超聲造影結合時間-強度定量參數評價肝癌消融術的療效

何蘭芳　劉燕娜　章春泉　皮小蘭　葉艷艷　吳建兵

(南昌大學第二附屬醫院超聲科，江西　南昌　330006)

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超聲造影結合時間-強度定量參數評價肝癌消融術的療效

何蘭芳劉燕娜章春泉皮小蘭葉艷艷吳建兵1

(南昌大學第二附屬醫院超聲科，江西南昌330006)

〔摘要〕目的探討超聲造影結合時間強度曲線(TIC)在肝癌微波消融術(MWA)療效評定中的應用價值。方法選取肝癌患者80例，MWA前及術后1、3、6個月分別行超聲造影、增強CT。比較MWA后病灶組織TIC參數變化情況，比較單純超聲造影、超聲造影結合TIC和增強CT在肝癌MWA后療效評估方面的能力。結果完全滅活組術后1、3及6個月病灶的TIC均為一平直線條。部分殘留或復發組術前及術后1、3、6個月腫瘤組織的上升時間、平均通道時間、達峰時間均小于周圍肝組織(P<0.05)，內洗斜率均大于周圍肝組織(P<0.05)。MWA術后1、3、6個月單純超聲造影與超聲造影結合TIC評估肝癌MWA療效對比差異顯著(P<0.05)，超聲造影結合TIC與增強CT評估肝癌MWA療效無顯著差異(P>0.05)。結論超聲造影結合TIC能準確反映肝臟腫瘤、肝實質、殘留或復發腫瘤以及無活性腫瘤組織間的差別，為肝癌TIC療效評估提供可靠的依據。

〔關鍵詞〕超聲造影；時間強度曲線(TIC)；肝癌；微波消融術(MWA)

肝癌是世界高發病率和高死亡率的惡性腫瘤之一〔1〕。微波消融術(MWA)由于療程短、損傷小、重復性好，應用日益廣泛。MWA術后療效的評估主要依靠增強CT(CECT)、磁共振成像(MRI)及超聲〔2〕。CECT和MRI由于不能實時引導進針、昂貴、有輻射和禁忌證等原因而受到一定的限制。超聲造影成像(CEUS)能準確顯示MWA術后病灶的大小、形態、邊緣，時間強度曲線(TIC)還可對獲取的動態圖像進行定量分析，精確反映感興趣區內的微循環特征。本文對比肝癌患者MWA術前、術后1、3、6個月CEUS表現及TIC定量參數，探討CEUS結合TIC在肝癌MWA術后療效評估中的應用價值。

1資料及方法

1.1一般資料 2012年3月至2013年11月我院將要行MWA術的肝癌患者80例，男53例，女27例，年齡63～85〔平均(72.1±10.5)〕歲。原發性肝癌59例，轉移性肝癌21例，腫瘤最大直徑1.6～5.3 cm，單發灶71例，2～3個病灶9例。MWA術前均經肝組織穿刺活檢或兩種影像學方法證實。排除已知對六氟化硫有過敏史、孕婦及兒童患者。患者均知情同意。

1.2影像檢查與分析方法CEUS：使用Philips IU22型超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭(頻率1～5 MHz)。造影劑為聲諾維。患者取平臥位或左側臥位，先常規行二維及彩色多普勒超聲掃查肝臟，記錄腫瘤聲像圖特點(病灶大小、數目、位置、回聲及血流情況等)，切換至實時灰階諧波造影雙幅顯像模式，低機械指數(MI：0.05)，啟動呼吸運動補償。經前臂淺靜脈快速團狀聲諾維2.4 ml，實時連續地觀測病灶動脈相、門脈相、延遲相的灌注模式，動態存儲圖像并刻盤。進入QLAB9.0工作站脫機分析，獲取TIC曲線，用LDRW WIWO擬合獲得定量參數：上升時間(RT)、達峰時間(TTP)、峰值強度(PI)、曲線下面積(AUC)、內洗斜率(WIS)、峰值強度減半時間(DT/2)、平均通道時間(MTT)。由兩位經驗豐富的超聲醫師共同觀察與分析結果得出結論。CECT：使用GE公司Lightspeed 64層螺旋CT機進行全肝增強掃描，層厚5 mm。造影劑為優維顯。掃描前行碘過敏皮試。使用高壓注射器經肘靜脈團注造影劑90～100 ml，注射速度為3 ml/s，于注射后25 s行動脈掃描，70 s行門脈期掃描，120～180 s行平衡期掃描。每次掃描前均告知患者屏氣，記錄病灶的位置、形態、大小、數量、增強模式及水平，并由兩位經驗豐富的影像醫師分析得出結論。

于MWA術前及術后1、3、6個月行CEUS及CECT檢查，按CECT結合血清腫瘤標志物結果分別將術后1、3、6個月患者分為病灶完全滅活組和病灶殘存或復發組。分別比較患者術前、術后1、3、6個月的病灶與同期周圍肝實質的TIC定量參數值以及單純CEUS、CEUS結合TIC和CECT在肝癌MWA術后療效評估方面的能力。如果在復查過程中發現腫瘤復發或殘留則行第二次MWA。對于行多次消融治療的患者，時間推算均以第一次治療時間為準。

1.3療效評價若CECT示病灶無異常強化，且血清腫瘤標志物正常，則判定為完全滅活。若CECT示病灶異常強化，且血清腫瘤標志物持續升高，則為病灶殘留或復發。若CECT診斷不明確，則以病灶穿刺活檢為準。

1.4統計學處理采用SPSS18.0統計軟件進行LSD-t檢驗、t檢驗及χ2檢驗。

2結果

完全滅活組病灶術后呈“黑洞樣”表現，術后1、3及6個月病灶的TIC曲線均為一平直線條。部分殘留或復發組病灶表現為病灶旁或內部結節狀、月芽狀或環狀不規則的異常增強區，為“快進快退”模式。所有患者肝臟TIC定量參數顯示，術前及術后1、3、6個月腫瘤組織的RT、MTT、TTP均明顯小于同期的周圍肝組織(P<0.05)，而WIS均明顯大于同期的周圍肝組織(P<0.05)，見表1。單純CEUS與CEUS結合TIC評估肝癌MWA術后1、3、6個月療效方面差異均有統計學意義(P<0.05)，CEUS結合TIC與CECT評估肝癌MWA術后1、3、6個月療效方面差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1　術前、術后1、3、6個月腫瘤組織與周圍肝組織TIC定量參數值比較±s,n=80)

與周圍肝組織比較：1)P=0.041,2)P=0.000,3)P=0.001,4)P=0.002

表2　CEUS、CEUS結合TIC和CECT

3討論

由于MWA術的影響，原病灶內部回聲變得強弱不等、邊界模糊，徹底消融的病灶和殘留腫瘤在二維灰階超聲上表現相似，加之殘留腫瘤區域通常較小且血流信號微弱，彩色多普勒超聲(CDFI)亦不易探及，而CEUS可使圖像的空間分辨率和對比分辨率得到提高〔3～5〕。同時，聲諾維安全，注射15 min后幾乎全部經呼吸道排出體外，這對術后評估具有至關重要的價值〔6〕。

本研究發現殘留和復發的腫瘤在CEUS動脈相表現為高增強，與治療后造影缺失的區域(黑洞)形成強烈對比，使復發腫瘤能清楚地顯示出來。通過與治療前病灶CEUS圖像對比，即可判斷出MWA療效。MWA術后殘余或復發病灶與其他研究〔7～10〕結果相似。

完全滅活病灶已發生凝固性壞死，其內無微血管灌注，因此無超聲造影劑(UCA)進入。部分殘留或復發組術前及術后1、3、6個月腫瘤組織的TIC曲線均表現為動脈期UCA迅速被吸收，而在門靜脈或延遲期快速消退，與同期正常肝組織的“慢進慢出”形成鮮明對比。上述結果產生的原因可能是由于病灶內的血管密度大、管徑粗、間質成分少、動靜脈瘺形成造成腫瘤內部缺乏血竇結構難以潴留UCA微泡，從而導致微泡快速廓清〔11，12〕。病灶術前及術后隨訪中腫瘤活性部分與周圍肝實質的PI無明顯差異，其原因可能與本組病例中缺乏血管性轉移性肝癌在動脈期UCA的快速吸收不明顯，而主要表現為延遲期的快速消退有關〔13〕。

由于CT設備普及率高，評價形態及血供等信息完全，已被認為是評價MWA療效的標準。本研究發現單純CEUS在評估MWA術后療效方面明顯差于CEUS結合TIC，而CEUS結合TIC與CECT在評估術后療效方面能力相當。本研究中1例患者曾因患原發性肝癌行肝左葉切除術及肝動脈部分結扎術，后于我院發現殘余肝內轉移灶，并行MWA治療。術后1個月CEUS示腫塊大部分壞死，而于腫塊周邊動脈期隱約見一寬約6～9 mm的異常增強帶，TIC顯示該區域造影劑早于周圍肝組織退出，考慮病灶部分殘留或復發。但CECT未發現明顯異常增強，遂建議患者密切隨訪觀察。術后3個月行CEUS及CECT表現均與術后1個月相似。隨訪至術后6個月時，CEUS顯示腫塊周邊的異常增強區范圍增大，TIC顯示異常增強區呈“快進快出”表現，此時CECT亦發現腫塊周邊的異常強化區，且血清甲胎蛋白(AFP)明顯升高，才確診腫瘤復發并行MWA補充治療。由此可見，TIC可發現CEUS肉眼難以觀察到的細小異常灌注區，CEUS與TIC結合能觀察到比CECT早6個月的腫瘤復發灶，二者結合后在探測微小殘留或復發灶方面的能力優于CECT。其原因可能與腫瘤術后復發的病灶小，腫瘤血管迂曲、畸形，UCA不易進入且該患者曾行肝動脈部分結扎術，荷瘤血管內血流緩慢有關。UCA為血池造影劑，對血流有著高度的敏感性〔14〕，且TIC可排除人工因素干擾，實現對病灶的定量分析，故能顯示出極早期的微小復發灶，而CT所用的碘類造影劑可升高全血黏度,使紅細胞易于聚集和變形，使得造影劑進入復發灶內微血管困難〔15〕。

CEUS結合TIC能準確反映肝臟腫瘤、肝實質、殘留或復發腫瘤以及無活性腫瘤組織間的差別，MWA術后可及時、準確地辨別出殘留或復發的腫瘤組織，在殘余腫瘤及微小復發灶上比CECT存在一定的優勢，為肝癌MWA治療療效評估提供可靠的依據。

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〔2014-12-03修回〕

(編輯馮超/曹夢園)

基金項目：江西省科技支撐計劃項目(20122BBG70107-2)

通訊作者：劉燕娜(1957-)，女，主任醫師，教授，博士生導師，主要從事心血管、腹部及淺表器官等超聲醫學影像診斷研究。

〔中圖分類號〕R445.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2166-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.054

1南昌大學第二附屬醫院腫瘤科

第一作者：何蘭芳(1987-)，女，醫師，碩士，主要從事超聲醫學影像診斷研究。