胃結(jié)核1例報(bào)道

翟衛(wèi)春，王兆林，史 敏，于曉輝

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院1.消化科； 2.病理科，甘肅 蘭州 730050

個(gè)案報(bào)道

胃結(jié)核1例報(bào)道

翟衛(wèi)春1，王兆林1，史 敏2，于曉輝1

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院1.消化科； 2.病理科，甘肅 蘭州 730050

胃結(jié)核是人體器官結(jié)核感染中最罕見(jiàn)的一種。原發(fā)性胃結(jié)核更為罕見(jiàn)，其多繼發(fā)于肺臟、腹膜、腸道等部位的結(jié)核。胃結(jié)核的發(fā)病率比其他消化道結(jié)核低得多。現(xiàn)報(bào)道1例胃結(jié)核。

胃結(jié)核；診斷

病例 患者，女，79歲，因“納差，體質(zhì)量下降6個(gè)月”入院。患者還伴有腹脹、餐后惡心、嘔吐，無(wú)反酸、燒心、黑便，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、盜汗，無(wú)腹痛、腹瀉。近2個(gè)月來(lái)，患者進(jìn)食量逐漸減少，約為正常量的一半，體質(zhì)量明顯減輕，約5 kg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上消化道鋇餐檢查提示“慢性胃炎；皮革胃不能除外”，遂來(lái)蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院就診。入院查體：體溫36.5 ℃，呼吸17次/min，心率90次/min，血壓130/80 mmHg。正常面容，體型消瘦，營(yíng)養(yǎng)可，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心臟查體未見(jiàn)明顯異常，雙肺呼吸音減弱。腹飽滿，未見(jiàn)腸形及蠕動(dòng)波，腹壁軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約4次/min。既往有肺結(jié)核病史。血化驗(yàn)檢查提示血常規(guī)及肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，血沉10.0 mm/h，腺苷脫氨酶 10 U/L，PPD試驗(yàn)陰性，結(jié)核抗體IgG陰性，結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)陰性，甲胎蛋白、癌胚抗原等腫瘤學(xué)指標(biāo)均正常。痰液培養(yǎng)未見(jiàn)抗酸桿菌。胸片提示慢性支氣管炎、肺間質(zhì)纖維化并雙肺陳舊性病變，脊柱側(cè)彎畸形。胸部CT提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，左肺下葉結(jié)節(jié)中心干酪樣壞死(大部分纖維化鈣化)，雙肺間質(zhì)纖維化，雙側(cè)胸膜粘連，脊柱側(cè)彎畸形。行胃鏡檢查見(jiàn)胃體、胃角和胃竇部黏膜表面高低不平或呈大小不等的結(jié)節(jié)狀，胃壁增厚、僵硬，與鄰近組織分界不清，顏色暗，局部蠕動(dòng)消失，充氣不能擴(kuò)張，胃腔狹小(見(jiàn)圖1)。進(jìn)一步行小探頭超聲胃鏡檢查提示病灶處胃壁黏膜、黏膜下層明顯增厚，約0.9 cm，部分胃壁組織結(jié)構(gòu)不清，低回聲病變已侵及固有肌層，周圍未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)(見(jiàn)圖2)。結(jié)合胃鏡下和超聲下表現(xiàn)，考慮為胃癌(Borrmann Ⅳ型)，不排除胃淋巴瘤可能，胃體下段大彎側(cè)及胃竇前壁病理組織圖片(見(jiàn)圖3)均提示肉芽腫性炎，符合結(jié)核病理表現(xiàn)。

圖1 治療前胃鏡圖片; 圖2 治療前胃鏡下超聲; 圖3 治療前病理組織圖片(HE 200×)

綜上所述，該患者臨床診斷為胃結(jié)核(繼發(fā)性)，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、莫西沙星等四藥聯(lián)合抗結(jié)核治療，同時(shí)輔以保肝、保護(hù)胃黏膜及免疫調(diào)節(jié)劑等。治療3個(gè)月，患者癥狀明顯減輕，體質(zhì)量較前無(wú)明顯變化，化驗(yàn)提示結(jié)核抗體弱陽(yáng)性，C反應(yīng)蛋白1.34 mg/dl(<0.80 mg/dl為正常)、紅細(xì)胞沉降率39.0 mm/h，其余檢查無(wú)明顯變化，胃鏡檢查所見(jiàn)較前稍緩解，病理送檢結(jié)果同前，繼續(xù)給予相同方案抗結(jié)核治療。繼續(xù)治療6個(gè)月，復(fù)查胃鏡見(jiàn)胃體上部至胃竇黏膜呈花斑狀，黏膜皺襞變粗，胃壁增厚，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)狀隆起(見(jiàn)圖4)，超聲提示胃壁黏膜至黏膜下層增厚，厚度約0.7 cm，局限性黏膜缺損，黏膜至黏膜下層彌漫浸潤(rùn)性改變，胃壁周圍未見(jiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)(見(jiàn)圖5)，取病理組織圖片提示黏膜慢性炎癥(見(jiàn)圖6)。

圖4 治療后胃鏡圖片； 圖5 治療后胃鏡下超聲； 圖6 治療后病理組織圖片(HE 200×)

討論 胃結(jié)核是人體各臟器結(jié)核感染中最罕見(jiàn)的一種，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，還可繼發(fā)于腸結(jié)核、骨結(jié)核及盆腔結(jié)核等。流行病學(xué)調(diào)查顯示胃結(jié)核的發(fā)生率有持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，這可能與人員流動(dòng)增大有關(guān)[1]。胃結(jié)核與其他部位結(jié)核一樣，多發(fā)生于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、生活條件差的地區(qū)，以青壯年女性多見(jiàn)。胃結(jié)核于胃竇及幽門部多發(fā)[2]，其感染機(jī)制尚不明確，可能與以下幾個(gè)因素有關(guān)[3-4]：(1)胃黏膜損傷，黏膜屏障破壞；(2)胃酸減少，胃液的殺菌力降低；(3)胃動(dòng)力不足，結(jié)核菌在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)；(4)胃壁缺乏淋巴濾泡等。

胃結(jié)核臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，類似于不典型的胃十二指腸潰瘍或胃癌征象[5]。胃結(jié)核還可與胃潰瘍、胃癌等同時(shí)存在，使該病的診斷更加復(fù)雜，極易被誤診或漏診。X線、上消化道鋇餐透視、超聲檢查和胃鏡檢查均無(wú)特異征象。但由于胃鏡檢查的普遍應(yīng)用，胃結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率明顯增高。胃結(jié)核的診斷主要依賴于胃鏡下的多部位病理組織活檢，找到抗酸桿菌或干酪樣壞死性肉芽腫是確診該病的主要方法，聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)被認(rèn)為是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。抗結(jié)核治療仍然是主要治療手段，對(duì)于無(wú)法確診患者試驗(yàn)性抗結(jié)核治療也很有必要[7]。

本例胃結(jié)核患者為老年女性，由于機(jī)體免疫功能較差，臨床僅表現(xiàn)為納差、體質(zhì)量減輕，各相關(guān)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。結(jié)合患者胸部CT表現(xiàn)及肺結(jié)核既往病史，經(jīng)胃鏡和病理組織檢查后確診為繼發(fā)性胃結(jié)核，并給予藥物聯(lián)合抗結(jié)核治療。患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的結(jié)核抗體由陰性轉(zhuǎn)為弱陽(yáng)性、C反應(yīng)蛋白升高、紅細(xì)胞沉降率加快，是經(jīng)抗結(jié)核及其他輔助治療后，患者機(jī)體免疫功能提高所致。對(duì)于類似高齡患者，應(yīng)特別注意與胃癌鑒別，以防誤診誤治。

[1]Chatzicostas C, Koutroubakis IE, Tzardi M, et al. Colonic tuberculosis mimicking Crohn’s disease: case report [J]. BMC Gastroenterol, 2002, 2: 10.

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(責(zé)任編輯：陳香宇)

Gastric tuberculosis: one case report

ZHAI Weichun1, WANG Zhaolin1, SHI Min2, YU Xiaohui1

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Pathology, Lanzhou General Hospital, Lanzhou Command, Lanzhou 730050, China

Gastric tuberculosis is one of the most rare forms in human organs infected by tuberculosis. The primary gastric tuberculosis is more rare, which mostly occurs secondary to other tuberculosis like lung, peritoneum and intestinal tract. The incidence of gastric tuberculosis is much lower than other gastrointestinal tuberculosis. One case of gastric tuberculosis was reported as follows.

Gastric tuberculosis; Diagnosis

翟衛(wèi)春，學(xué)士，住院醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的臨床診治及內(nèi)鏡介入診療。E-mail：277086741@qq.com

于曉輝，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的臨床診治及內(nèi)鏡介入診療。E-mail：13256136680@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.013

R573

B

1006-5709(2016)06-0645-02

2015-08-26