急性缺血性腦卒中患者血清ox-LDL水平與頸動脈易損斑塊的相關性

張　芳　張周龍　梅文娟　武曉燕　張　怡

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南　洛陽　471003)

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急性缺血性腦卒中患者血清ox-LDL水平與頸動脈易損斑塊的相關性

張芳張周龍梅文娟武曉燕張怡

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南洛陽471003)

〔摘要〕目的探討急性缺血性卒中(CIS)患者血清氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)水平與頸動脈易損斑塊的相關性。方法選取2015年1～9月該院收治的經(jīng)CT和磁共振成像(MRI)確診為CIS患者224例，根據(jù)頸動脈B型超聲檢查結果將患者分為無斑塊組45例、穩(wěn)定斑塊組62例及易損斑塊組117例，調(diào)查記錄研究對象的一般資料，包括血壓、身高、體重等，測定血清ox-LDL、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和空腹血糖(FPG)水平；并采用頸動脈超聲檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、總斑塊面積(TPA)及斑塊性質(zhì)，分析血清ox-LDL水平與CIS患者頸動脈易損斑塊的相關性。結果三組高血壓發(fā)生率、血清ox-LDL水平、頸動脈IMT平均厚度以及增厚率整體和兩兩比較均有顯著差異(P<0.05)，易損斑塊組的總斑塊面積(TPA)明顯高于穩(wěn)定斑塊組(P<0.01)。相關性分析結果顯示三組血清ox-LDL水平與血清TC、LDL-C水平以及頸動脈IMT值呈正相關(r=0.376，0.397，0.203，P<0.05)，與TG、HDL-C、FPG無相關性(P>0.05)。Logistic回歸分析結果顯示易損斑塊的形成僅與血清ox-LDL水平獨立相關(OR=1.021，95%CI 0.996～1.072，P<0.01)。結論急性CIS患者血清ox-LDL水平與頸動脈易損斑塊的形成獨立相關，提示ox-LDL水平可作為臨床初篩易損斑塊的血清學指標。

〔關鍵詞〕缺血性腦卒中；氧化型低密度脂蛋白；頸動脈；易損斑塊

動脈粥樣硬化(AS)斑塊的不穩(wěn)定性是急性缺血性腦卒中(CIS)的重要發(fā)病機制之一〔1〕。已有研究證實在急性CIS的形成初始階段是氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)的增加起了關鍵性作用，它能促進AS斑塊形成，甚至在斑塊突然破裂及脫落成血栓的形成中也起到重要的促進作用〔2〕。本文旨在探討ox-LDL在急性CIS中的作用機制及其與頸動脈易損斑塊的關系。

1資料與方法

1.1研究對象選取2015年1～9月我院收治的經(jīng)CT和磁共振成像(MRI)確診為CIS的患者224例，其中男153例，女71例，年齡45～78〔平均(58.4±14.6)〕歲。納入標準：所有患者均經(jīng)CT和MRI確診，且符合第4屆全國腦血管病學術會議通過的診斷標準，臨床癥狀與病灶相符，排除腦出血；發(fā)生CIS時間>6 h，但<7 d，且近3個月內(nèi)未發(fā)生非頸動脈栓塞；無精神及智能障礙，意識清楚，發(fā)生 CIS 后接受超聲檢查，并且同意參加本研究，愿意配合檢測，簽署知情同意書。排除標準：入組前1個月內(nèi)服用過降脂藥物、炎癥抑制藥物及抗氧化劑者；患者為心源性或其他原因的腦梗死者；腦外傷、血液病以及腦腫瘤等引起的腦卒中者；有嚴重心、肝、腎疾病，近期感染性疾病、免疫系統(tǒng)疾病或腫瘤、血液病等影響研究結果或身體狀態(tài)不允許的疾??；患者或家屬拒絕參與以及資料不全。根據(jù)頸動脈B型超聲檢查結果將224例患者分為無斑塊組45例、穩(wěn)定斑塊組62例和易損斑塊組117例。

1.2方法調(diào)查記錄研究對象的一般資料，包括血壓、身高、體重等。清晨采集受試者禁食>12 h空腹靜脈血4 ml，靜置1 h后3 000 r/min離心15 min分離血清，應用日本HITACHI公司的7600生化自動分析儀測定甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平和空腹血糖(FPG)；另備一份于-80℃冷凍儲存，4個月內(nèi)取出冷凍儲存的血清樣品放置在室溫下一次性解凍。采用瑞典Mercodia公司的ox-LDL酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒，室溫平衡60 min后采用生物素雙抗體夾心ELISA測定血清ox-LDL水平，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3頸動脈彩色多普勒超聲檢查應用彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS公司IE33，探頭頻率7～10 MHz)進行頸動脈檢査?；颊卟捎萌フ硌雠P位，充分暴露頸部，檢查時頭偏向?qū)龋曁筋^沿頸動脈，由下及上，連續(xù)檢查雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈，測定頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)，并注意探查有無斑塊形成，記錄斑塊形態(tài)、數(shù)量、面積及回聲特點。正常動脈管壁的超聲圖像表現(xiàn)為內(nèi)外兩條平行的強回聲線被中間一條低回聲或無回聲線分離，兩條強回聲線分別代表管腔與內(nèi)膜間的界面及中膜與外膜間的界面，兩線間的距離即IMT。本研究以頸總動脈遠端距離分叉處1.0 cm的無斑塊處遠場血管壁的IMT平均值作為IMT值〔3〕。IMT<1.0 mm為正常，1.0～1.5 mm為內(nèi)膜增厚，>1.5 mm為AS斑塊形成，≥2 mm為多發(fā)斑塊；取縱軸切面測量雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈所有斑塊最大橫斷面積的總和為總斑塊面積(TPA)〔4〕。超聲下根據(jù)斑塊形態(tài)以及斑塊對聲波吸收和反射所表現(xiàn)的聲學特征和回聲，斑塊可分為低回聲脂質(zhì)性軟斑、中等回聲富含膠原組織的纖維性扁平斑塊、強回聲伴聲影的鈣化性硬斑塊和回聲強弱不等的潰瘍性混合型斑塊〔5〕。其中，鈣化性硬斑塊定義為穩(wěn)定斑塊，脂質(zhì)性軟斑、纖維性扁平斑和潰瘍性混合斑均定義為易損斑塊，是引起缺血性腦卒中的重要原因之一。本研究規(guī)定只要有1個易損斑塊，就按照易損斑塊分類。所有入選對象頸動脈彩色超聲檢查均由一名經(jīng)嚴格培訓并取得相關資質(zhì)且有10年以上臨床經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師操作。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、Pearson相關性分析和Logistic回歸分析。

2結果

2.1三組基本臨床資料比較見表1。三組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙和飲酒均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性；糖尿病和冠心病發(fā)生率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但高血壓發(fā)生率差異顯著(P<0.05)。三組TG、TC、LDL-C、FPG以及HDL-C水平無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，ox-LDL水平差異顯著(t=3.214，P<0.01)。而易損斑塊組的TPA值明顯高于穩(wěn)定斑塊組(t=3.145，P<0.01)。三組間兩兩比較，除高血壓發(fā)生率和ox-LDL水平有顯著差異(P<0.05)外，其余指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1　無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組基本臨床

2.2三組間IMT均值和增厚率比較易損斑塊組、穩(wěn)定斑塊組和無斑塊組IMT平均值為(1.98±0.53)mm、(1.62±0.45)mm、(1.21±0.67)mm，差異顯著(P<0.01)；IMT增厚率分別為100.0%(117例)、88.71%(55例)和42.22%(19例)，差異顯著(P<0.01)；IMT正常率分別為0%、11.29%(7例)、57.78%(26例)，差異顯著(P<0.05)；三組間IMT平均值以及增厚率兩兩比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3血清ox-LDL水平與各危險因素的相關性分析血清ox-LDL水平與TC、LDL-C及IMT呈正相關(r=0.376，0.397，0.203；P<0.05)；與TG、HDL-C、FPG無相關性(r=0.076，0.097，0.063；P>0.05)。

2.4易損斑塊形成的Logistic回歸分析以AS斑塊是否穩(wěn)定為因變量(穩(wěn)定=0，不穩(wěn)定=1)，以年齡、性別(男=1，女=0)、BMI值(>24 kg/m2=1，≤24 kg/m2=0)及吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓和冠心病(有=1，無=0)，以及TG、TC、LDL-C、HDL-C、FPG、ox-LDL、IMT等生化指標為自變量，進行二分類Logistic逐步回歸分析(步進概率：進入0.05，刪除0.10 )。結果顯示急性CIS患者頸動脈易損斑塊的形成僅與血清ox-LDL水平獨立相關(β=0.092，S.E.=0.033，Wald=9.016，OR=1.021，95%CI0.996～1.072，P<0.01)。

3討論

人們生活水平的提高以及人口老齡化加劇，腦血管疾病已成為我國致死率首位的疾病。我國每年新發(fā)腦血管患者約250萬，其中80%的腦血管疾病為腦卒中，其中CIS的發(fā)病率遠遠大于出血性腦卒中，約為60%～70%。CIS因具有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率和高死亡率的特點，已成為嚴重威脅我國人民健康的常見腦血管疾病〔6〕。有研究表明，主要由AS斑塊引發(fā)的頸內(nèi)動脈或椎動脈狹窄、閉塞或血栓形成，是CIS的主要病因，AS斑塊的易損性是引起CIS發(fā)病的重要因素〔7〕。

ox-LDL是通過自由基介導、金屬離子以及細胞氧化LDL形成的，在AS斑塊的形成和易損中起重要作用。ox-LDL可通過巨噬細胞表面的SR-A被無限制的攝取，導致巨噬細胞內(nèi)大量的膽固醇脂質(zhì)顆粒聚集成團；同時通過自身的細胞毒作用刺激巨噬細胞產(chǎn)生巨噬細胞集落刺激因子(M-CSF)，進一步誘導巨噬細胞凋亡轉(zhuǎn)化為泡沫細胞。當泡沫細胞攝取的ox-LDL 超出其清除能力時，泡沫細胞會死亡，從而以泡沫細胞為中心形成不斷擴大的壞死核心，進而引發(fā)堆積形成脂質(zhì)條紋或脂質(zhì)斑塊〔8〕。ox-LDL可以刺激組織因子(TF)、血小板衍生生長因子(PDGF)、促凝血因子(PAI)-1的表達，促進血小板黏附、聚集，形成血栓；增強基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)和機制降解酶的活性，促進AS斑塊表面纖維帽破裂、糜爛或組織溶解，促進血栓形成的同時增加斑塊的不穩(wěn)定性〔8〕。

本研究結果表明血清ox-LDL水平可以作為AS斑塊穩(wěn)定性與否的血清學指標，其水平的高低在一定程度上可以預測AS斑塊的穩(wěn)定性，分析原因為血清ox-LDL水平偏高，可誘導巨噬細胞凋亡形成泡沫細胞，刺激促進血小板聚集、黏附的細胞因子表達，促進AS斑塊表面纖維帽破裂、糜爛或組織溶解，增加斑塊不穩(wěn)定性〔8〕。另外AS斑塊的形成與高血壓的發(fā)生存在一定的相關性。本研究還提示超聲檢測IMT增厚和TPA水平可反映動脈血管壁形態(tài)變化，可以作為預測AS斑塊的形成與易損性的手段。許寅宏等〔9〕的研究表明IMT和TPA可作為預測AS斑塊大小、穩(wěn)定性以及CIS疾病發(fā)展趨勢的可靠超聲學指標。

本研究提示隨著血清ox-LDL水平增加，血清TC、LDL-C水平以及頸動脈IMT值也增加，這與生曉娜等〔10〕研究結果一致。另外ox-LDL可作為臨床篩查易損斑塊的一個血清學指標。侯玲玲〔11〕研究表明血清中ox-LDL水平增高可導致內(nèi)膜損傷并進一步增厚，促進動脈狹窄的發(fā)生及加重，促進AS斑塊的形成與易損性。

綜上所述，應用彩色多普勒超聲監(jiān)測頸動脈內(nèi)膜和中膜平滑肌層的厚度、AS斑塊的性質(zhì)及TPA，并結合血清ox-LDL水平，可以識別可導致腦缺血發(fā)生的易損性斑塊，預測CIS的發(fā)生，盡早診斷預防，維護CIS患者的健康。

4參考文獻

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8劉恩娜，張延新.ox-LDL在動脈粥樣硬化(AS)中的作用〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006；8(3)：93-4.

9許寅宏，徐恩，林清原，等.急性缺血性腦卒中患者血清氧化型低密度脂蛋白水平與勁動脈易損斑塊的關系〔J〕.中國醫(yī)學影像學雜志，2015；23(9)：659-62.

10生曉娜，楊揚，張曉煒，等.急性缺血性腦血管病患者血清ox-LDL及PAPP-A水平與頸動脈粥樣硬化的相關性研究〔J〕.中風與神經(jīng)疾病雜志，2015；32(5)：402-5.

11侯玲玲.血清中氧化型低密度脂蛋白水平與頸動脈硬化的相關性研究〔D〕.長春：吉林大學碩士論文，2014.

〔2015-12-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

第一作者：張芳(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)超聲和介入超聲方面的研究。

〔中圖分類號〕R743

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2150-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.046