賁門松弛與胃食管反流病患者的食管下段DIS改變

劉榮泉， 那 吉， 陶家麗， 李鳳霞， 喬 敏， 張志楊， 朱海杭

揚州大學臨床醫學院 蘇北人民醫院消化內科，江蘇 揚州 225001

其他論著

賁門松弛與胃食管反流病患者的食管下段DIS改變

劉榮泉， 那 吉， 陶家麗， 李鳳霞， 喬 敏， 張志楊， 朱海杭

揚州大學臨床醫學院 蘇北人民醫院消化內科，江蘇 揚州 225001

目的 探究賁門松弛與胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)的相關性，并觀察其食管下段細胞間隙增寬(dilated intercellular spaces,DIS)情況。方法 內鏡下收集賁門松弛患者455例和賁門正常的體檢者(正常對照組)448名，GERD的診斷標準采用內鏡下表現及胃食管反流癥狀積分量表雙重診斷，且內鏡下對所有病例進行賁門松弛程度分級，并分析賁門松弛與GERD的相關性。采用光鏡下觀察GERD組、賁門松弛組及正常對照組食管下段切片并采集圖像，采用圖像分析系統對每例切片測量100個細胞間隙，進行統計學分析。結果 賁門松弛人群GERD患病率明顯高于賁門正常人群(χ2=15.97，P<0.05)。且隨著賁門松弛程度的增加，患者的GERD患病率也增加，但差異無統計學意義(P>0.05)。正常對照組、無癥狀賁門松弛組、GERD組食管下段鱗狀上皮平均細胞間隙分別為(0.47±0.044)μm、(0.99±0.094)μm及(1.30±0.097)μm，兩兩相比，差異有統計學意義(P<0.01)。結論 賁門松弛可能是GERD發病的重要環節。

賁門松弛；胃食管反流病；反流性疾病問卷；細胞間隙增寬

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內容物或胃十二指腸內容物反流入食管,甚至咽喉或呼吸道等部位，引起局部炎性反應性病變，臨床上常表現為上腹部灼痛、反酸、胸骨灼燒感、吞咽困難及聲音嘶啞或嗆咳、哮喘，包括反流性食管炎(refux esophagitis,RE)、非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)和Barrett’s 食管(Barrett’s esophagus，BE)，而NERD占GERD的70%左右[1]。美國一項互聯網調查的流行病學資料顯示，成年人GERD發病率為26%，其中50%～70% GERD患者有夜間反流癥狀[2]。盡管國內目前還沒有完整的流行病學資料，但近10年來陸續有不同地域研究報道發病率為2.30%～16.98%，北京、上海兩地調查顯示GERD患病率為5.77%，RE為1.92%；浙江省顯示GERD患病 率為7.28%[3]。其發生與抗反流屏障功能失調有關，包括下食管括約肌松弛、食管內反流物清除障礙、食管黏膜防御能力下降等。食管黏膜鱗狀上皮細胞間隙增寬(dilated intercellular spaces，DIS)是反流病發生的形態學早期表現，且GERD患者較正常人細胞間隙擴大2～3倍，有顯著性差異[4]。近年研究[5]表明，H+進入和破壞食管上皮的主要途徑是經由損壞的細胞間連接彌散到細胞間隙，使酸浸潤到上皮下層而產生癥狀或黏膜破損，而酸的浸潤可增加緊密連接的破壞，繼而發生細胞間隙增寬。

賁門松弛主要表現為鏡下正視時賁門口張開，閉合不嚴，倒鏡視賁門與鏡身包裹不嚴，目前國內外沒有確切的定義及評估標準，本文擬對賁門松弛與GERD相關性進行研究，并觀察其食管下段DIS改變，探討賁門松弛在GERD發病中的重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年3月-2014年8月蘇北人民醫院消化內鏡診室內鏡下收集的正常體檢人群903名，男512名，女391名，年齡14～77歲，中位年齡53歲，平均年齡(51.96±13.20)歲。其中賁門正常人群448名，男237名，女211名，平均年齡(47.40±10.11)歲；不同程度賁門松弛患者455例，男275例，女180例，年齡(53.20±12.51)歲。將賁門松弛患者分為輕、中、重度松弛組。納入標準：(1)臨床病史為患者本人提供且資料準確完整，男女不限，且在全麻下完成內鏡檢查者；(2)既往無上消化道手術史或明顯影響上消化道功能的其他重大手術史；(3)食管、胃、腸、膽道、胰腺無器質性病變；(4)非孕婦和哺乳期婦女；(5)過去4周內未曾服用過質子泵抑制劑(PPI)或1周內未服用過H2受體拮抗劑；未服用非甾體消炎藥；(6)未有合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、內分泌系統疾病、各種急性感染病及造血系統等嚴重原發性疾病者，正常體檢人員內鏡下見賁門松弛及賁門正常者，所有納入人員均參與流行病學調查。

1.2 研究方法對所納入研究的人員進行流行病學調查，包括年齡、性別、身高等，并完成中文版反流性疾病問卷(RDQ)[6]進行NERD調查。

賁門松弛測定：納入者皆為全麻下完成胃鏡(奧林巴斯H260)檢查，低位反轉倒鏡時觀察賁門取圖，以鏡身直徑為參考標準，賁門口緊繞鏡身為賁門無松弛，賁門口徑<2個鏡身定為輕度松弛，2～3個鏡身為中度松弛，>3個鏡身為重度松弛。

GERD診斷標準[4]及分組：內鏡檢查、RDQ≥12分及PPI實驗陽性者診斷為GERD。448名賁門正常人群中，46例為GERD患者，402名為食管正常人群。455例賁門松弛患者中，90例為GERD患者，365例為食管正常人群。

HE染色標本制作及光鏡下細胞間隙測量：在納入研究的患者中分為三組，正常對照組：賁門口緊繞鏡身，且無GERD表現者；無癥狀賁門松弛組：賁門口直徑>1個鏡身，且無GERD癥狀者；GERD組。各組隨機選擇10例患者，在距離食管下端距齒狀線3～5 cm處取活檢，組織用10%甲醛固定24 h后，經脫水透明浸蠟包埋制成蠟塊，蠟塊切片后進行脫蠟，梯度酒精至水。

取切片后行HE染色。光鏡(400×)觀察并采集圖像，采用IPP病理圖像分析系統測量細胞間隙寬度。光鏡測量時，選取基底上層或棘層的細胞核居中、核仁明顯的細胞，采用盲法對每例切片隨機選擇10個不同視野取10張照片，每張測量10個細胞間隙，計算測量得到的100個細胞間隙平均值，然后計算平均值。

1.3 統計學處理采用EXCEL 2010進行數據輸入及整理，SPSS 19.0統計軟件進行分析；計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 賁門松弛人群與正常人群GERD患病率比較賁門松弛人群GERD患病率明顯高于賁門正常人群，差異有統計學意義(χ2=15.97，P<0.05)。但不同程度賁門松弛人群間的GERD患病率差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 賁門正常及不同程度賁門松弛人群GERD的陽性率

Tab 1 The positive rate of GERD in the gastric cardia and the different degrees of cardiac relaxation

分組例數GERD(+)GERD(-)患病率(%)賁門正常4484640210．27賁門松弛4559036519．78 輕度松弛1623113119．14 中度松弛1673213519．16 重度松弛126279921．43

2.2 無癥狀賁門松弛、GERD組及正常對照組DIS比較正常對照組、賁門松弛組、GERD組食管下段鱗狀上皮平均細胞間隙平均值分別為(0.47±0.044)μm、(0.99±0.094)μm及(1.30±0.097)μm，兩兩比較，差異有統計學意義(P<0.05，見圖1)。

圖1 光鏡下各組細胞間隙(HE 400×) A：正常對照組；B：無癥狀賁門松弛組；C：GERD組

3 討論

本研究發現，與賁門正常者相比，賁門松弛者GERD患病率較高，隨著賁門松弛的程度增加，GERD患病率也增加，但差異無統計學意義。與正常對照組相比，無癥狀賁門松弛組及GERD組食管下段鱗狀細胞間隙皆增寬，且分別為正常對照組的2倍、3倍左右，說明賁門松弛可能是GERD發病的重要環節。

近年來，各地流行病學研究發現，GERD的患病率呈上升趨勢，日漸成為消化道系統主要疾病之一，嚴重影響人們生活質量，目前成為各國學者研究熱點。有學者研究發現，GERD患者食管下段上皮細胞存在DIS，認為是食管上皮細胞損傷的一個早期、敏感的形態學指標[7]，可能是燒心和胸痛癥狀發生的形態學基礎[8]。酸反流使食管上皮細胞間隙增寬，通透性增加，H+及反流液中其他化學成分經增寬的細胞間隙滲透至黏膜下，并作用于黏膜感覺神經末梢，從而產生燒心、反酸、反食、胸痛等臨床癥狀，而與食管黏膜是否存在糜爛無關。Xue等[9]研究顯示，GERD患者經PPI治療后，其上皮細胞間隙可恢復正常。

賁門是食管與胃的連接部分，功能上起到抗反流作用[10]，正常人于胃鏡檢查時內鏡倒轉觀察可見賁門緊緊包繞鏡身。賁門松弛在日常檢查胃鏡患者中經常發現，鏡下主要表現為正視賁門口張開，閉合不嚴，倒鏡視賁門與鏡身包裹不嚴，但未引起重視，目前國內外仍沒有具體的評估標準及定義。有研究發現，高年、飽食、飲酒為賁門松弛的高危因素[11]，這些也是GERD的高危因素[12]，且GERD患者的賁門較正常人傾向于松弛，賁門松弛患者更易發生酸反流[13]。甚至認為，食管下段擴張即賁門松弛為GERD的早期病理學改變的基礎[14]，通過行胃底折疊術，使得賁門松弛消失，增加抗反流能力，達到治療GERD的目的[15]。

綜上，賁門松弛可能是GERD發病的重要環節，改善賁門松弛，從而降低GERD的發病率，可能成為診治GERD的新方向。

GERD在我國是消化系統常見病、多發病，嚴重影響患者的生活質量，而其發病機制復雜，臨床治療上僅以改善患者的臨床癥狀、減輕并發癥為主要目的。臨床上可改善患者的賁門松弛狀態，進而降低GERD發生風險。

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(責任編輯：陳香宇)

The changes of dilated intercellular space in the esophageal epithelium in patients with patulous cardia and gastroesophageal reflux disease

LIU Rongquan, NA Ji, TAO Jiali, LI Fengxia, QIAO Min, ZHANG Zhiyang, ZHU Haihang

Department of Gastroenterology, Northern Jiangsu People’s Hospital, Clinical Medical College of Yangzhou University, Yangzhou 225001, China

Objective To investigate the relationship between patulous cardia and gastroesophageal reflux disease (GERD), and observe changes of dilated intercellular space in the esophageal epithelium in patients with patulous cardia and GERD. Methods GERD were diagnosed by both endoscopy and RDQ questionnaire, 455 patients with patulous cardia and 448 normal subjects were collected. All of the patulous cardia cases were graded by endoscopy. The data were analyzed to assess the correlation between GERD and patulous cardia degree. The stained sections were observed and photographed under light microscopy. The intercellular space in the esophageal epithelium was measured by computer-assisted morphometry. One hundred measurements were performed in each case to calculate the mean intercellular space diameter.Results With the cardiac relaxation, the prevalence of GERD was increased (P<0.05). With the patulous cardia degree increasing, the incidence of GERD was increased too, but there was no difference (P>0.05). The mean intercellular space diameters in GERD and patulous cardia was significantly higher than that in normal group [(1.30±0.097) μm ,(0.99±0.094) μm and (0.47±0.044) μm], there were significantly differences among three groups (P<0.01). Conclusion Patulous cardia may play an important role in the pathogenesis of GERD.

Patulous cardia; Gastroesophageal reflux disease; RDQ; Dilated intercellular spaces

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.016

劉榮泉，碩士，研究方向：胃腸疾病。E-mail：rqliu1987@126.com

朱海杭，碩士生導師，主任，研究方向：胃腸疾病。E-mail：zhuhaihang@medmail.com

R571

A

1006-5709(2016)01-0062-04

2015-01-22