膝關節前交叉韌帶損傷不同手術時機的臨床對比

2016-06-04 08:17:06朱洪江聶喜增王華軍向孝兵

中國老年學雜志 2016年9期

朱洪江　馬　騰　關　健　聶喜增　王華軍　向孝兵　陳　超

(承德醫學院公體部，河北　承德　067000)

朱洪江馬騰關健1聶喜增1王華軍2向孝兵3陳超4

(承德醫學院公體部，河北承德067000)

〔摘要〕目的對比分析不同手術時機重建前交叉韌帶(ACL)術后的臨床效果。方法收集接受單側自體半腱肌及股薄肌腱重建膝關節ACL手術的患者80例。按手術時間分為早期重建組和晚期重建組，分別對兩組患者進行隨訪，觀察對比兩組患者術后6個月的關節穩定性、關節活動度、Lysholm評分及國際膝關節評分委員會(IKDC)評分。結果晚期重建組患者術前膝關節活動度低于術后6個月，但無統計學意義。其他指標術后均優于術前(P<0.05)。晚期重建組患者術后6個月的Lysholm評分及IKDC評分優于同期早期重建組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。結論兩組手術時間都可以安全有效地改善術后患者的膝關節功能，晚期重建手術可以使患者獲得更好的膝關節功能。

〔關鍵詞〕不同時間；交叉韌帶損傷；重建

膝關節前交叉韌帶(ACL)損傷是膝關節常見的疾病之一，嚴重的ACL損傷需要在關節鏡下及時手術重建韌帶恢復關節穩定性，術后輔以正確的康復訓練，最終恢復正常運動水平〔1～3〕。部分研究認為在患者受傷早期，關節處于急性滑膜炎期，術后易出現關節粘連，從而影響術后關節的功能。但也有研究認為晚期重建雖然有利于膝關節活動度的恢復，但受傷后的膝關節不穩加速了關節軟骨和半月板的退變，更容易導致創傷性關節炎而影響重建術后的長遠療效〔1～6〕。本研究擬對比分析不同手術時機對患者膝關節ACL功能恢復的影響。

1材料與方法

1.1研究對象選擇2012年8月至 2013年10月接受單側自體半腱肌及股薄肌腱重建膝關節ACL手術的患者80例。納入標準：均為單側膝關節損傷，術前膝關節行磁共振成像(MRI)檢查顯示為前交叉韌帶斷裂，術中關節鏡檢證實ACL完全斷裂。排除標準：需要行半月板縫合成形術或軟骨固定術等；合并血管、神經、骨折及膝關節其他韌帶損傷；骨骺未閉患者。所有患者均有外傷史：車禍傷23例，墜落傷12例，運動傷45例；均為ACL完全斷裂；42例合并內側半月板損傷，32例合并外側半月板損傷，均行半月板成形術。按手術時間分為早期重建組(受傷時間小于1個月)和晚期重建組(受傷時間大于1個月)各40例。早期重建組男25例，女15例，年齡(41.7±4.1)歲，受損時間(3.1±0.7)w，左關節24例，右關節16例；晚期重建組男27例，女13例，年齡(40.5±6.5)歲，受損時間(12.0±3.6)w，左關節23例，右關節17例，兩組性別、平均年齡、受損關節差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究必須經家屬或本人知情同意。

1.2手術過程行常規關節鏡入路，清理關節內增生的滑膜皺襞，探查并修復損傷的半月板及清理股骨髁間窩，保留ACL的脛骨殘端。在髕骨下極至脛骨結節偏內1 cm處采用縱形切口，取半腱肌及股薄肌縫編后預牽張備用。然后使用脛骨定位器，尖端位于ACL脛骨殘端中心的稍偏后內2 mm處，將定位器的三角尖端置于脛骨結節內側的骨皮質上，鉆入導針，完成脛骨端骨道。然后使用股骨導向器在股骨外髁內側面鉆入導針，使用與擬移植肌腱直徑相當的鉆頭鉆入。將帶孔克氏針從脛骨上端部的鉆孔口穿出，把擬移植韌帶經通道拉向股骨方向，股骨和脛骨骨道的固定均采用介面螺釘固定。膝關節屈曲活動30次，測試Lachman試驗陰性，固定滿意后，徹底沖洗關節腔，留置引流管，逐層縫合皮膚，手術結束。所有患者手術均由同一組醫生完成。

1.3術后康復方案術后即給予患肢彈力繃帶包扎，使用6 w內支具維持患肢固定于伸直位。適度抬高患肢減輕水腫，并持續冰敷24 h。術后第1天開始指導患者行股四頭肌等長收縮及直腿抬高訓練，結合足背伸-跖屈活動。術后3 w可拄雙拐下床活動，但要保證患肢不負重。逐漸開始膝關節屈伸活動訓練，逐漸增加角度，3個月時爭取達到膝關節屈曲120°～140°。術后4個月開始患肢負重站立，同時使用雙拐，避免跌倒。術后7個月開始半蹲訓練，雙下肢同時下蹲，逐漸增加膝關節屈曲角度，患肢逐漸增加負重。8個月后可去除拐杖。術后10個月可以進行適量體育活動如游泳、慢跑，避免劇烈運動，逐漸恢復至正常日常生活。

1.4評估指標術后6個月分別對兩組患者的一般情況進行隨訪，對關節活動度、Lysholm評分、國際膝關節評分委員會(IKDC)評分進行比較。

1.4.1關節活動度使用量角器分別測量兩組患者的關節活動度，多次測量后取均值。

1.4.2Lysholm評分是一個問卷形式的主觀評分系統。評分包括跛行、不穩定、拄拐、腫脹、絞鎖、疼痛、上樓梯及下蹲。

1.4.3IKDC評分主觀評分表包括癥狀、功能和體育活動3個部分。

1.5統計學方法采用SPSS15.0 軟件進行t檢驗。

2結果

所有患者均獲隨訪，平均6.7個月。兩組隨訪患者6個月時抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗檢查均為陰性結果，關節穩定性較好。早期重建組患者由于術前膝關節腫痛明顯，所以該組患者的關節活動度、Lysholm評分及IKDC評分均低于晚期重建組(P<0.05)。晚期重建組患者術前膝關節活動度低于術后6個月，但無統計學意義(P>0.05)；其他指標術后均優于術前(P<0.05)。晚期重建組患者術后6個月的關節活動度大于同期早期重建組，但兩組差異無統計學意義，而Lysholm評分及IKDC評分優于同期早期重建組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者6個月隨訪結果對比

與晚期重建組比較：1)P<0.05；與術前比較：2)P<0.05

3討論

膝關節是人體中最大、最復雜的關節。由股骨和脛骨構成膝關節的兩端，其在活動中所承受的應力比其他關節更大。其中ACL是膝關節維持穩定最為重要的結構之一。ACL與后交叉韌帶是調控膝關節旋轉復位的重要裝置〔4～7〕。隨著生活水平的提高和體育活動的廣泛開展，ACL損傷在臨床上越來越多見，成為影響患者生活質量和體育鍛煉的重要疾病。ACL損傷多發生于交通事故或由于運動前準備活動不充足等，膝關節力量不足也是重要原因之一?；颊叩幕顒幼藙菀彩茿CL損傷的重要機制之一。ACL損傷易合并半月板損傷。在本研究中所有患者都伴有半月板的損傷。ACL還可影響膝關節本體感覺，起到調節和控制膝關節的位置和運動的作用，其急性損傷后臨床表現為關節內大量積血，膝關節劇烈疼痛而導致關節活動受限，急性期過后疼痛往往減輕明顯，但會導致關節不穩，從而逐漸引起關節軟骨和關節內其他結構的繼發性損傷，最終促進創傷性關節炎的發生，因此膝關節前交叉韌帶斷裂后常需要在關節鏡下進行手術重建關節穩定性〔8～10〕。

隨著關節鏡微創技術的不斷進步和發展，目前ACL的關節鏡下重建已是ACL損傷的標準治療方法，獲得了良好的臨床和社會效益〔9～12〕。但是隨著認識的不斷深入，在韌帶的固定方式及脛骨、股骨隧道的選擇上也在不斷改進。但對于該手術的很多方面也存在爭議。比如肌腱移植物的選擇。自體組織具有取材簡單方便、無免疫排斥反應、較快的愈合、無疾病傳播及費用低廉而成為重建手術移植物的主要來源。但很多患者抱怨取材區疼痛甚至引起骨折。相對來說同種異體肌腱具有取材方便及并發癥少等優點,但是存在移植物的重塑過程較慢，同時存在的排異反應和自身免疫反應可使韌帶變細，松弛甚至引起感染等并發癥，且費用往往較為昂貴。因此在本研究中患者都采用的自體肌腱。

目前對重建的手術時機也存有一定的爭議〔10～12〕。部分研究推薦早期重建手術，認為早期手術臨床效果好，可以及時恢復關節的穩定性，避免因關節不穩引起的軟骨及半月板的損傷和蛻變，繼而降低了發生創傷性關節炎的風險。其他研究則認為晚期實施重建手術效果更好。其研究發現在創傷的早期，關節往往處于急性滑膜炎期，關節內滑膜充血水腫，關節腫脹及患者疼痛較為明顯，此時進行重建手術，增加了手術難度，導致術后康復較慢，而且術后患肢早期的固定很容易誘發關節粘連，從而影響關節功能的恢復。建議在損傷后早期就開始肌肉力量訓練，待膝關節軟組織消除腫脹，活動范圍恢復正常后再擇期行重建手術，往往臨床效果更佳〔9～12〕。

本研究顯示晚期重建手術比早期重建手術更有利于膝關節功能的恢復，取得更好的活動度及關節穩定性。但為獲得良好的手術效果還應注意患者的體質及術后的康復鍛煉等問題。因此，對于ACL損傷患者治療方案的制定，應結合手術時機的選擇、患者的體質，術中觀察到的損傷情況，重建材料及手術方法制定個性化的訓練方案，從而取得更好的療效。

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〔2015-03-16修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

基金項目：國家自然科學基金(30700893)；河北省體育科技研究項目(20151030)；中國博士后科學基金資助項目(2015M582480)；廣東省科技計劃項目(2012B031800323)

通訊作者：王華軍(1982-)，男，博士，主要從事關節外科的臨床與基礎研究。

〔中圖分類號〕R686.5

〔文獻標識碼〕A