IVUS和FFR在冠狀動脈臨界病變治療中的應用價值

楊有東，孟澤軍，顧成圻

山西省大同市三醫院(山西大同 037008)，E-mail：708924865@qq.com

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IVUS和FFR在冠狀動脈臨界病變治療中的應用價值

楊有東，孟澤軍，顧成圻

山西省大同市三醫院(山西大同 037008)，E-mail：708924865@qq.com

摘要：目的運用血管內超聲(IVUS)和血流儲備分數(FFR)指導冠狀動脈臨界病變的介入治療，評估病人的預后。方法選取冠狀動脈造影提示為單支臨界病變(狹窄40%～70%)的病人70例，將其分為IVUS干預組(25例)、FFR干預組(20例)、直接藥物干預組(25例)，術后觀察隨訪6個月，比較3組病人的主要心臟不良事件(MACE)發生率，并進行統計學分析。結果隨訪6個月， IVUS干預組和FFR干預組MACE發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組MACE發生率均明顯低于直接藥物干預組，差異有統計學意義(P<0.05)。此外IVUS干預組和FFR干預組在支架植入率方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 對于冠狀動脈臨界病變病人，應用IVUS或FFR檢查指導治療，均可使心臟不良事件的發生率明顯降低，且兩種方法在指導支架植入數量方面基本相同。

關鍵詞：冠狀動脈造影；臨界病變；血管內超聲；血流儲備分數；支架植入

冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)作為一種較為安全可靠的有創診斷技術，被認為是診斷冠心病的“金標準”[1]。從1964年美國醫師Sones完成第一例冠狀動脈造影術，到今天CAG已經歷了50年的發展歷程，而CAG的只能顯示管腔輪廓，無法提供管壁情況及管腔的血流動力學信息。由于上述局限性的存在，使臨床對于冠狀動脈臨界病變(通常指冠狀動脈造影提示血管直徑狹窄40%～70%[2])是否行介入治療一直存在很大的爭議。血管內超聲(intravascular ultrasound，IVUS)是將小型超聲換能器安裝于心導管頂端，送入血管腔內，可顯示血管的橫截面圖像，并進行三維重建，可評價冠狀動脈病變的性質，定量測定其最小管腔面積(minimal luminal area，MLA)等指標，對估計冠脈病變嚴重程度、指導介入治療等有重要價值[3]。研究顯示根據IVUS測得的MLA≤4.0 mm2可作為冠狀動脈臨界病變介入治療的標準[4]。血流儲備分數(fractional flow reserve，FFR)是指在最大充血狀態時，冠狀動脈狹窄遠端的血流量與冠狀動脈開口處或主動脈根部的血流量之比。研究表明FFR<0.75可作為心肌缺血的評價指標，其敏感性為88%，特異性為100%[5]。本研究擬對冠狀動脈造影證實為單支臨界病變的70例病人進行IVUS或FFR檢查，并指導介入治療，觀察病人6個月的主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACE)發生率。

1資料與方法

1.1研究對象選取2013年1月—2015年7月就診于我院心內科，診斷為冠心病并行冠狀動脈造影檢查提示為單支臨界病變(血管直徑狹窄率在40%～70%)，且病變參考血管直徑大于2.5 mm的70例病人。

1.2排除標準冠狀動脈左主干病變、單支彌漫性病變、雙支或三支病變、閉塞性病變、存在側支循環的病變；冠狀動脈搭橋術后；冠狀動脈支架術后；嚴重心力衰竭；嚴重心律失常；嚴重肝腎功能損害；嚴重肺部疾?。粐乐仉娊赓|紊亂；對碘劑或金屬過敏；發熱及急性感染；存在風濕免疫系統疾?。淮嬖谀δ苷系K等。

1.3分組方法將入選的70例單支臨界病變病人按照其是否行IVUS或FFR，將其分為IVUS干預組(25例)、FFR干預組(20例)、直接藥物干預組(25例)。對IVUS干預組進行IVUS檢查，并通過其指導介入治療。對FFR干預組進行FFR檢查，并通過其指導介入治療。對因經濟原因既不行IVUS檢查，也不行FFR檢查的病人給予直接藥物干預。

1.4術前、術后抗栓處理所有病人術前完善相關化驗、檢查，常規服用阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司生產)100 mg，每日1次。術后如未行支架植入術則長期服用阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次；如行支架植入術則除長期服用阿司匹林腸溶片100 mg，每日1次外，還需加服硫酸氫氯吡格雷(賽諾菲-安萬特杭州制藥有限公司生產)75 mg，每日1次(至少服用1年)，皮下注射依諾肝素鈉(賽諾菲-安萬特杭州制藥有限公司生產)60 mg，每12 h1次(3 d)。其他藥物，如他汀類、美托洛爾、硝酸酯類等藥物，如無禁忌均按照個體情況給予。

1.5血管內超聲采用美國Volcano Therapeutics公司的Volcano S5 Cart monitor血管內超聲機(成像導管Eagle Eye，探頭為2.5 F，頻率20 MHz)，操作時采用標準Judkins導管行冠狀動脈造影術，經橈動脈或股動脈置入6 F的引導管至冠狀動脈口，首先向冠狀動脈內注入硝酸甘油100 μg～200 μg使血管充分擴張，沿引導管送入0.014 inch引導絲至冠狀動脈遠端，將超聲導管沿此導絲也送至冠狀動脈的遠端，然后以1 mm/s的速度緩慢回撤超聲導管，同時進行超聲檢測，并記錄超聲探頭的位置，將所獲得的血管橫截面圖像自動儲存[6]。主要測量指標為MLA，即冠狀動脈內最狹窄處的管腔面積，參考面積是指其近端10 mm以內最大管腔面積[7]。IVUS結果判定由兩位專門學習過有關IVUS操作的心臟介入醫師完成。

1.6血流儲備分數仍采用Volcano S5 Cart monitor血管內超聲機(PrimeWire壓力導絲)，操作時采用標準Judkins導管行冠狀動脈造影術，經橈動脈或股動脈置入6F的引導管至冠狀動脈口，首先向冠狀動脈內注入硝酸甘油100 μg～200 μg使血管充分擴張，經引導管送入0.014 inch壓力導絲至冠狀動脈口，將經引導管測定的壓力與經壓力導絲測定的壓力校正一致，然后將壓力導絲送至狹窄病變遠端，保持壓力導絲頂端在血管腔中間，不要接觸到血管壁，給予血管活性藥物[通常選擇腺苷140 μg/(kg·min)靜脈輸液]，使血管達到最大充血狀態[8]。通過壓力導絲測定冠狀動脈狹窄遠端的壓力，通過指引導管測定冠狀動脈近端的壓力，兩者比值即為FFR值，結果判定由兩位專門學習過有關FFR操作的心臟介入醫師完成。

1.7隨訪主管醫師分別于出院1個月、3個月、6個月對病人進行電話隨訪、預約門診隨訪，觀察并記錄半年內MACE的發生率。MACE包括：心絞痛復發、急性心肌梗死、靶病變血運重建、心源性死亡。

2結果

2.1一般臨床特征IVUS干預組、FFR干預組及直接藥物干預組在性別、年齡、吸煙、家族史、高血壓、糖尿病、血脂異常方面差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1　各組一般資料比較

2.2各組病人靶血管分布及病變情況IVUS干預組、FFR干預組及直接藥物干預組在靶血管分布及支架植入率方面差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2　各組病人靶血管分布及支架植入情況比較 　 例(%)

2.3各組病人MACE隨訪結果對3組病人進行6個月的隨訪，結果顯示IVUS干預組與FFR干預組MACE發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但兩組MACE發生率分別與直接藥物干預組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　IVUS干預組與FFR干預組MACE的比較

3討論

冠狀動脈臨界病變雖然是冠心病的早期病變，但其依然有發生心肌梗死甚至猝死的風險[9]。冠狀動脈造影顯然已不能滿足臨床對狹窄病變解剖學特征和生理功能的需要，IVUS、FFR等新興技術不斷涌現，彌補了冠狀動脈造影的不足。IVUS能夠清楚地觀察冠狀動脈的管腔、管壁的360°橫斷面圖像，應用于冠狀動脈臨界病變，可以對病變進行精確的測定。Nishioka等[10]研究結果顯示，以冠狀動脈造影提示>75%內徑狹窄作為診斷心肌缺血的標準時，其敏感性為49%，特異性為90%，而以IVUS測得的最小血管腔面積≤4.0 mm2作為診斷心肌缺血的標準時，其敏感性為88%，特異性為90%。Knosp等[11]對300例經IVUS檢查MLA>4.0 mm2的臨界病變病人延遲了介入治療，平均隨訪13個月，發現MACE發生率僅為8%，提示MLA是病人預后的強有力預測指標。FFR能夠為臨床提供病變血管的血流動力學信息，這對于冠狀動脈臨界病變是否植入支架十分重要。DEFER研究[12]將冠狀動脈臨界病變病人根據FFR結果分為3組：延遲組FFR≥0.75，推遲行冠狀動脈介入治療，共91例；介入治療組FFR≥0.75，仍行冠狀動脈介入治療，共90例；對照組FFR<0.75，行冠狀動脈介入治療，共144例。隨訪5年后，延遲組和介入治療組在無心臟事件生存率方面差異無統計學意義(80%比73%，P=0.52)，但與對照組(63%)相比差異有統計學意義(P=0.03)。故以FFR≥0.75作為推遲介入治療的依據，每年發生心源性死亡或心肌梗死的風險<1%，而且這種風險不會因植入支架而降低。

Nam等[13]將冠狀動脈臨界病變分為兩組，一組用IVUS指導介入治療，將MLA<4.0 mm2作為介入治療的指征，另一組用FFR指導介入治療，將FFR<0.8作為介入治療的指征，結果IVUS 組介入治療的比例顯著高于FFR 組，且隨訪1年，兩組間主要心血管不良事件發生率比較差異無統計學意義。本研究同樣應用IVUS和FFR來評價是否對冠狀動脈臨界病變進行介入治療，并設立對照組，觀察隨訪6個月，結果顯示IVUS干預組和FFR干預組MACE發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組MACE發生率均低于直接藥物干預組，差異有統計學意義(P<0.05)。此外IVUS干預組和FFR干預組在支架植入率方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，這與Nam等[13]的研究結果不符，可能與本研究入選的病例過少有關。

綜上所述，對于冠狀動脈臨界病變病人，應用IVUS或FFR檢查指導治療，均可使心臟不良事件的發生率明顯降低，且兩種方法在指導支架植入數量方面基本相同。

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-12-22)

中圖分類號：R543R256.2

文獻標識碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.030

文章編號：1672-1349(2016)09-1012-03