電視胸腔鏡輔助小切口與開胸手術(shù)治療原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌的療效對比

張　寧, 馬麗斌, 魏　立, 陳　重, 朱曉明, 務(wù)　森, 徐　磊

(河南省人民醫(yī)院 1. 胸部腫瘤中心; 2. 麻醉科, 河南 鄭州, 450003)

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電視胸腔鏡輔助小切口與開胸手術(shù)治療原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌的療效對比

張寧1, 馬麗斌2, 魏立1, 陳重1, 朱曉明1, 務(wù)森1, 徐磊1

(河南省人民醫(yī)院 1. 胸部腫瘤中心; 2. 麻醉科, 河南 鄭州, 450003)

摘要:目的比較電視胸腔鏡輔助小切口(VAMT)與開胸手術(shù)治療原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的臨床療效。方法選取NSCLC行手術(shù)治療患者92例為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為VAMT組48例和開胸手術(shù)組42例。2組均行肺葉切除加常規(guī)淋巴結(jié)清掃。對比2組手術(shù)相關(guān)資料，術(shù)后隨訪，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，運(yùn)用QLQ-LC43量表評價2組術(shù)后生活質(zhì)量，并行Kaplan-Meier生存分析。結(jié)果VAMT組術(shù)中出血量、術(shù)后72 h引流量顯著低于開胸手術(shù)組，置管留置時間和術(shù)后住院時間顯著短于開胸手術(shù)組(P<0.05或P<0.01)；2組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；VAMT組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開胸手術(shù)組(6.3% vs．20.5%，P<0.05)；VAMT組術(shù)后1、3個月QLQ-LC43評分顯著高于開胸手術(shù)組(P<0.01)；VAMT組和開胸手術(shù)組生存期分別為35.9個月、34.4個月，無進(jìn)展生存期分別為31.9個月、29.2個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論VAMT治療NSCLC具有良好的近/遠(yuǎn)期療效，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，患者創(chuàng)傷小，且術(shù)后恢復(fù)時間短。

關(guān)鍵詞:非小細(xì)胞肺癌；電視胸腔鏡；開胸手術(shù)；微創(chuàng)治療；生存分析

據(jù)報道[1]，2012年全球新增肺癌病例和死亡病例分別為182萬和158萬，約占所有惡性腫瘤的13.0%和19.3%。中國肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，年平均增長率為1.63%[2]。肺癌患者中以非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)常見，約占全部肺癌的80%～85%，目前治療方案以手術(shù)為主聯(lián)合多學(xué)科的綜合治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，以電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)為代表的胸部微創(chuàng)手術(shù)得到重視并逐漸推廣，相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，VATS以及電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(VAMT)對機(jī)體創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快[3-4]，但該手術(shù)對操作要求較高，且對系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃效果尚存在爭議。本研究通過觀察VAMT治療NSCLC患者的臨床效果，并與同期行開胸手術(shù)治療的患者對比，旨在為NSCLC外科治療規(guī)范化應(yīng)用提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月—2014年10月河南省人民醫(yī)院收治的肺癌患者92例，入組標(biāo)準(zhǔn): ① 病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)為NSCLC; ② 行胸部或上腹部計算機(jī)斷層掃描(CT)或核磁共振成像(MRI)檢查，TNM分期依據(jù)肺癌的美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)標(biāo)準(zhǔn)[5]為Ⅰ～Ⅲa期，均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; ③ 無手術(shù)禁忌證，且預(yù)計生存時間>3 個月。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 小細(xì)胞肺癌或術(shù)后病理證實(shí)為非癌癥病變; ② 考慮無法耐受手術(shù)治療，或預(yù)計生存期<3個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書，自愿配合手術(shù)、輔助治療、檢查。根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為VAMT組48例和開胸手術(shù)組44例，2組一般資料見表1。

1.2方法

2組均完成術(shù)前常規(guī)檢查。VAMT組患者取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢外展，胸部墊高。行雙腔氣管插管全身麻醉，插管進(jìn)入胸膜腔后改為健側(cè)單肺通氣。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)判斷病變部位，確定套管放置位置。首先于腋中線和第7～8肋間交匯處做一長約2 cm切口，置入Trocar并妥善固定，之后置入胸腔鏡以觀察胸腔內(nèi)部情況，包括病灶部位、大小和浸潤程度，胸膜、心包膜、肺動脈表面、縱膈淋巴結(jié)等是否存在病灶轉(zhuǎn)移。選取同側(cè)腋中線第4～5肋間做一長6～8 cm切口，置入胸腔鏡器械，游離胸腔粘連、肺裂，先解剖肺動脈、肺靜脈血管，根據(jù)具體情況選擇結(jié)扎、縫扎、血管切割閉合，確保支氣管完全切割閉合，避免術(shù)后漏氣。在VAMT引導(dǎo)下切除病灶所在肺葉，并行淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中根據(jù)肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖譜[6]，系統(tǒng)清掃N1、N2站淋巴結(jié)，左肺清掃4L/5/6/7/9組縱膈淋巴結(jié)和肺葉間淋巴結(jié)，右肺癌清掃2R/4R/7/8/9組縱膈淋巴結(jié)和肺葉間淋巴結(jié)。術(shù)后生理鹽水沖洗胸腔，檢查支氣管殘端有無漏氣，置入引流管，跨肋逐層縫合切口。開胸手術(shù)組采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，于第5～6肋間做一長約12～18 cm外側(cè)切口，常規(guī)肺葉切除并行縱膈淋巴結(jié)清掃，術(shù)后放置引流管。此外，根據(jù)術(shù)后病理和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，Ⅰb～Ⅱb期患者術(shù)后6周建議行4個療程的輔助化療。

表1　2組一般資料比較[n(%)]

1.3觀察指標(biāo)

① 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后引流管留置時間和引流量、住院時間，其中淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)數(shù)量包括肺葉切除、離體時清除和區(qū)域清掃淋巴結(jié)。② 預(yù)后情況：術(shù)后隨訪，運(yùn)用QLQ-LC43量表[7]評價2組術(shù)后1、3、6個月時生活質(zhì)量的差異，統(tǒng)計2組生存情況。生存時間定義為治療開始至隨訪截止或死亡，失訪患者以末次隨訪時間計算生存率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組圍術(shù)期一般資料比較

VAMT組術(shù)中出血量、術(shù)后72 h引流量和術(shù)后72 h VAS評分低于開胸手術(shù)組，置管留置時間和術(shù)后住院時間短于開胸手術(shù)組，手術(shù)時間長于開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05 或P<0.01)。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組圍術(shù)期資料比較

與開胸手術(shù)組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.22組術(shù)后并發(fā)癥比較

VAMT組術(shù)后并發(fā)心律失常2例，均為竇性心動過速，切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.3%(3/48)；開胸手術(shù)組術(shù)后并發(fā)心律失常4例，包括3例竇性心動過速和1例室性早搏，肺不張1例，切口感染2例，術(shù)后出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率20.5%(9/48)。2組均給予對癥治療，圍術(shù)期均無死亡病例，VAMT組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3隨訪和生存分析

術(shù)前2組QLQ-LC43量表評分總體健康狀況得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組得分均下降，VAMT組術(shù)后1、3個月總體生活質(zhì)量評分高于開胸手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組術(shù)后6個月總體健康狀況基本恢復(fù)至術(shù)前水平。見表3。

術(shù)后隨訪截止時間2015年10月，92例患者隨訪時間5～40個月，中位隨訪時間25個月。VAMT組生存期均值35.9個月(95%CI：33.2～38.4)，無進(jìn)展生存期均值31.9個月(95%CI：28.7～35.1)；開胸手術(shù)組生存期34.4個月(95%CI：31.1～37.5)，無進(jìn)展生存期均值29.2個月(95%CI：25.5～32.9)，2組生存分析Log-rank檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1、2。

圖1 2組總生存曲線

圖2 2組無進(jìn)展生存曲線

表3　2組術(shù)后QLQ-LC43量表總體健康狀況比較　分

與開胸手術(shù)組比較, **P<0.01。

3討論

患側(cè)肺葉切除加縱膈淋巴結(jié)清掃是NSCLC治療常用的手術(shù)方法，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)切口較長，術(shù)中需進(jìn)行背闊肌、前鋸肌離斷，創(chuàng)傷較大，且手術(shù)可能對患者呼吸系統(tǒng)造成影響，術(shù)后恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡已廣泛應(yīng)用于可手術(shù)切除的NSCLC的診斷和治療[8]，而VAMT能更易探查病變部位和周圍器官的關(guān)系，充分暴露肺門血管游離，降低中央型肺癌、肺葉間裂不全患者的手術(shù)風(fēng)險。同時，VAMT術(shù)中對肺組織擠壓和牽拉較少，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，為高齡、肺功能低下以及姑息手術(shù)患者提供了手術(shù)治療機(jī)會[9]。本研究中，VAMT組患者術(shù)中出血量、引流管留置時間、術(shù)后引流量和住院時間均少于開胸手術(shù)組，且術(shù)后72 h VAS評分也低于開胸手術(shù)組。相關(guān)研究[10]也指出，VAMT對比開胸手術(shù)能顯著減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)，進(jìn)一步證實(shí)VANT治療的微創(chuàng)優(yōu)勢。盡管VAMT潛在擴(kuò)大了NSCLC手術(shù)指征，但是否適用于胸膜腔黏連嚴(yán)重、淋巴結(jié)腫大明顯、病變組織浸潤嚴(yán)重以及術(shù)中考慮支氣管肺血管重建患者，仍有待進(jìn)一步研究。此外，本研究觀察到VAMT組手術(shù)時間長于開胸組，可能是手術(shù)操作和淋巴結(jié)清掃難度增加所致。

肺門縱膈淋巴結(jié)清掃是評價肺癌根治術(shù)是否徹底的重要指標(biāo)。D'Amico等[11]研究報道，術(shù)中淋巴結(jié)清掃對肺癌根治術(shù)預(yù)后具有意義。李強(qiáng)等[12]通過對比腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)對肺癌根治術(shù)患者淋巴結(jié)清掃的影響，發(fā)現(xiàn)2組淋巴結(jié)清掃總數(shù)和陽性淋巴結(jié)數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，2組在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上無顯著差異，與翁毅敏等[13]研究報道基本一致。在遠(yuǎn)期療效評價上，國外學(xué)者Atsushi等[14]研究報道，2種術(shù)式治療下N0～N2期NSCLC患者3年和5年生存率接近。本研究隨訪期為5～40個月, 2組總生存期和無進(jìn)展生存期差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示VAMT治療NSCLC并不會增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移幾率。

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Effect comparison between video-assisted mini-thoracotomy and thoracotomy in the treatment of patients with non-small cell lung cancer

ZHANG Ning1, MA Libin2, WEI Li1, CHEN Zhong1,ZHU Xiaoming1, WU Sen1, XU Lei1

(1.ThoracicCancerCenter; 2.DepartmentofAnesthesiology,HenanProvincialPeople′sHospital,Zhengzhou,Henan, 450003)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the clinical efficacy of video-assisted mini-thoracotomy (VAMT) and thoracotomy in the treatment of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). MethodsNinety-two patients NSCLC with surgical treatment were selected as research objects, and were divided into VAMT group (n=48) and thoracotomy group (n=42) according to different surgical methods. Both groups were given pulmonary lobectomy plus routine lymphadenectomy. Surgery-related data were compared, postoperative follow-up was conducted, and the occurrence of complications was recorded in both groups. The postoperative quality of life was assessed by QLQ-LC43 scale, and Kaplan-Meier survival analysis was performed. ResultsThe intra-operative amount of bleeding and postoperative 72 h drainage volume were less, and time of indwelling catheter and postoperative hospital stay were significantly shorter in VAMT group than thoracotomy group (P<0.05 or P<0.01). There was no significant difference between two groups in the number of lymphadenectomy (P>0.05). The incidence rate of postoperative complications in VAMT group was significantly lower than thoracotomy group (P<0.05). The QLQ-LC43 scores in VAMT group were significantly higher than those in thoracotomy group 1 and 3 months after surgery (P<0.01). The survival time of VAMTgroup and thoracotomygroup were 35.9 and 34.4 months, progression-free survival were 31.9 and 29.2 months, and there were no significant differences (P>0.05). ConclusionVAMT has better recent and long-term efficacy in the treatment of NSCLC. Compared with thoracotomy, it has advantages of small trauma and postoperative recovery.

KEYWORDS:non-small cell lung cancer; video-assisted thoracoscope; thoracotomy; mini-invasive therapy; survival analysis

中圖分類號:R 734.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)09-097-04

DOI:10.7619/jcmp.201609028

通信作者:馬麗斌, E-mail: 15937101395@163.com

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11524382)

收稿日期:2016-02-16