給藥方式對老年手術患者羅庫溴銨肌松效應的影響

金菊英　杜洵松　閔　蘇

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶　400016)

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給藥方式對老年手術患者羅庫溴銨肌松效應的影響

金菊英杜洵松閔蘇

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科，重慶400016)

〔摘要〕目的探討間斷靜脈注射(IBI)、持續靜脈輸注(CI)和靶濃度控制輸注(TCI)三種給藥方式對老年手術患者羅庫溴銨肌松效應的影響。方法選擇全身麻醉下行手術治療、年齡≥65歲的患者60例，隨機分為IBI組、CI組和TCI組各20例。采用TOF-Watch SX肌松監測儀行神經肌肉傳導功能監測。IBI組和CI組快速靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg后行氣管插管，TCI組誘導期效應室靶濃度設定為3 μg/ml，插管后將靶濃度降至1.0 μg/ml，以0.2 μg/ml遞增或遞減，維持T1顫搐高度(T1)與對照值(Tc)的比值(T1/Tc)在5%～10%；CI組當T1/Tc恢復至10%后開始以4 μg·kg-1·min-1持續輸注羅庫溴銨，調整速率，維持T1/Tc在5%～10%；IBI組當T1/Tc恢復至10%時靜脈注射羅庫溴銨0.15 mg/kg。記錄羅庫溴銨起效時間，停用肌松藥后 T1/Tc恢復至25%的時間(T1/Tc 25%)、恢復指數(T1/Tc從25%恢復至75%的時間)，四個成串刺激(TOF)比值(T4/T1)恢復至90%的時間(TOF90%)，計算單位時間羅庫溴銨使用量。結果IBI、CI、TCI組各有18、19、18例患者的資料納入統計。IBI組和CI組羅庫溴銨起效快于TCI組(P<0.05)。停用羅庫溴銨后，IBI組T1/Tc 25%、恢復指數和TOF 90%長于CI組和TCI組(P<0.05)，CI組和TCI組相比無差異(P>0.05)。TCI組術中羅庫溴銨平均用量高于IBI和CI組(P<0.05)，IBI和CI組肌松藥用量無差異(P>0.05)。結論在老年患者中采用效應室靶濃度3 μg/ml的羅庫溴銨進行誘導時，肌松效應顯現較慢；術中以TCI或CI方式給予羅庫溴銨，停藥后患者神經肌肉傳導功能恢復較迅速。

〔關鍵詞〕神經肌肉阻滯；羅庫溴銨；藥理學

肌松藥物的應用不僅為外科手術操作提供了良好的條件，也避免了過深麻醉帶來的風險和危害，因此已成為平衡麻醉必不可少的組成部分。由于重要器官功能隨年齡增長逐步退化，與健康成人相比，老年患者對肌松藥物的代謝存在不同程度減慢，可能引起術后肌松殘余及其相關并發癥的發生率增加。因此合理應用肌松藥，加快麻醉后神經肌肉傳導功能的恢復對保障老年患者圍術期安全至關重要。羅庫溴銨是一種起效迅速的新型甾類非去極化肌松藥，作用時間中等，不良反應少，近年來使用較廣〔1〕。目前臨床常用的肌松藥給藥方式有間斷靜脈注射(IBI)、持續靜脈輸注(CI)和靶濃度控制輸注(TCI)等3種。本研究旨在探討老年患者中羅庫溴銨的最佳給藥方式，為合理、安全用藥提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012年12月至2013年8月擬在全身麻醉下行手術治療的患者60例。年齡≥65歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，預計手術時間1.5～4 h，無心血管、肺、肝、腎和造血系統嚴重疾病，無水、電解質及酸堿平衡紊亂。排除標準：神經肌肉疾病，術前2 w內使用可能影響神經肌接頭功能的藥物及可能存在困難氣道的患者。剔除標準：對肌松藥發生過敏反應，困難氣管插管的患者。按羅庫溴銨給藥方式將患者隨機分為三組：IBI組、CI組和TCI組各20例。研究方案經我院倫理委員會審核批準，獲得患者書面知情同意。

1.2麻醉方法所有患者術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg。入手術室后面罩吸氧，開放外周靜脈，常規監測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，局麻下行橈動脈穿刺置管，連續監測血壓。靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg進行麻醉誘導。IBI組和CI組靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，5 s內注射完畢。TCI組待患者意識消失后靶控輸注羅庫溴銨，效應室靶濃度3 μg/ml。三組均待T1顫搐高度(T1)與對照值(Tc)的比值(T1/Tc)為0時行氣管插管，接麻醉機機械通氣，調整呼吸參數維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mmHg。術中吸入七氟烷維持呼氣末濃度為最低肺泡有效濃度(MAC)，持續輸注瑞芬太尼0.15～0.20 μg·kg-1·min-1維持麻醉深度。IBI組當T1/Tc恢復至10%時靜脈注射羅庫溴銨0.15 mg/kg。CI組當T1/Tc恢復至10%后開始持續輸注羅庫溴銨，速率從4 μg·kg-1·min-1開始，根據肌松監測結果調整，維持T1/Tc在5%～10%。TCI組插管后將效應室靶濃度降至1.0 μg/ml，以0.2 μg/ml遞增或遞減靶濃度，直至T1/Tc維持在5%～10%。手術結束前約20 min，CI組和TCI組停止輸注羅庫溴銨，IBI組不再追加羅庫溴銨。各組均不使用肌松拮抗劑。術中采取保溫措施，維持鼻咽溫度在36.0℃～37.5℃。

1.3肌松監測和記錄指標入手術室后固定患者右上肢，連接 TOF-Watch SX肌松監測儀(Organon公司，愛爾蘭)行神經肌肉傳導功能監測。表面電極置于右腕部刺激尺神經，負極置于尺側腕屈肌與近端腕橫紋交點的橈側，正極置于負極近端2.5～4.0 cm處。加速度換能器固定在拇指遠端指節掌側面，將其余四指固定。溫度傳感器監測掌內側大魚際體表溫度，并維持溫度不低于32℃。待患者入睡后，開啟肌松監測儀自動定標，確定Tc，待T1/Tc穩定3 min后，以四個成串刺激(TOF)連續監測尺神經——拇內收肌的肌松程度(頻率2 Hz，波寬0.2 ms，間隔15 s)。記錄：羅庫溴銨起效時間(注藥開始至T1/Tc降至0的時間)，停止使用羅庫溴銨后T1/Tc恢復至25%的時間(T1/Tc 25%)、恢復指數(T1/Tc從25%恢復至75%的時間)，TOF比值(T4/T1)恢復至90%的時間(TOF 90%)，計算羅庫溴銨平均用量(總用量/體重/手術時間)。

1.4統計學處理應用SPSS17.0軟件行方差分析及χ2檢驗。

2結果

2.1一般資料IBI組和TCI組各有2例、CI組有1例患者因手術時間過短或過長而被剔除。IBI組、CI組和TCI組各有18、19、18例患者的資料納入統計。三組患者年齡、身高、體重、體重指數(BMI)、ASA分級、手術時間、術中輸液量、尿量均無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2肌松監測指標IBI組和CI組采用靜脈快速注射方式給予氣管插管劑量的羅庫溴銨，起效明顯快于TCI組(P<0.05)。三組停止使用羅庫溴銨后，IBI組T1/Tc恢復至25%的時間、恢復指數和TOF比值恢復至90%的時間明顯長于TCI組和CI組(P<0.05)，而TCI組和CI組相比無差異(P>0.05)。TCI組術中羅庫溴銨平均用量高于IBI組和CI組(P<0.05)，IBI組和CI組肌松藥用量無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表1　三組患者一般情況比較±s)

表2　三組患者肌松監測指標和羅庫溴銨用量比較±s)

與IBI組比較：1)P<0.05；與CI組比較：2)P<0.05

3討論

全身麻醉中肌松藥傳統的使用方法包括重復單次靜脈注射和持續靜脈輸注。前者往往引起血漿藥物濃度不穩定，神經肌肉阻滯作用波動較大；而持續靜脈輸注則可根據患者個體需要調整輸注速率，維持血漿藥物濃度相對恒定，神經肌肉阻滯作用平穩〔2，3〕。TCI 技術是將計算機控制輸注與藥理學相結合，通過調節靶濃度來控制藥量的給藥方法，它適用于起效較快而時效短的藥物，已成功地應用于靜脈麻醉〔4〕。隨著新型肌松藥物的不斷涌現，特別是像羅庫溴銨這類起效迅速的藥物應用于臨床后，TCI 技術也為肌松藥提供了一種新的給藥方式〔5〕。老年人由于生理功能和臟器功能的退化，肌松藥物的藥代動學也隨之發生變化。本研究對IBI組和CI組的老年患者均采用注射2倍ED95劑量(0.6 mg/kg)的羅庫溴銨作為插管劑量，TCI組參照文獻設定麻醉誘導期羅庫溴銨效應室靶濃度為3 μg/ml〔6，7〕，結果顯示TCI組肌松藥起效時間明顯長于其他兩組，其原因為TCI給藥時間較長，血藥濃度上升緩慢。說明在老年患者中，麻醉誘導期采用TCI方式給予羅庫溴銨不能體現其起效迅速的優點。有研究報道，在非老年患者中采用TCI輸注羅庫溴銨進行誘導，當靶濃度設為9 μg/ml時，起效時間與單次注射0.6 mg/kg的羅庫溴銨相當〔8〕。但這一濃度能否安全用于老年患者，有待進一步研究。

本研究還觀察到，但維持相同的肌松效應下，盡管TCI組羅庫溴銨使用劑量大于IBI組和CI組，但停止用藥后，TCI組反映肌松恢復時間的指標，包括T1/Tc25%、恢復指數和TOF90%明顯短于IBI組，與CI組相當。說明在麻醉維持階段，采用TCI和CI方式給予羅庫溴銨有利于老年患者術后神經肌肉傳導功能的恢復。影響非去極化肌松藥恢復的因素很多，如年齡、性別、體質、體溫、肌松藥種類以及麻醉藥物對神經肌肉傳導的影響等〔9〕。本研究中三組受試者年齡、性別、BMI組間比較無統計學差異；麻醉誘導用藥種類相同，劑量嚴格按照實際體重計算，麻醉維持中吸入麻醉劑呼氣末濃度恒定，因此麻醉深度對肌松效應的影響在所有研究對象中是相當的；所有患者術中采用保溫措施，避免了體溫對肌松效應的影響。因此羅庫溴銨肌松效應持續時間的不同考慮為不同給藥方式所致。TCI和CI兩種給藥方式均能在保證肌松效應的前提下，平穩維持患者體內血藥濃度在較低水平，故停藥后藥理作用消退較快。而術中重復單次靜脈肌松藥，可引起藥物濃度反復較大幅度的波動，當最后一次給藥距離手術結束時間較近時則會引起肌松恢復延遲，進而可能增加恢復期發生上呼吸道梗阻、誤吸和低氧血癥的風險，不宜在老年患者中采用〔10〕。綜上，在老年患者中采用效應室靶濃度3 μg/ml的羅庫溴銨進行誘導時，藥物起效較慢；術中以TCI或CI方式給予羅庫溴銨，停藥后神經肌肉傳導功能恢復迅速，是合理安全的用藥方式。

4參考文獻

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〔2014-12-31修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：衛生部國家臨床重點專科建設項目(財社〔2011〕170號)

通訊作者：閔蘇(1960-)，女，教授，博士生導師，主要從事麻醉藥理學研究。

〔中圖分類號〕R614.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2211-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.076

第一作者：金菊英(1977-)，女，碩士，主治醫師，主要從事臨床麻醉研究。