血清PCT檢測在肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎分級診療中的應用價值

張 燕，王全楚，李 娜

解放軍第153中心醫院感染科，河南 鄭州 450042

血清PCT檢測在肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎分級診療中的應用價值

張 燕，王全楚，李 娜

解放軍第153中心醫院感染科，河南 鄭州 450042

目的 探討依據血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平對肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)患者進行分級診療的可能性。方法 選取解放軍第153中心醫院2013年2月-2016年2月收治的430例肝硬化腹水合并SBP患者作為觀察對象，入院次日使用抗生素前應用電化學發光免疫法(ECLI)測定全部患者外周血PCT水平；然后依據PCT由低到高的4個層級水平(0.1～0.5 ng/ml、0.5～2.0 ng/ml、2.0～10 ng/ml、>10 ng/ml)將肝硬化合并SBP患者按病情嚴重程度相應地分成輕度、中度、重度、極重度4個組別，分別進行規范化的抗感染和護肝治療，1個月后觀察療效并判斷預后。結果 430例SBP患者分為A級輕度310例(72.1%)，B級中度73例(17.0%)，C級重度28例(6.5%)，D級極重度19例(4.4%)。隨PCT水平由A、B、C、D逐級升高，SBP病情由輕度、中度、重度、極重度逐步加重，并發癥明顯增多，病死率顯著增加的趨勢相當明顯。B組、C組、D組的病死率較A組明顯增加，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 血清PCT水平檢測對肝硬化合并SBP的早期診斷并據此進行分級診療有一定的臨床價值。

肝硬化；降鈣素原；分級診療；自發性細菌性腹膜炎

自發性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化患者常見的嚴重并發癥之一。一旦發生，治療困難且臨床病死率高，仍是內科治療難題之一。因此，對肝硬化并發SBP的早期診斷及規范化診療極其重要，但目前有效診斷方法不多，腹水培養陽性率低且結果回示慢，腹水細胞數受腹水量、標本采集等多方面因素影響而不盡人意。我們嘗試采用降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平對SBP嚴重程度進行分級診療和預后評估取得了較好的效果。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取解放軍第153中心醫院2013年2月-2016年2月收治的430例肝硬化腹水合并SBP患者作為觀察對象，肝硬化和SBP的診斷符合相關的國內外指南標準。其中，乙肝肝硬化380例，丙肝肝硬化45例，乙型及丙型肝炎重疊5例；男351例，女79例；年齡28～81歲，中位年齡56歲。另選取50例肝硬化腹水不伴SBP患者作為對照，收集臨床資料并全部檢測 PCT。

1.2 PCT檢測所有患者入院后均于次日晨起抽取肘靜脈血測定PCT及肝腎功能指標，采用電化學發光免疫法(ECLI)進行檢測，PCT水平檢測結果分為4級：A級0.1～0.5 ng/ml，B級0.5～2.0 ng/ml，C級2～10 ng/ml，D級>10 ng/ml。對應的SBP分級為輕度、中度、重度和極重度，經過1個月規范化的抗感染和護肝治療后統一觀察療效并判定預后。

1.3 細菌或真菌培養對160例伴有發熱或全身感染征象患者常規進行血或腹水細菌及真菌培養，并與PCT檢測結果比較。

2 結果

2.1 肝硬化合并SBP患者PCT檢測及分級診療結果50例對照組患者血清PCT全部<0.1 ng/L；430例SBP患者按PCT水平依次分為A級輕度310例(72.1%)，B級中度73例(17.0%)，C級重度28例(6.5%)，D級極重度19例(4.4%)。A級、B級居多，說明SBP以輕中度炎癥為主，本質上仍然屬于腹腔局部感染，并未彌散到全身。PCT值達到C級、D級的重度和極重度SBP僅占11%左右，但已達到膿毒血癥水平，需要用強效抗生素積極處理，否則可能加重肝腎功能衰竭。隨PCT水平A～D逐級升高，病情加重、患者并發癥增多、病死率增加的趨勢相當明顯。B組、C組、D組的病死率較A組明顯增加，差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。

2.2 肝硬化合并SBP患者血清或腹水培養結果與PCT水平的相關性160例伴有發熱或全身感染征象者中，常規血或腹水細菌及真菌培養陽性22例，陽性率為13.8%。其中，G-菌16例，大腸埃希氏菌14例，肺炎克雷白菌2例；G+菌4例，金黃色葡萄球菌和糞腸球菌各2例；真菌2例，近平滑和克柔念珠菌各1例。硬化患者SBP感染以G-菌為主，G-菌組PCT水平較G+菌、真菌組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 肝硬化合并SBP患者依據PCT分級診療及預后分析

注：并發癥指SBP以外的消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝癌等。

表2 22例培養陽性患者PCT水平分析

3 討論

SBP是肝硬化腹水的常見并發癥，也是導致患者死亡的主要原因之一。臨床表現缺乏特異性，僅有少數患者同時出現發熱、腹痛、腹部壓痛及反跳痛等腹膜炎的典型癥狀及體征；腹水培養的陽性率低，且至少要在72 h后回示結果，對臨床早期診斷、治療及嚴重程度判定造成困擾。我們按照血清PCT水平對肝硬化SBP患者進行早期診斷和分級診療是一種有益的探索與嘗試。

PCT作為一種新的感染標志物，對細菌感染具有較高的臨床應用價值。在正常生理狀態下，PCT由甲狀腺C細胞合成，是一種無激素活性的降鈣素前體，在血漿中含量很少。機體受感染時甲狀腺外組織可大量產生PCT。有研究表明，PCT在細菌感染患者體內水平急劇升高。從感染后4 h開始，6～8 h達到峰值，此后24 h持續保持較高水平。因此，PCT對肝硬化合并SBP早期診斷具有較高的特異度和敏感度[1-3]。

本研究發現，肝硬化伴SBP患者血清PCT絕大多數(72.1%)處于較低水平，只有極少數(11%左右)達到膿毒血癥水平，一方面說明SBP本質上仍然屬于腹腔局部感染，并未彌散到全身。另一方面，由于肝硬化后期肝臟合成功能下降，對PCT等炎癥介質的合成也相應減少。同時，我們觀察到隨著PCT水平由A～D逐級升高，SBP病情進行性加重、患者并發癥增多、病死率增加的趨勢也相當明顯，存在較好的對應關系。因此，按照血清PCT水平對肝硬化SBP患者進行分級診療，具有一定的合理性和臨床實用價值。PCT不僅可以對SBP早期診斷，還可以動態觀察、判斷療效，指導臨床合理用藥。

本組430例患者中，310例SBP患者PCT輕微升高，臨床癥狀較輕，提示感染在腹腔局部，未大量入血，一般抗生素可較好控制，預后良好，其中4例患者死于其他并發癥，并非SBP所致。隨腹腔感染加重，內毒素釋放入血，引起全身膿毒血癥，PCT明顯升高，多臟器功能損傷加重，并發癥增加，雖抗生素級別升高，但患者死亡率仍然升高，多預后不良。

PCT的生成過程受細菌毒素及炎癥因子等多因素調節，細菌內毒素為PCT增高的主要誘導因子[4-7]，SBP患者多為G-菌感染，細菌裂解釋放內毒素，故PCT可較好反映腹腔感染嚴重程度，及評估有無全身膿毒血癥，指導臨床抗生素應用及預后判斷，值得臨床推廣及進一步研究[8-12]。但PCT對局部細菌及G+菌的反應不如G-菌敏感，可能與前者缺乏內毒素刺激有關，檢測結果相對輕于實際感染程度；另外尚有多種非細菌感染的特殊情況也可引起PCT一過性升高，如機體遭遇大手術、大創傷、出生48 h內新生兒及小細胞肺癌、循環不穩定者，臨床醫師應結合患者癥狀、體征及其他輔助檢測綜合分析，加以甄別[13-14]。

總之，PCT是一種新型的實驗室診斷指標，檢測具有敏感、高效、周期短的特點，可以彌補腹水常規檢查和細菌學檢查的不足，因此，逐漸用于SBP的早期診斷，甚至用于判斷患者的預后。

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(責任編輯：李 健)

Application value of grading therapy of PCT in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis

ZHANG Yan, WANG Quanchu, LI Na

Department of Infectious Disease, the 153 Hospital of PLA, Zhengzhou 450042, China

Objective To detect the concentration of procalcitonin (PCT) in blood and to investigate the diagnosis value of PCT in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis (SBP).Methods Four hundred and thirty patients with cirrhosis and SBP were divided into 4 groups according to PCT different levels A to D. The PCT in blood was determined by electrochemiluminescence immunoassay (ECLI). The fasting venous blood in the upper limb were obtained from all patients at the time of within 24 hours after admission, before using of antibiotics.Results The concentration of PCT in 430 patients with SBP as follows: there were 310 cases (72.1%) in group A, 73 cases (17.0%) in group B, 28 cases (6.5%) in group C and 19 cases (4.4%) in group D. The concentration of PCT in group B～D with severer SBP and poorer outcome was higher than that in group A, which had statistical differences (P<0.01).Conclusion The detection of the concentration of PCT in blood has certain clinical significance in diagnosis and grading therapy in patients with cirrhosis and SBP.

Liver cirrhosis; Procalcitonin; Grading therapy; Spontaneous bacterial peritonitis

張燕，主治醫師，研究方向：各型肝病的臨床診療

王全楚，主任醫師，碩士生導師。E-mail: a414073680@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.017

R575.2

A

1006-5709(2016)06-0663-03

2016-03-16