于口腔黏膜上皮和牙齒表面，并在8 h～12 h內以活化方式緩慢釋放[13]。本研究采用復方氯己定漱口的病人口腔細菌繁殖的速度相對較慢，口腔護理后6 h口腔細菌計數才會達到漱口前的水平。

綜上所述，氣管插管后機械通氣病人應根據消毒液的不同決定口腔護理時間，采用復方氯己定進行口腔護理建議每4 h進行1次，采用西吡氯銨漱口溶液進行則應2 h進行1次。提示，在為氣管插管機械通氣病人進行口腔護理時，選擇復方氯己定可以達到良好的護理效果，并能減輕護理人員工作量。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-09-15；修回日期：2016-04-22)

中圖分類號：R472

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.14.031

文章編號：1009-6493(2016)05B-1753-02

作者簡介劉穎，主管護師，本科，單位：415000，湖南省常德市第一人民醫院；謝朝菊、陳安基、王珍英單位：415000，湖南省常德市第一人民醫院。

基金項目常德市科技計劃項目，編號：2014SK40。