經皮腎鏡與經尿道輸尿管鏡取石術對老年輸尿管上段嵌頓性結石患者的療效及對腎功能的影響

朱家紅　高華廷　邵煥軍　劉洋洋

(亳州市人民醫院泌尿外科，安徽　亳州　236800)

?

經皮腎鏡與經尿道輸尿管鏡取石術對老年輸尿管上段嵌頓性結石患者的療效及對腎功能的影響

朱家紅高華廷邵煥軍劉洋洋

(亳州市人民醫院泌尿外科，安徽亳州236800)

〔摘要〕目的探討經皮腎鏡與經尿道輸尿管鏡取石術對老年輸尿管上段嵌頓性結石患者的療效及對腎功能的影響。方法61例老年輸尿管上段嵌頓性結石患者隨機分為經皮腎鏡取石術組31例及經尿道輸尿管鏡取石術組30例。比較兩組患者結石清除率、手術時間、術后行體外沖擊波碎石術(ESWL)的輔助率，以及兩組術式對腎功能的影響。結果經皮腎鏡取石術組結石清除率明顯高于經尿道輸尿管鏡取石術組，手術時間明顯低于經尿道輸尿管鏡取石術組，術后經皮腎鏡取石術組需行ESWL的輔助率明顯低于經尿道輸尿管鏡取石術組(P<0.05)；兩組血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)水平無統計學差異，兩組患者血中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)均明顯升高，經尿道輸尿管鏡取石術組 NGAL升高更明顯(P<0.05)。結論經皮腎鏡取石術療效顯著，且對腎功能影響小。

〔關鍵詞〕經皮腎鏡取石術；經尿道輸尿管鏡取石術；輸尿管上段嵌頓性結石

輸尿管嵌頓結石傳統上通常采用開放取石或體外沖擊波碎石等治療方式，但是治療效果不是很理想，繼發的并發癥較多，因此被微創手術逐漸替代〔1〕。經皮腎鏡取石術不但結石清除率高，而且并發癥也較少，是輸尿管或腎結石的主流治療手段〔2〕。本研究對比觀察經皮腎鏡與經尿道輸尿管鏡取石術治療老年輸尿管上段嵌頓性結石的效果以及對腎功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年2月至2015年1月于亳州市人民醫院就醫診治的輸尿管上段嵌頓性結石老年患者61例，均經B超、CT、靜脈腎盂造影檢查確診，隨機分為兩組。經皮腎鏡取石術組31例，男17例，女14例，平均年齡(65.78±6.06)歲，結石大小(2.79±0.29)cm；經尿道輸尿管鏡取石術組30例，男16例，女14例，平均年齡(64.34±6.83)歲，結石大小(2.61±0.31)cm；兩組一般資料具有可比性。排除標準：尿路感染、腎積水、腎結石等腎功能嚴重受損疾病。

1.2方法

1.2.1經皮腎鏡取石術全麻，取截石位，膀胱鏡下置入F5輸尿管支架管，將生理鹽水持續輸注于輸尿管導管，B 超引導下穿刺，至腎盂時，將導絲置入，逐步擴展至F24，置入腎鏡，采用EMS碎石清石系統，擊碎結石，并將碎石取出，術中留置F6雙J管。術后腎造瘺管留置3 d。雙J管放置1個月后取出。

1.2.2經尿道輸尿管鏡取石術采用硬膜外麻醉，取截石位，經患者尿道將輸尿管鏡置入輸尿管，尋找結石，用鈥激光將結石擊碎至2 mm以下，術中留置F6雙J管。

1.3統計學方法應用SPSS17.0軟件行χ2或t檢驗。

2結果

2.1兩組患者術中、術后情況比較經皮腎鏡組的結石清除率(100%)明顯高于經尿道輸尿管鏡取石術組(81.23%)，手術時間〔(61.93±3.97)min〕明顯少于經尿道輸尿管鏡取石術組〔(79.64±3.97)min〕，ESWL輔助率(1.72%)明顯低于經尿道輸尿管鏡取石術組(20.93%)(P<0.05)。

2.2兩組患者腎功能情況比較兩組患者術后血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)水平變化不大，兩組患者明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)水平均明顯身高，且經尿道輸尿管鏡取石術組患者NGAL水平升高更明顯(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者腎功能情況比較

與術前比較：1)P<0.05；與經尿道輸尿管鏡取石術組比較:2)P<0.05

3討論

輸尿管嵌頓結石是指輸尿管結石在同一部位滯留時間2個月以上的結石〔3〕。結石多滯留于輸尿管狹窄部分，輸尿管內徑往往小于結石橫徑，并且結石形狀不規則，密度不均勻，多伴發輸尿管梗阻、腎積水甚或腎積膿等癥狀。

經皮腎鏡技術與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現代主要的治療方法，已徹底改變了傳統外科治療方式〔4〕。經皮腎鏡取石術是治療腎結石以及輸尿管上段結石手術技術的一種，屬于微創性手術，是在腰背部做一個很小的皮膚切口，用穿刺針直接從切口進入腎臟，并通過擴張，將腎鏡置入，使用EMS碎石清石，因此又被稱為“打洞取石”〔5～7〕。經皮腎鏡技術與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現代主要的治療方法，適用于：靜脈腎盂造影檢查時造影劑不能通過結石部位，且結石在同部位停留超過2 個月；位于第四腰椎以上的輸尿管結石；排除同時患有輸尿管狹窄者；排除同時患有腎功能不全者；排除腸代膀胱引起的結石，腎移植相關結石等。經皮腎鏡取石術優點：通過B 超引導下穿刺建立的手術通道，其視野清晰，手術通道及周圍組織清晰可見，極大程度上提高了穿刺成功率，避免了不必要的器官、血管的損傷；手術通道視野清晰可直接進行碎石，因此具有手術時間短、出血少，操作簡便，安全有效等特點〔4〕；對輸尿管連接部狹窄者可進行內鏡治療，對合并息肉患者，可直接進行微創內切除。經皮腎鏡取石術屬于微創手術，其結石清除率比較高，療效顯著，但是即使是微創，對腎實質有會造成損傷，因此此項技術只能針對第四腰椎上緣以上的輸尿管結石進行治療，無法針對第四腰椎上緣以下部位結石進行治療。輸尿管鏡技術是通過一纖長的窺鏡，經尿道、膀胱、輸尿管口進入0.2～0.5 cm直徑的輸尿管，在直視下或借助監視系統，可以很清晰地觀察到輸尿管內的病變，并進行及時診斷和治療。利用輸尿管鏡開展輸尿管疾病的診斷、治療，大大提高了輸尿管疾病的診斷、治療水平，縮短了患者住院時間，減少治療費用。NGAL一個由中性粒細胞和某些上皮細胞表達的微量轉鐵蛋白，腎損傷后 NGAL濃度迅速升高，NGAL是早期且敏感的腎損傷生物標志物〔8〕。為保持手術時視野清晰并促進碎石排出，經皮腎鏡術中需持續用生理鹽水進行沖洗，會增加腎盂壓力，對腎功能造成一定影響。有研究顯示〔5〕，經尿道輸尿管鏡取石術會增大腎盂壓力，認為術中過大腎盂壓力可導致腎小球濾過率下降，從而造成腎功能損傷。兩組術后NGAL水平均顯著升高，經尿道輸尿管鏡取石術組升高更明顯，其原因可能是經皮建立的通道引流更暢通，對造成腎盂壓力相對較小；另外，這可能也與經皮腎鏡取石術組手術時間短有關。

綜上所述，經皮腎鏡取石術的對老年輸尿管上段嵌頓性結石患者療效明顯，結石清除率高，手術時間短，ESWL輔助率低，對腎功能影響小，值得臨床上推廣。

4參考文獻

1吳鐵球,汪志民,唐智旺,等.經皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓結石的療效比較〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2013;28(1):22-5.

2程躍,嚴澤軍.輸尿管上段結石治療首選輸尿管軟鏡〔J〕?現代泌尿外科雜志,2012;17(1):76-8.

3陳智勇,楊中青,高寧,等.輸尿管上段結石的微創治療(349例經驗總結)〔J〕.中國內鏡雜志,2011;17(6):647-9,652.

4王慶軍,呂民,王海,等.微通道經皮腎鏡鈥激光碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石67例分析〔J〕.現代泌尿外科雜志,2013;18(5):505-6.

5顏偉,郭劍明,吳振啟,等.微創經皮腎鏡取石術和經輸尿管鏡取石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效比較〔J〕.中國臨床醫學,2012;19(4):400-1.

6Zhang X,Yu J,Yang R.Minimally invasive management with holmium laser in total urinary tract calculi〔J〕.Photomed Laser Surg,2013;31(5):230-5.

7Miernik A,Wilhelm K,Ardelt P,etal.Modern urinary stone therapy:is the era of extracorporeal shock wave lithotripsy at an end〔J〕?Urologe A,2012;51(3):372-8.

8劉斌,董杰,周水根,等.經皮腎鏡及輸尿管軟鏡治療孤立腎腎盂結石的臨床療效及對腎功能影響的比較〔J〕.中國微創外科雜志,2014;14(5):430-3.

〔2015-11-17修回〕

(編輯袁左鳴)

第一作者：朱家紅(1974-)，男，副主任醫師，主要從事微創泌尿外科方面的研究。

〔中圖分類號〕R693.+4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)09-2238-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.09.090